Kirurgi for magekreft hos en pasient med ikke-cirrhose hyperammonemi: en kasuistikk

Kirurgi for magekreft hos en pasient med ikke-cirrhose hyperammonemi: en kasuistikk
Abstract
Vi rapporterer et tilfelle av magekreft hos en pasient med ikke-cirrhose hyperammonemi sekundært til en spontan portacaval shunt. Pasienten, en 69-år gammel mann, hadde mer enn 40 års ubehag i magen. På gastroskopi, ble 2,0 × 1,5 cm uregelmessige Oppløft sår sett på mindre krumning av magen, og vev biopsi viste dårlig differensiert adenokarsinom. Hans hyperammonemi ble funnet på celiac angiografi for å være på grunn av dannelsen av en spontan portacaval shunt. Imaging viste ingen tegn på skrumplever eller portal hypertensjon. Pasienten slutt gjennomgikk en distal gastrektomi og gastroduodenale anastomose; den spontane portacaval shunt var ubehandlet. Postoperativt, var det ingen kortsiktige komplikasjoner som anastomotic lekkasje, striktur eller blødning, og pasientens blod ammoniakk nivå redusert til innenfor normalområdet. Radical gastrektomi uten splenektomi eller nedleggelse av unormal shunt var gjennomførbart for behandling av magekreft hos en pasient med ikke-cirrhose hyperammonemi.
Nøkkelord
Spontan portacaval shunt Magekreft hyperammonemi Gastrectomy Bakgrunn
hyperammonemi er forbundet med høy perioperativ morbiditet og mortalitet hos pasienter som gjennomgår gastrisk kirurgi. De operative indikasjonene er vanskelig å bestemme for magekreftpasienter med hyperammonemi. Vi rapporterer et tilfelle av kirurgisk behandling for magekreft hos en pasient med hyperammonemi.
Saksframlegget, En 69 år gammel mann med en historie med hyperammonemi presentert for første sykehuset i Kina Medical University med mer enn 40 år av ubehag i magen. Dette ubehaget ble beskrevet som å ha noe fast mønster eller forhold til kosthold og ble litt lettet av oral omeprazol. Han gjennomgikk gastroskopi på et lokalt sykehus som avslørte 2,0 × 1,5 cm uregelmessige Oppløft sår i mindre krumning av magen. Vevet var sprøtt, blødde lett, og hadde en skitten-mose utseende og omkringliggende slimhinneødem. Og peristaltikk ikke hadde vært til stede. Tissue biopsi viste dårlig differensiert adenokarsinom.
Hans medisinske historie inkludert hypertensjon i 20 år og koronar hjertesykdom i mer enn 10 år. To år tidligere hadde pasienten blitt diagnostisert med en spontan portacaval shunt med tilbakevendende hodepine og en ekstremt forhøyet blod ammoniakk konsentrasjon. Han hadde ingen historie med diabetes, kronisk hepatitt, eller tuberkulose og ingen kirurgisk eller traumatisk historie.
Pasienten var i god allmenntilstand. Livstegn var stabile og hans vekt var stabil. Hans hud og slimhinner var ikke scleral ikterus. Han hadde ingen leverhåndflatene eller edderkopp angiomata. Hans magen var flat og symmetrisk, uten peristaltisk bølge, eller caput medusae. Han hadde normal tarmlyder uten succussion splash eller vaskulær murring og ingen abdominal ømhet eller rebound ømhet. Ingen masse ble palperes i lever eller milt. Det var ingen forskyvning sløvhet.
Laboratorieundersøkelser viste ingen anemi og et karbohydrat antigen 19-9 (CA 19-9) av 55,73 U /ml (referanseområde 0-27 U /ml). Pasientens blod ammoniakk-konsentrasjonen var 123 umol /l, som var signifikant høyere enn den øvre grense for det normale (referanseområdet 9-33 umol /L). Andre laboratorieverdier var innenfor normalområdet.
Forbedret tredimensjonal computertomografi (3D-CT) viste gastrisk fortykkede, en ujevn mukosal overflate, og sårdannelse i mage vinkel. Det var klare grenser mellom fortykket og normale områder av mageveggen. Den gastriske serosale overflate var glatt. Unenhanced CT scan viste en fortykket isse lag med en verdi på ca 36 Hounsfield-enheter, som økte etter ekstrautstyr. Det var ingen lymfeknuteforstørrelse i peri-mage eller peri-aorta områder, inkludert bakre bukvegg og vena cava inferior, og ingen unormal myk tetthet vev i bukhinnen, omentum, eller mesentery. På unenhanced CT, ble flere runde hypodensities sett i leveren. Color Doppler ultralyd viste ikke noe unormalt i galleblæren, milt, eller bukspyttkjertel. Abdominal aortic CT viste at veggene i hovedpulsåren, bilaterale felles bekkenarterier, og bilaterale interne bekkenarterier var ikke glatt, og flere punctate forkalkninger ble sett i de lokale vaskulære vegger. Det var ingen signifikant luminal innsnevring. Den cøliaki stammen og grener av den overlegne mesenteric arterien, bilaterale nyrearteriene, og overlegen tarmens arterier var normale (figur 1). Figur 1 Abdominal aortic CT. (A) Abdominal aorta. (B) Høyre vanlig iliacusarterie. (C) Venstre felles bekkenarterie. (D) høyre arteria iliacea interna. (E) venstre arteria iliacea interna. (F) Høyre ekstern iliaca. (G) Venstre ekstern iliaca. (H) Høyre nyrearterien. (I) Venstre nyrearterien.
