Operácia rakoviny žalúdka u pacienta s non-cirhotickým hyperamonémie: prípad report

chirurgia pre rakovinu žalúdka u pacientov s non-cirhotickým hyperamonémie: Správa o prípad
abstraktné
Opisujeme prípad rakoviny žalúdka u pacienta s non-cirhózou hyperamonémie sekundárne k spontánnej portacaval dopraví. Pacient, je 69-ročný muž, mal viac ako 40 rokov bolesti brucha. Na gastroskopia, 2,0 x 1,5 cm s nepravidelnými pozdvihnutie vredy boli vidieť na menšie zakrivenie žalúdka a tkanivová biopsia odhalili zle diferencovaný adenokarcinóm. Jeho hyperamonémie bol nájdený na brušné angiografia, aby sa kvôli tvorbe spontánnej portacaval dopraví. Imaging nepreukázali cirhózou alebo portálnej hypertenzie. Pacient podstúpil nakoniec distálnej gastrektómii a gastroduodenálnej anastomózy; spontánny portacaval dopraví sa nelieči. Po operácii neboli žiadne krátkodobé komplikácie, ako je anastomózy úniku, striktúry alebo krvácanie, a hladina amoniaku v krvi pacienta znížila na v normálnom rozmedzí. Radikál gastrektómia bez splenektómie alebo uzavretie abnormálneho bočníka bolo možné pre liečbu rakoviny žalúdka u pacientov s non-cirhotickým hyperamonémie.
Kľúčové
Spontánna portacaval dopraví Karcinóm žalúdka Hyperamonémia gastrektómii pozadie
hyperamonémie je spojená s vysokou perioperačnej chorobnosťou a úmrtnosťou u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok žalúdočné. Operatívne indikáciami sú ťažké určiť, u pacientov s karcinómom žalúdka s hyperamonémie. Popisujeme prípad chirurgickej liečbe rakoviny žalúdka u pacienta s hyperamonémie.
Case prezentácie
69-ročného muža s anamnézou hyperamonémie predložený k prvej nemocnici, Číny lekárskej univerzity s viac ako 40 rokov brušnej nepohodlie. Tento nepríjemný pocit bol opísaný ako nemajúce pravidelný vzor alebo vzťah k potrave a bol mierne uľavilo orálny omeprazolu. Podstúpil gastroskopia v miestnej nemocnici, ktorá odhalila 2,0 x 1,5 cm nepravidelné vztlakové vredy v menšej zakrivenie žalúdka. Tkanivo bola krehká, ľahko krvácal, a mal špinavý mach vzhľad a okolité slizničnej edém. A nebol prítomný peristaltika. Tkanivové biopsie odhalili zle diferencovaný adenokarcinóm.
Jeho súčasťou anamnéza hypertenzie na 20 rokov a ischemickú chorobu srdca po dobu dlhšiu ako 10 rokov. O dva roky skôr, pacient bol diagnostikovaný s spontánnym portacaval dopraví s opakujúce sa bolesti hlavy a extrémne zvýšené koncentrácie amoniaku v krvi. Nemal výskyt diabetu, chronická hepatitída alebo tuberkulóza a bez chirurgického alebo trauma histórie.
Pacient bol v dobrom celkovom stave. Jeho životné funkcie sú stabilné a jeho váha bola stabilná. Jeho kože a slizníc neboli iktera skléry. Nemal pečene dlane alebo pavúk angiómy. Jeho brucho bola plochá a symetrická, bez peristaltické vlny alebo caput medusae. Mal normálnej črevnej zvuky, bez succussion postriekaniu alebo cievnu šelest a žiadny brušnej, zvýšenej citlivosti alebo rebound nehu. Žiadna hmota bola nahmatať v pečeni a slezine. Nebolo posúvanie jednotvárnosť.
Laboratórne vyšetrenia nepreukázali anémia a sacharidov antigén 19-9 (CA 19-9) vo 55,73 U /ml (referenčná rozmedzie 0-27 U /ml). Koncentrácia amoniaku v krvi pacienta bola 123 umol /l, čo je výrazne vyššia, ako je horná hranica normálu (referenčné rozmedzie 9-33 pmol /l). Ostatné laboratórne hodnoty boli v medziach normy.
