Leikkaus mahasyövän potilaalla ei-kirroottiset hyperammonemiaa: tapausselostus

Leikkaus mahasyövän potilaalla ei-kirroottiset hyperammonemiaa: tapausselostus
Abstract
Raportoimme tapaus mahasyövän potilaalla ei-kirroottiset hyperammonemiaa toissijainen spontaani portacaval shuntin. Potilas, joka on 69-vuotias mies, oli yli 40 vuotta vatsavaivoja. On gastroskopia, 2,0 x 1,5 cm: epäsäännöllinen kohottaa haavaumat nähtiin vähemmän kaarevuutta vatsassa, ja kudosbiopsia- paljasti heikosti eriytetty adenokarsinooma. Hänen hyperammonemiaa löytyi keliakian angiografia johtuvan muodostumista spontaani portacaval shuntin. Imaging ei todettu maksakirroosi tai portaalin hypertensio. Potilas lopulta tehtiin distaalinen gastrectomy ja maha- anastomosis; spontaani portacaval shuntti jätettiin käsittelemättä. Postoperatively ei ollut lyhytaikaisia ​​komplikaatioita, kuten anastomoottisia vuoto ahtaumien tai verenvuotoa, ja potilaan veren ammoniakki taso laski normaalin rajoissa. Radical gastrectomy ilman pernanpoistoa tai sulkeminen epänormaali shuntin oli toteutettavissa hoitoon mahasyövän potilaalla ei-kirroottiset hyperammonemiaa.
Avainsanat
Spontaani portacaval shunt Mahasyöpää hyperammonemiaa gastrectomy Background
hyperammonemiaa liittyy korkea perioperatiivisen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen potilailla, joille tehdään mahalaukun leikkaus. Operatiivinen merkkejä ovat vaikea määrittää mahasyövän potilaille hyperammonemiaa. Raportoimme tapauksessa kirurginen hoito mahasyövän potilaassa hyperammonemiaa.
Tapaus esitys
69-vuotias mies, jolla on ollut hyperammonemiaa esiteltiin ensimmäinen sairaala Kiinan Medical University yli 40 vuotta vatsan epämukavuutta. Tämä vaiva oli kuvattu, joilla ei ole säännöllistä kaavaa tai suhde ruokavalion ja sen hieman lievittää suun kautta omepratsolia. Hän gastroskopoidun paikallisessa sairaalassa, joka paljastui 2,0 x 1,5 cm: epäsäännöllinen kohottaa haavaumia vähemmän kaarevuus vatsaan. Kudos oli kuohkeaa, pistetty helposti, ja oli likainen sammal ulkonäkö ja ympäröivän limakalvon turvotusta. Ja peristaltiikka ei ollut läsnä. Kudosbiopsia- paljasti heikosti eriytetty adenokarsinooman.
Hänen sairaushistoria mukana verenpainetauti 20 vuotta ja sepelvaltimotaudin yli 10 vuotta. Kaksi vuotta aikaisemmin, potilas on diagnosoitu spontaani portacaval shunt kanssa toistuvaa päänsärkyä ja äärimmäisen kohonnut veren ammoniakkipitoisuus. Hänellä ei ollut diabetes, krooninen hepatiitti tai tuberkuloosi eikä kirurgiseen tai trauman historiaa.
Potilas oli hyvässä yleiskuntoa. Hänen elintoiminnot olivat vakaat ja hänen paino oli vakaa. Hänen ihoa ja limakalvoja olleet kovakalvon keltaisuus. Hänellä ei ollut maksan kämmenten tai hämähäkin angiomata. Hänen vatsa oli tasainen ja symmetrinen, ilman peristalttinen aalto, tai Caput medusae. Hänellä oli normaali suoliston äänet ilman succussion tilkka tai verisuonten sivuääni eikä vatsan arkuutta tai rebound arkuus. Ei massa tunnustellaan maksan tai pernan. Ei ollut siirtymässä dullness.
Laboratorio tutkimus ei osoittanut anemia ja hiilihydraattiantigeeniä 19-9 (CA 19-9) on 55.73 U /ml (viittaus alue 0-27 U /ml). Potilaan veren ammoniakkipitoisuus oli 123 umol /l, mikä oli huomattavasti korkeampi kuin normaalin yläraja (vaihteluvälin 9-33 umol /l). Muut laboratorioarvot olivat normaalin rajoissa.