Etter diskusjon i kirurgisk onkologi avdeling, pasienten gjennomgikk cøliaki angiografi. Under prosedyren, observerte vi en unormal kommunikasjon av den overlegne mesenteric vene med spermatic blodåre, som viste kompenserende utvidelse og en unormal shunt retning fra portvenen til den overlegne mesenteric vene, spermatic vene, venstre nyre venen, og vena cava inferior. Etter vellykket punktering på høyre femoralvenepunksjon hjelp Seldinger teknikk, en super-glatt tråden med en Cobra tips (Terumo Intervensjons Systems, Somerset, NJ, USA) ble ført til venstre nyrevene, deretter inn i portvenen via unormal shunt. Portvenen og mesenteriske vene angiografi ble utført ved anvendelse av en høytrykkssprøyte, med jevn levering av kontrastmiddel. Ingen klar stenose ble sett (figur 2). Derfor ble denne unormale shunt anses medfødt tilstand og ingen behandling. Pasienten ble gitt laktulose 10 g oralt to ganger om dagen og ornitin aspartat 15 g intravenøs infusjon en gang om dagen, i 7 dager før kirurgi for å redusere blod ammoniakk. Han fikk også to vann klyster kvelden før operasjonen. Figur 2 Celiac angiografi. (A) Inferior vena cava. (B) Venstre nyre blodåre. (C) spermatic vene. (D) Superior mesenteric vene. (E) Portal blodåre.
På et tverrfaglig møte, vi diskuterte utfører intervensjons embolisering av shunt hvis ammoniakk fortsatte å være forhøyet etter gastrektomi i denne eldre pasient med normal leverfunksjon og ingen skrumplever. Pasienten gjennomgikk radikal subtotal reseksjon av distale magen i narkose uten splenektomi eller nedleggelse av den unormale shunt. Intraoperativ utforskning avdekket en lesjon i mindre krumning av mage kroppen. Postoperativ patologi viste en 3,5 x 3 x 1,5 cm hovedvekt ligger først og fremst i den mindre krumning av gastrisk kroppen. Generell klassifisering Borrmann III; histologisk Type: dårlig differensiert adenokarsinom og signetring-cell carcinoma; infiltrasjon dybde: subepiteliale; vekstmønster: diffuse vekst; venetrombose: none; lymfatisk invasjon: none; rest stump: none; lymfeknutemetastaser: ingen (0/18). Pasienten kom seg godt postoperativt. Blood ammoniakk ble godt kontrollert og innenfor normalområdet (figur 3). Pasienten ble utskrevet på postoperativ dag 12. Ved 3-måneders oppfølging, ble det ikke unormalt sett på fysisk eller laboratorieundersøkelser. Spesielt fort blod ammoniakk-konsentrasjonen å være innenfor det normale området. Figur 3 Blood ammoniakk verdi endres under sykehusoppholdet. Blodet ammoniakk verdien var 123 mikromol /L når pasienten innlagt på sykehuset. Og, det ble delined 100-27 umol /L i løpet av operasjonen. Og det hadde en engangsøkning postoperativ, og da var det normal
Diskusjon
Magekreft er en av de vanligste gastrointestinale kreftformer over hele verden, med en høy forekomst og kreftrelatert dødelighet [1].; radikal gastrektomi forblir den primære kur [2]. Ikke bare hyperammonemi er ofte funnet i pasienter med leversvikt på grunn av redusert evne til leveren for å syntetisere urea, men det er også sett hos pasienter med Porto gren omløp, i hvilket øker i intestinal ammoniakk ha direkte adgang til den systemiske sirkulasjon, og dermed heve blod ammoniakk. Encefalopati, inkludert tilbakevendende hodepine, akutte mentale forandringer status, asterixis, tremor, og bevissthet, er den viktigste komplikasjon av hyperammonemi hos pasienter med og uten levercirrhose [3]. Vi har rapportert tilfellet av en 69 år gammel mann med magekreft og ikke-cirrhose hyperammonemi.