Enhanced trojrozmerná počítačová tomografia (3D-CT) ukázala, žalúdočné zosilnenie steny, nerovný povrch sliznice a tvorbu vredov na žalúdočné uhla. Bolo jasné hranice medzi zosilnenými a normálnymi oblasťami steny žalúdka. Žalúdočné Serózna povrch bol hladký. Nevylepšeného CT vyšetrenie preukázali zosilnenú temennej vrstvu s hodnotou asi 36 Hounsfield jednotiek, ktoré vzrástli po zvýšení. Nebolo zväčšenie lymfatických uzlín v prímestských žalúdočné alebo peri-aortálna oblastiach, vrátane zadnej steny brušnej a dolnej dutej žily a bez abnormálne hustote mäkkých tkanív v pobrušnice, omentum alebo okružie. Na natívnym CT, viac okrúhle hypodensities boli pozorované v pečeni. Farebný Doppler ultrazvuk nepreukázali žiadne abnormality v žlčníku, sleziny, alebo pankreasu. Brušnej aorty CT ukázalo, že steny brušnej aorty, bilaterálne spoločné bedrových tepien a bilaterálne vnútornej bedrové tepny nie sú hladké, a viac bodkovité kalcifikácie boli pozorované v miestnych cievnych stien. Nedošlo k žiadnemu významnému luminální zúženie. Celiac kmeň stromu a konáre nadradené mezenterické tepny, bilaterálna renálna tepny, a vynikajúce mezenteriálnych tepny boli normálne (obrázok 1). Obrázok 1 brušnej aorty CT. (A) brušnej aorty. (B) Právo spoločné bedrové tepny. (C) Ľavý spoločný bedrovej kosti tepnu. (D) Pravý vnútornej bedrovej tepny. (E) Ľavé arteria iliaca interna. (F) Pravé vonkajšie bedrové tepny. (G) Ľavé vonkajšie bedrové tepny. (H), pravá obličková artérie. (I) Ľavé renálnej tepny.
Po prerokovaní v chirurgickej onkologickej oddelení, pacient podstúpil Celiac angiografiu. V priebehu konania, sme pozorovali abnormálne komunikácie nadradené mezenterické žily s spermatická žily, ktoré ukázalo, kompenzačné rozšírenie a neobvyklý smer derivačný z portálu žily k nadradenej mezenterické žily, spermatická žily, ľavá renálna žily a dolnej dutej žily. Po úspešnom defektu pravej stehennej žily použitím Seldinger techniku, super-hladký vodiaci drôt s Cobra špičkou (Terumo Intervenčné Systems, Somerset, NJ, USA) bol postúpil do ľavej obličkovej žily, potom do portálnej žily cez abnormálne skrat. Portae a lepšiu mezenterické žily angiografia bola vykonaná za použitia vysokotlakového injekčnej striekačky, s hladkým dodania kontrastného činidlá. Žiadny jasný stenóza bola pozorovaná (Obrázok 2). Preto tento abnormálne zmiešavacie bol považovaný za vrodené stave a bez liečby. Pacient dostal laknetóza 10 g orálne dvakrát denne a ornitín aspartát 15 g intravenóznej infúzie raz denne, počas 7 dní pred chirurgickým zákrokom na zníženie zrážanlivosti amoniaku. Dostal tiež dve vodné klystíry v noci pred operáciou. Obrázok 2 Celiac angiografia. (A) nižšia vena cava. (B) Ľavé renálnej žily. (C) spermatická žily. (D) Superior mezenterické žily. (E) Portal žily.