Parannettu kolmiulotteinen tietokonetomografia (3D-TT) osoitti mahalaukun seinämän paksuuntumista, epätasainen limakalvon pinnalla, ja haavauma muodostumisen mahalaukun kulmassa. Oli selvästi erottaa paksuuntunut ja normaalin alueilla mahalaukun seinämän. Mahalaukun seröösisiä pinta oli tasainen. Tehostamattomiin CT osoittivat paksuuntunut päälaen kerros, jonka arvo on noin 36 Hounsfield yksikköä, mikä lisäsi jälkeen lisälaite. Ei ollut imusolmuke laajentuminen ympäröivä mahalaukun tai peri-aortan alueilla, kuten posterior vatsan ja alaonttolaskimoon, eikä epänormaalia pehmytkudoksen tiheys vatsakalvon, omentum tai suoliliepeen. On tehostamattomiin CT, monikierrosäänestystä hypodensities nähtiin maksassa. Color Doppler ultraääni ei osoittanut mitään poikkeavuuksia sappirakon, perna, tai haima. Aortan CT osoittivat, että seinät vatsa-aortan, kahdenvälinen yhteinen lonkkavaltimoiden, ja kahdenvälistä sisäinen lonkkavaltimoihin ei tasainen, ja useita pistemäinen kalkkiutuminen nähtiin paikalliseen verisuonten seinämiin. Ei ollut merkittävää luminaaliselle kaventuminen. Keliakia runko ja oksat ylempi suolilievevaltimo, kahdenvälistä munuaisvaltimoiden, ja superior suoliliepeen valtimoissa olivat normaalit (kuva 1). Kuva 1 vatsa-aortan CT. (A) vatsa-aortan. (B) Oikea yhteinen lonkkavaltimon. (C) Vasen yhteinen lonkkavaltimon. (D) Right sisäisen lonkkavaltimon. (E) Vasen sisäisen lonkkavaltimon. (F) Oikea ulkoinen lonkkavaltimon. (G) Vasen ulkoinen lonkkavaltimon. (H) Oikea munuaisvaltimon. (I) Vasen Munuaisvaltimo.
Jälkeen keskustellaan kirurgisen onkologian osastolla, potilas koki keliakia angiografia. Menettelyn aikana havaitsimme epänormaali viestinnän esimies suolilievelaskimon kanssa spermatic suoneen, joka osoitti korvaava laajentuminen ja epänormaalia shuntti suuntaan porttilaskimo paremmista suolilievelaskimon, spermatic suoneen, vasemmalle munuaisten suoneen, ja alaonttolaskimo. Onnistunutta punktio oikean reisilaskimon käyttäen Seldinger tekniikkaa, super-sileä ohjainlanka kanssa Cobra kärki (Terumo Interventionaalisen Systems, Somerset, NJ, USA) eteni vasemmalle munuaisten suoneen, sitten porttilaskimoon kautta epänormaali shuntti. Porttilaskimon ja ylivoimainen suolilievelaskimon varjoainekuvaus suoritettiin käyttäen korkean paineen ruisku, jossa on sileä toimituksen varjoainetta. Mitään selvää ahtauma nähtiin (kuva 2). Siksi tämä epänormaali shunt pidettiin synnynnäinen kunnossa ja mitään hoitoa. Potilaalle annettiin laktuloosi 10 g suun kautta kahdesti päivässä ja ornitiini aspartaatti 15 g infuusiona kerran päivässä, 7 päivää ennen leikkausta veren ammoniakkia. Hän sai myös kaksi veden peräruiskeet iltana operaation. Kuva 2 Keliakia angiografia. (A) alaonttolaskimo. (B) Vasen munuaisten suoneen. (C) spermatic laskimoon. (D) Superior suolilievelaskimon. (E) Porttilaskimon.