For å hindre encefalopati og redusere risikoen perioperative under radikal gastrektomi, er det viktig å bestemme etiologien til hyperammonemi preoperativt. Ultralyd ble vist å være en pålitelig og ikke-invasiv diagnostisk metode i 90 hunder med hyperammonemi [4]. Ubara et al
. rapportert ved bruk av fargedoppler ultralyd, i en hyperammonemic pasienten uten leverfunksjonsforstyrrelser, for å identifisere en stor shunt mellom venstre mage venen og venstre nyre venen som fører til portalen flyt inn i systemisk sirkulasjon via nyrevenen [5]. Men farge Doppler ultralyd av vår pasient viste en portal system uten ekspansjon og viste ingen unormale shunt. Til syvende og sist, perkutan angiografi viste en uvanlig avledning som var den mest sannsynlige årsaken til forhøyet blod ammoniakk.
Etter radikal gastrektomi, redusert pasientens blod ammoniakk betydelig til innenfor normalområdet, hvor det holdt seg på 3-måneders oppfølging. Vi mener dette støtter effekten av magekreft på blod ammoniakk nivåer i vår pasient uten cirrhose; Men dette vil kreve videre studier.
Etter å avklare kilden til hyperammonemi, kan riktig behandling ikke bare hjelpe kontroll blod ammoniakk for å hindre hepatisk encefalopati men også kunne redusere perioperativ risiko og forlenge livet til pasienter med magekreft. Takeda et al
. rapportert spontane portacaval shunter i to pasienter med magekreft og levercirrhose; en gjennomgikk en proksimal gastrektomi og ende-til-side esophagogastrostomy med splenektomi, herunder stengning av shunt, mens den andre gjennomgikk en distal gastrektomi med devascularization rundt den gastriske cardia, inkludert splenektomi, med bevaring av den korte gastriske fartøyene [6]. I en annen rapport, gjennomgikk en 61 år gammel kvinne med magekreft og et stort kaliber portohepatic venøs shunt venstre lateral lever segmentectomy og delsum gastrektomi med splenektomi [7]. Fenves et al
. rapportert om fem kvinner med ingen historie med leversykdom som utviklet fatal hyperammonemic encefalopati etter Roux-en-Y gastrisk bypass operasjon [8]. Vår pasient gjennomgikk også en distal gastrektomi og gastroduodenale anastomose (Billroth I prosedyre); men vi gjorde ikke utføre en splenektomi eller spesifikk behandling for den spontane portacaval shunt. Mens pasienten hadde ingen historie av skrumplever eller portal hypertensjon, kan denne unormale shunt er adressert med intervensjons embolisering dersom hyperammonemi hadde vedvart etter gastrisk reseksjon. Selv om pasienten hadde en unormal shunt, gastrisk struktur var normal. Etter gastrektomi, var det ingen kortsiktige komplikasjoner av anastomotic lekkasje, striktur eller blødning, og blod ammoniakk forble innenfor normalområdet, med unntak av forbigående økning før avføring. Vi tror dette kan være en mulig kirurgisk tilnærming til disse pasientene.
Postoperativ behandling fortsetter å være viktig for mage kreftpasienter med hyperammonemi. Pasienten kan utvikle fjernmetastaser postoperativt hvis pasienten har portvenen metastaser og trombose, noe som kan forverre hyperammonemi og indusere encefalopati [9]; men bør postoperativ kjemoterapi ikke inkluderer 5-fluorouracil for disse pasientene. En rekke studier har vist at pasienter med avansert magekreft som fikk 5-fluorouracil basert kjemoterapi kan utvikles med mild toksisitet, inkludert hyperammonemi, noe som kan resultere i hyperammonemi relaterte dødsfall [10-13]. Etterfølgende behandling må derfor gjøres med forsiktighet.
Konklusjoner
viktigste faktoren som påvirker prognosen for en hyperammonemi hos pasienter med magekreft uten levercirrhose er en definitiv preoperativ diagnose. Det er også viktig å finne ut hvilken type operasjon skal utføres og å bruke medikamenter som oral laktulose og ornithine aspartat til å senke blod ammoniakk i høyrisikopasienter. Endelig er mulig gastrektomi uten splenektomi eller nedleggelse av shunt
. Samtykke
Pasienten tegnet et informert samtykke til publiseringen av denne rapporten og eventuelle ledsagende bilder.
Merknader
Bo Liu og Miao Yu bidratt likt til dette arbeidet
Forkortelser
CA19-9.
karbohydrat antigen 19-9
3D-CT:
Tredimensjonal beregnede tomografi
CT:
Computertomografi
Erklæringer
Takk
Vi takker Hui-mian Xu og Zhen-ning Wang for unnfangelse og design og tegning manuskriptet.
konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser. bidrag
forfatternes Z-nW unnfanget ideen til manuskriptet. BL og MY gjennomført et litteratursøk og utarbeidet manuskriptet. Y-xS og PG deltatt i utformingen av studien. H-MX og Z-nW kritisk revidert manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Betydningen av forebyggende intra-abdominal avløp plassering etter laparoskopisk distal gastrektomi for mage cancer
• Systematisk gjennomgang og meta-analyse av totalt laparoskopisk versus laparoskopisk assistert distal gastrektomi for mage cancer