Na multidisciplinárne stretnutí sme diskutovali vykonávanie intervenčné embolizácia skratu v prípade amoniaku pokračovalo byť zvýšené po gastrektómii v tomto starších pacientov s normálnou funkciou pečene a bez cirhózy. Pacient radikálnej medzisúčtu resekcii distálneho žalúdka v celkovej anestézii bez splenektómie alebo uzavretie abnormálneho skratu. Intraoperačnej prieskum odhalila léziu v menšej zakrivenie žalúdka tela. Pooperačné patológie odhalila 3,5 x 3 x 1,5 cm, hlavné zameranie sa nachádza predovšetkým v menšej zakrivenie žalúdka tela. Absolútna klasifikácia: Borrmann III; histologický typ: zle diferencovaný adenokarcinóm a karcinóm pečatný prsteň-buniek; Hĺbka infiltrácie: subepiteliální; Rast vzor: difúzny rastu; žilová trombóza: none; lymfatické invázia: none; Zvyšný peň: none; metastázy do lymfatických uzlín: Žiadny (0/18). Pacient sa zotavil po operácii dobre. Amoniaku v krvi bola dobre kontrolovaná a v normálnom rozmedzí (Obrázok 3). Pacient bol prepustený na pooperačný deň 12. Na 3-mesačného sledovania, neboli pozorované žiadne abnormality pri fyzikálnom alebo laboratórnym vyšetrením. Najmä koncentrácie amoniaku v krvi aj naďalej v normálnom rozmedzí. Obrázok 3 Blood hodnota amoniak zmenila v priebehu hospitalizácie. Hodnota amoniaku v krvi bola 123 umol /l, kedy pacient prijatý do nemocnice. A bolo delined od 100 do 27 umol /L v priebehu operácie. A, to malo jednorazový zvýšenie pooperačné, a potom bolo bežné
Diskusia
rakovina žalúdka je jedným z najčastejších gastrointestinálnych rakovín po celom svete, s vysokým výskytom a úmrtnosti súvisiacej s rakovinou [1] .; radikálnej gastrektómia zostáva hlavným liekom [2]. Nielen hyperamonémie sa bežne vyskytujú u pacientov so zlyhaním pečene z dôvodu zníženej schopnosti pečene syntetizovať močovinu, ale to je tiež u pacientov s portosystémovej obehu vetvy, v ktorom sa zvyšuje v črevnom amoniaku majú priamy prístup do krvného obehu, čím dvíhať hladiny amoniaku. Encefalopatia, vrátane opakujúce sa bolesti hlavy, akútna zmeny duševného stavu, asterixis, tras, a vedomie, je hlavnou komplikáciou hyperamonémie u pacientov s alebo bez cirhózy pečene [3]. Máme hlásené prípad 69-ročného muža s rakovinou žalúdka a non-cirhotickým hyperamonémie.
Aby sa zabránilo encefalopatiu a zníženie perioperačnej rizík počas radikálnu gastrektómii, je dôležité určiť etiológiu hyperamonémie pred operáciou. Ultrasonografia bolo preukázané, že je spoľahlivý a neinvazívna diagnostická metóda v 90 psov s hyperamonémie [4]. Ubari et al
. hlásených používaní farebných dopplerovské ultrasonografia, v hyperammonemic pacienta bez abnormalít pečeňových funkcií, na identifikáciu veľký skrat medzi ľavou žalúdočné žily a ľavej obličkovej žily vedúce k portálu toku vstupom do systémovej cirkulácie cez obličkovej žily [5]. Avšak, farba Doppler ultrasonografia nášho pacienta preukázaná portálový systém bez expanzie a neodhalili žiadne abnormálne skrat. Nakoniec, perkutánna angiografia odhalila nezvyčajnú zneužívania, ktorá bola najpravdepodobnejšou príčinou zvýšeného krvného amoniaku.
Po radikálnej gastrektómii, krv pacienta amoniak v normálnom rozmedzí, kde to zostalo na 3-mesačného sledovania významne znížila na. Veríme, že toto podporuje účinok rakovinou žalúdka na hladinu amoniaku v krvi v našom pacienta bez cirhózy; Avšak, to bude vyžadovať ďalšie štúdium.