Pidetyssä monitieteinen kokouksessa, keskustelimme suorittamista interventionaalisen embolisaatiota shuntin jos ammoniakkia edelleen koholla jälkeen gastrektomia tässä iäkkään potilaan normaali maksan toiminta eikä kirroosi. Potilas koki radikaali kokoresektioksi distaalisen vatsaan nukutuksessa ilman pernanpoistoa tai sulkeminen epänormaalin shuntin. Intraoperative etsintä paljasti vaurio pienempi kaarevuus mahalaukun runko. Leikkauksen jälkeinen patologia paljasti 3,5 × 3 × 1,5 cm pääpaino sijaitsevat pääasiassa vähemmän kaarevuutta mahalaukun runko. Yleinen luokitus: Borrmann III; histologinen tyyppi: huonosti eriytetty adenokarsinooma ja sinettisormus-cell carcinoma; tunkeutuminen syvyys: epiteelinalaisella; kasvumalli: hajanainen kasvua; laskimotukos: none; lymfaattinen invaasio: none; jäljellä kanto: none; imusolmukemetastaaseja: none (0/18). Potilas toipui hyvin leikkauksesta. Veri ammoniakkia hyvin hallinnassa ja normaalin rajoissa (kuva 3). Potilas kotiutettiin postopratiivisena päivänä 12. 3 kuukauden seurannassa, ei poikkeavuuksia nähtiin fyysinen tai laboratoriotutkimuksen. Erityisesti veren ammoniakkipitoisuus pysyi normaalin rajoissa. Kuvio 3 Veri ammoniakki arvo muuttui sairaalahoidon aikana. Veri ammoniakki arvo oli 123 mikromol /l, kun potilas sairaalaan. Ja se oli delined 100-27 umol /l toiminnan aikana. Ja se oli kertaluonteinen lisäys postoperatiivinen, ja sitten se oli normaali.
Keskustelu
Mahalaukun syöpä on yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan syöpiä maailmanlaajuisesti ilmaantuvuus on suuri ja syöpään liittyvää kuolleisuutta [1]; radikaali gastrectomy edelleen ensisijainen parannuskeinoa [2]. Paitsi hyperammonemiaa on yleisesti todettu maksan vajaatoiminta, koska alentunut kyky maksan syntetisoida urea, mutta se on myös potilailla esiintyi portosystemic haara liikkeessä, jossa kasvaa suolen ammoniakki on suora pääsy verenkiertoon, mikä ylentävä veren ammoniakkia. Enkefalopatia, kuten toistuvaa päänsärkyä, akuutti mielialamuutokset, asterixis, vapina, ja tietoisuus, on tärkein komplikaatio hyperammonemiaa potilailla ja ilman maksakirroosin [3]. Olemme raportoitu kyseessä on 69-vuotias mies, jolla mahasyöpä ja ei-kirroottiset hyperammonemiaa.
Estämiseksi tautiin ja vähentää leikkaussalin riskejä aikana radikaali gastrectomy, on tärkeää määritellä etiologia hyperammonemiaa ennen leikkausta. Ultraäänitutkimus osoitettiin olevan luotettava ja noninvasive diagnostinen menetelmä 90 koirilla hyperammonemiaa [4]. Ubara ym
. raportoitu käytön väri Doppler ultraäänitutkimus, joka hyperammonemic potilaaseen maksan toiminnan poikkeavuudet, tunnistaa suuren shunt välillä vasemman puoleista suoneen ja vasemmalle munuaisten suoneen johtaa portaalin virtaus syöttämällä verenkierrosta kautta munuaisten suoneen [5]. Kuitenkin väri Doppler ultraäänitutkimus meidän potilas osoitti portaalin järjestelmä ilman laajenemista ja havaittu mitään epänormaalia shuntin. Lopulta perkutaaninen angiografia paljasti epätavallinen ohjautuminen oli todennäköisin syy kohonnut veren ammoniakkia.
Jälkeen radikaali gastrectomy, potilaan veren ammoniakki laski merkittävästi normaalin rajoissa, jossa se pysyi 3 kuukauden seurannassa. Uskomme, että tämä tukee vaikutusta mahalaukun syöpä veren ammoniakkia meidän potilaaseen maksakirroosi; tämä menetelmä kuitenkin vaativat lisätutkimuksia.
