Хирургические вмешательства по поводу рака желудка у пациентов с не-циррозом гипераммониемии: доклад случай

Хирургические вмешательства по поводу рака желудка у пациентов с не-циррозом гипераммониемии: случай отчет
Аннотация
Мы сообщаем о случае рака желудка у пациентов с не-циррозом гипераммониемии вторичным по отношению к спонтанному portacaval шунта. Пациент, 69-летний мужчина, имел более чем 40-летний дискомфорт в животе. На гастроскопии, 2,0 × 1,5 см неправильной формы язвы подъём видели на малой кривизне желудка, и биопсия тканей выявлены слабо дифференцированной аденокарциномы. Его Hyperammonemia был найден на глютеновой ангиографии быть обусловлено образованием спонтанного portacaval шунта. Обработки изображений не было выявлено никаких признаков цирроза или портальной гипертензии. Пациент в конечном счете, подвергся дистальной резекции желудка и гастродуоденальных анастомоза; спонтанная portacaval шунт не лечить. В послеоперационном периоде, не было никаких краткосрочных осложнений, таких как анастомоза утечки, стриктуры или кровотечения, и уровень аммиака в крови пациента уменьшилась в пределах нормального диапазона. Радикальная резекция без спленэктомии или закрытия ненормальной шунта было возможно для лечения рака желудка у пациентов с циррозом без гипераммониемии.
Ключевые слова
Спонтанное portacaval шунт рак желудка Hyperammonemia Гастрэктомия фон
Hyperammonemia ассоциируется с высоким периоперационное заболеваемость и смертность у пациентов, перенесших операцию желудка. Оперативные указания трудно определить для больных раком желудка с гипераммониемии. Мы сообщаем о случае хирургического лечения рака желудка у пациента с гипераммониемии.
Клинический случай
69-летний мужчина с историей гипераммониемии, представленного Первой больницы Китайского медицинского университета с более чем 40 лет абдоминального дискомфорта. Этот дискомфорт был описан как не имеющий шаблон регулярного или отношения к диете и был слегка освобожден оральным омепразолом. Он прошел гастроскопию в местной больнице, который показал 2,0 × 1,5 см неправильной формы язвы в поднятие малой кривизны желудка. Ткань была рыхлой, легко кровоточили, и было грязно-моховой внешний вид и окружающих отек слизистой. И, перистальтика не присутствовал. Тканевая биопсия показала плохо дифференцированной аденокарциномы.
Его история болезни гипертензия в течение 20 лет и ишемической болезни сердца в течение более 10 лет. Двумя годами ранее, больной был поставлен диагноз спонтанный portacaval шунта с рецидивирующей головной болью и чрезвычайно повышенной концентрации аммиака в крови. У него не было никакой истории диабета, хронического гепатита, или туберкулез и без хирургического или травмы истории.
Пациент был в хорошем состоянии. Его жизненные показатели были стабильными и его вес был стабильным. Его кожа и слизистые оболочки не были склеры желтухи. У него не было ладони печени или паука angiomata. Его живот был плоским и симметричным, без волны перистальтики, или капут медуз. У него было нормально звучит кишечника без встряхивания всплеска или сосудистого ропота и без живота нежность или отскок нежность. Ни одна масса не пальпировался в печени или селезенки. Там не было никакого сдвига матовость.
Лабораторные исследования не выявили анемию и углеводный антиген 19-9 (СА 19-9) от 55,73 Ед /мл (ссылка на диапазон от 0 до 27 ед /мл). концентрация аммиака в крови пациента был 123 мкмоль /л, что значительно выше, чем верхний предел нормы (ссылка диапазоне от 9 до 33 мкмоль /л). Другие лабораторные показатели были в пределах нормы.