Po objasnení zdroj hyperamonémie, vhodná liečba môže pomôcť nielen kontrolu krvného amoniaku, aby sa zabránilo pečeňové encefalopatiu, ale tiež by mohla znížiť perioperačnej riziko a predĺženie života pacientov s rakovinou žalúdka. Takeda et al
. hlásené spontánne portacaval skratov u dvoch pacientov s rakovinou žalúdka a cirhózy pečene; jeden podstúpil proximálnej gastrektómii a end-to-side esophagogastrostomy s splenektómie, vrátane uzatvorenia skratu, a druhý prešiel distálnej gastrektómii s devaskularizace okolo kardia, vrátane splenektómie, so zachovaním krátkych žalúdočných nádob [6]. V inej správe, 61-ročná žena s rakovinou žalúdka a veľkého kalibru portohepatic žilovej skratu podstúpila ľavom boku pečeňové segmentektomie a medzisúčtu gastrektómii s splenektómia [7]. Fenves et al
. hlásených na piatich žien bez histórie ochorením pečene, ktorí vyvinuli fatálne hyperammonemic encefalopatia po Roux-en-Y žalúdočnej bypass [8]. Náš pacient taktiež podstúpil distálnej gastrektómii a gastroduodenálnej anastomózy (postup Billroth I); Avšak, sme nemali vykonávať splenektómiu alebo špecifický prístup k spontánnej portacaval dopraví. Kým pacient nemal žiadnu históriu cirhózy alebo portálnej hypertenzie, toto abnormálne skrat by boli riešené s intervenčné embolizácie v prípade, že hyperamonémie trval po resekcii žalúdka. Aj keď je pacient mal abnormálne bočník, žalúdočné štruktúra bola normálna. Po gastrektómii, neboli žiadne krátkodobé komplikácie anastomózy úniku, striktúry alebo krvácanie a krvné amoniaku zostal v normálnom rozmedzí, okrem prechodného zvýšenia pred defekácii. Veríme, že to môže byť realizovateľný chirurgický postup u týchto pacientov.
Pooperačná liečba pokračuje, že sú dôležité pre pacientov s rakovinou žalúdka s hyperamonémie. Pacient môže vyvinúť vzdialených metastáz po operácii v prípade, že pacient má portál žilovú trombózu a metastázy, ktoré môžu zhoršiť hyperamónii a vyvolať encefalopatiu [9]; Avšak, pooperačné chemoterapia by nemal obsahovať 5-fluóruracil pre týchto pacientov. Rad štúdií preukázala, že u pacientov s pokročilou rakovinou žalúdka, ktorí dostávali 5-fluóruracil chemoterapiou založenou môže rozvinúť s miernou toxicitou vrátane hyperamonémie, čo môže mať za následok hyperamonémie úmrtia súvisiace s [10-13]. Následná liečba je preto potrebné vykonávať s opatrnosťou.
Závery
najdôležitejší faktor ovplyvňujúci prognózu pre hyperamonémie u pacientov s rakovinou žalúdka bez cirhózy pečene je definitívny predoperačnej diagnóza. Je tiež dôležité určiť, ktoré by malo byť vykonané typu operácie a používať lieky, ako orálny laktulózy a ornitín aspartát k zníženiu hladiny amoniaku u pacientov s vysokým rizikom. A konečne, gastrektómia bez splenektómie alebo uzatvorenie skratu je uskutočniteľné.
Súhlas
pacient podpísal informovaný súhlas na zverejnenie tejto správy a akejkoľvek sprievodných obrázkov.
Poznámky
Bo Liu a Miao Yu prispel rovnako k tejto práci
Skratky
CA19-9 :.
sacharidy antigén 19-9
3D-CT:
trojrozmerná počítačová tomografia
CT:
počítačová tomografia
deklarácia
Poďakovanie
Ďakujeme Hui-Mian Xu Zhen-ning a Wang pre koncepcia a navrhovanie a kreslenie rukopis.
Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. podieľanie sa
autori '
z-SZ dostal nápad pre rukopisu. BL a MY vykonala literárne rešerše a navrhol rukopis. Y-xS a PG podieľal na návrhu štúdie. H-MX a Z-SZ kriticky revidovaný rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Význam profylaktické vnútrobrušného umiestnenie vypúšťací po laparoskopickej distálnej gastrektómii na rakovinu žalúdka
• Systematický prehľad a metaanalýza totálne laparoskopická v porovnaní s laparoskopickú asistenciou distálnej gastrektómii na rakovinu žalúdka