jälkeen selkeytetään lähde hyperammonemiaa, asianmukainen hoito voi paitsi auttaa ohjaus veren ammoniakkia estää maksaenkefalopatia mutta myös voisi vähentää leikkaussalin riskiä ja laajentaa potilaiden elämää mahasyöpä. Takeda et al
. raportoitu spontaanisti portacaval shunts kahdella potilaalla mahalaukun syövän ja maksakirroosi; yksi tehtiin proksimaalinen gastrectomy ja end-to-side esophagogastrostomy kanssa pernanpoistoa, kuten sulkeminen shuntti, ja toinen tehtiin distaalinen gastrectomy kanssa devascularization ympärille mahalaukun cardia, kuten pernanpoistoa, jossa säilyttäminen lyhyellä mahalaukun alukset [6]. Toisessa raportissa, joka on 61-vuotias nainen mahasyövän ja suuri kaliiperin portohepatic laskimon shunt koki vasemmalle sivusuunnassa maksan segmentectomy ja välisumman gastrectomy kanssa pernanpoistoa [7]. Fenves ym
. raportoi viisi naista, joilla ei ole ollut maksasairaus, joka on kehittänyt kohtalokas hyperammonemic enkefalopatia jälkeen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus [8]. Meidän potilas myös tehtiin distaalinen gastrectomy ja maha- anastomosis (Billroth I menettely); kuitenkaan emme tee pernanpoistoa tai erityistä hoitoa spontaanin portacaval shuntti. Kun potilas ei ollut aiemmin kirroosin tai portaalin verenpainetauti, tämä epänormaali shunt olisi voitu kanssa interventionaalisen embolisaatiota jos hyperammonemiaa jatkuneen jälkeen mahalaukun resektio. Vaikka potilas oli epänormaali shuntti, mahalaukun rakenne oli normaali. Kun gastrectomy ei ollut lyhytaikaisia ​​komplikaatioita anastomoottisia vuodon ahtaumien tai verenvuotoa, ja veri ammoniakki pysyivät normaalin rajoissa, lukuun ottamatta ohimenevää nousua ennen ulostamista. Uskomme, että tämä voi olla toteuttamiskelpoinen kirurginen lähestymistapa näillä potilailla.
Leikkauksen jälkeinen hoito on edelleen tärkeä mahasyöpäpotilaista hyperammonemiaa. Potilas voi kehittyä etäispesäkkeitä leikkauksen jos potilaalla on porttilaskimon etäpesäke ja tukos, joka voi pahentaa hyperammonemiaa ja aiheuttaa enkefalopatian [9]; kuitenkin, leikkauksen jälkeinen kemoterapia ei pitäisi sisältää 5-fluorourasiilia näille potilaille. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on edennyt mahasyöpä, jotka saivat 5-fluorourasiilin kemoterapian voi kehittyä lievä myrkyllisyys, mukaan lukien hyperammonemiaa, mikä voi johtaa hyperammonemiaa liittyvä kuolema [10-13]. Jatkokäsittely on siis noudatettava varovaisuutta.
Johtopäätökset
Tärkein vaikuttava tekijä ennustetta varten hyperammonemiaa potilailla, joilla on mahalaukun syövän ilman maksakirroosi on lopullinen ennen leikkausta diagnoosi. On myös tärkeää määrittää, minkä tyyppinen toiminto tulisi suorittaa ja käyttää lääkkeitä, kuten suun laktuloosi ja ornitiini aspartaattiin alentavan veren ammoniakkia korkean riskin potilailla. Lopuksi gastrectomy ilman pernanpoistoa tai sulkeminen shuntin on toteutettavissa.
Suostumus
Potilas allekirjoitti tietoisen suostumuksen varten raportin julkaisemiseen ja muu samanaikainen kuvia.
Huomautuksia
Bo Liu ja Miao Yu edistänyt yhtä tähän työhön.
lyhenteet
CA19-9:
hiilihydraattiantigeeniä 19-9
3D-CT:
Kolmiulotteinen tietokonetomografia tomografia
CT:
Tietokonetomografia
julistukset
Kiitokset
Kiitämme Hui-mian Xu ja Zhen-ning Wang varten ja -suunnittelu ja laadinnassa käsikirjoituksen.
kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
Z-nW suunniteltu idea käsikirjoituksen. BL ja MY suoritettiin kirjallisuudesta ja laati käsikirjoituksen. Y-xs ja PG osallistuivat tutkimuksen suunnittelu. H-MX ja Z-nW kriittisesti tarkistettu käsikirjoitus. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Merkitys ennalta ehkäisevää vatsaontelonsisäisestä valua sijoitus jälkeen laparoskooppisten distaalisen gastrectomy mahalaukun cancer
• Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi täysin laparoskooppisten versus laparoskooppisten avustettu distaalisen gastrectomy mahalaukun cancer