Enhanced трехмерной компьютерной томографии (3D-КТ) показал стенки желудка утолщение, неровную поверхность слизистой оболочки и образования язвы под углом желудка. Существовали четкие границы между утолщенными и нормальных областях стенки желудка. Желудочный серозный поверхность была гладкой. Невооруженного КТ показала утолщенной теменной слой со значением около 36 единиц Хаунсфилда, что позволило увеличить после повышения. Там не было увеличение лимфатических узлов в пери-желудочных или пери-аортальный областях, в том числе задней брюшной стенки и нижней полой вены, и никакой аномальной плотности мягких тканей в брюшине, сальнике, или брыжейки. На невооруженного CT, несколько круглых hypodensities были замечены в печени. Цвет допплерография не показали каких-либо отклонений в желчном пузыре, селезенке, или поджелудочной железы. КТ брюшной аорты показали, что стенки брюшной аорты, артерий двусторонних общих подвздошных и двусторонних внутренних подвздошных артерий не были гладкими, а также несколько обызвествления были замечены точечные в местных стенках сосудов. Там не было никакого существенного сужение просвета. Чревного ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, двусторонние почечные артерии и верхней брыжеечной артерии были нормальными (Рисунок 1). Рисунок 1 КТ брюшной аорты. (A), брюшную аорту. (В) правой общей подвздошной артерии. (C) Левая общей подвздошной артерии. (D) правой внутренней подвздошной артерии. (Е) левой внутренней подвздошной артерии. (F) правой наружной подвздошной артерии. (G) Левый наружной подвздошной артерии. (Н) правой почечной артерии. (I) левой почечной артерии.
После обсуждения в отделении хирургической онкологии, пациент подвергся целиакией ангиографию. Во время процедуры, мы наблюдали аномальный связь верхней брыжеечной вены с семенным вены, которые демонстрировали компенсаторную расширение и ненормальное направление шунта из воротной вены в верхней брыжеечной вены, семенной вены, левой почечной вены и нижней полой вены. После успешной пункции правой бедренной вены с использованием техники Сельдингера, супер-гладкий проволочный с Кобра наконечником (Terumo интервенционной Systems, Сомерсет, штат Нью-Джерси, США) была выдвинута в левой почечной вены, затем в воротную вену через ненормальной шунта. Воротной вены и верхней брыжеечной вены ангиографию выполняли с помощью шприца под высоким давлением, с гладкой доставки контрастного агента. Нет четкой стеноз не было видно (рисунок 2). Таким образом, это ненормальное шунта считается врожденным состояние и отсутствие лечения. Пациент получил лактулоза 10 г перорально два раза в день и орнитина аспартат 15 г внутривенной инфузии один раз в день, в течение 7 дней до хирургического вмешательства, чтобы уменьшить аммиака в крови. Он также получил две водные клизмы ночь перед операцией. Рисунок 2 Celiac ангиографии. (A) НПВ. (В) левой почечной вены. (C) семенной вены. (D) верхней брыжеечной вены. (E) воротной вены.
На многопрофильной встрече мы обсудили вопросы выполнения интервенционной эмболизация шунта, если аммиак продолжает быть повышен после гастрэктомии в этом пожилых пациентов с нормальной функцией печени и без цирроза. Пациент подвергся радикальной субтотальной резекции дистального желудка под общей анестезией без спленэктомии или закрытия ненормальной шунта. Интраоперационная разведка выявила повреждение в малой кривизны тела желудка. Послеоперационный патологии выявлено 3,5 × 3 × 1,5 см основное внимание расположенное в основном в малой кривизны тела желудка. Общая классификация: Боррманна III; гистологический тип: слабо дифференцированы аденокарциномы и карциномы перстень-клеток; глубина инфильтрации: субэпителиальное; модель роста: диффузный рост; Тромбоз вены: нет; лимфатической инвазии: нет; остаточный пень: нет; метастазов в лимфатических узлах: нет (0/18). Пациент выздоровел после операции. Кровь аммиака хорошо контролируется и в пределах нормального диапазона (рисунок 3). Пациент был выписан на день после операции 12. На 3-месячного наблюдения, никаких отклонений не было обнаружено на физической или лабораторного обследования. В частности, концентрация аммиака в крови по-прежнему в пределах нормального диапазона. Рисунок 3 Значение аммиака в крови изменилась во время госпитализации. Значение аммиака в крови составляло 123 мкмоль /л, когда пациент попадает в больницу. И было delined от 100 до 27 мкмоль /л во время операции. И это было разовое увеличение послеоперационные а, а затем это было нормально
Обсуждение
рака желудка является одним из наиболее распространенных видов рака желудочно-кишечного тракта во всем мире, с высоким уровнем заболеваемости и раком смертности, связанной с [1]. радикальная резекция остается основным лекарством [2]. Не только гипераммониемия часто встречается у пациентов с печеночной недостаточностью из-за сниженной способности печени синтезировать мочевину, но она также наблюдается у пациентов с портосистемной циркуляции филиала, в котором увеличивается в кишечном аммиака имеют прямой доступ к системной циркуляции, таким образом, подъемная аммиака в крови. Энцефалопатия, в том числе рецидивной головная боль, острые изменения психического состояния, тремор, 'порхающее' дрожание и сознания, является основным осложнением гипераммониемии у больных с и без цирроза печени [3]. Мы сообщили случай 69-летнего мужчины с раком желудка и не цирроза гипераммониемии.
Чтобы предотвратить развитие энцефалопатии и уменьшить послеоперационные риски при радикальной резекции желудка, важно определить этиологию гипераммониемии предоперационной. Ультразвук было показано, быть надежным и неинвазивный метод диагностики 90 собак с гипераммониемии [4]. Ubara и др
. сообщили об использовании цветного допплеровского ультразвукового исследования, в hyperammonemic пациента без нарушений функции печени, выявить большой шунт между левой вены желудка и левой почечной вены, ведущей к портальной потока ввода в системный кровоток через почечную вену [5]. Тем не менее, цвет допплерография нашего пациента продемонстрировали портальной системы без расширения и не обнаружил аномальную шунта. В конечном счете, чрескожная ангиографии обнаружено необычное диверсию, которая была наиболее вероятной причиной повышенного уровня аммиака в крови.
После радикальной резекции желудка, аммиака в крови пациента значительно снизилась в пределах нормального диапазона, где он остался на 3-месячного наблюдения. Мы считаем, что это поддерживает эффект рака желудка на уровень аммиака в крови у нашего пациента без цирроза; Тем не менее, это потребует дальнейшего изучения.
После выяснения источника гипераммониемии, соответствующее лечение может не только помочь контролировать аммиака в крови, чтобы предотвратить печеночной энцефалопатии, но также может снизить риск периоперационной и продлить жизнь пациентов с раком желудка. Takeda и др
. сообщает спонтанные portacaval шунтов у двух пациентов с раком желудка и циррозом печени; один прошел проксимального гастрэктомию и конца в сторону эзофагогастростомия с спленэктомии, включая закрытие шунта, а другая подверглась дистального гастрэктомию с деваскуляризация вокруг кардиального отдела желудка, в том числе спленэктомии, с сохранением коротких желудочных сосудов [6]. В другом докладе, 61-летняя женщина с раком желудка и большого калибра portohepatic венозного шунта подверглись левой боковой печеночной сегментэктомии и субтотальная гастрэктомия с спленэктомии [7]. Fenves и др
. сообщила о пяти женщинах без истории болезни печени у которых развился фатальный hyperammonemic энцефалопатии после того, как Ру-ан-Y желудочного шунтирования [8]. Наш пациент также подвергся дистальной резекции желудка и гастродуоденальных анастомоз (Бильрот I процедуры); Однако, мы не выполнили спленэктомии или специфическое лечение для спонтанного portacaval шунта. В то время как пациент не имел истории цирроз или портальной гипертензии, это ненормальное шунт можно было решать с инвазивной эмболизации если гипераммониемия упорствовал после резекции желудка. Хотя у пациента был ненормальный шунт, структура желудка была нормальной. После гастрэктомии, не было никаких краткосрочных осложнений анастомоза утечки, стриктуры или кровотечения, а также аммиака в крови оставался в пределах нормального диапазона, для переходных увеличивается до дефекации исключением. Мы считаем, что это может быть осуществимо хирургический подход у этих пациентов.
Послеоперационное лечение по-прежнему иметь важное значение для больных раком желудка с гипераммониемии. Пациент может развиваться отдаленные метастазы после операции, если у пациента есть портал метастазирование вен и тромбоз, которые могут усугубить гипераммониемии и вызывать энцефалопатию [9]; Однако, послеоперационная химиотерапия не должна включать в себя 5-фторурацилом для этих пациентов. Ряд исследований показали, что у пациентов с раком желудка, который получил 5-фторурацил химиотерапии на основе препаратов может развиться при умеренной токсичности, в том числе гипераммониемии, что может привести к Hyperammonemia смерти, связанной с [10-13]. Поэтому последующая обработка должна проводиться с осторожностью.
Выводы
Самым важным фактором, влияющим на прогноз для гипераммониемии у пациентов с раком желудка без цирроза печени является окончательным предоперационной диагностики. Кроме того, важно, чтобы определить, какие следует выполнять тип операции и использовать лекарственные средства, такие как оральное лактулозы и орнитина аспартат для снижения аммиака в крови у пациентов с высоким риском. Наконец, гастрэктомия без спленэктомии или закрытия шунта осуществима.
Согласие
Пациент подписал информированное согласие на публикацию этого доклада и любых сопутствующих изображений.
Notes
Бо Лю и Мяо Ю. вклад в равной степени к этой работе
Сокращения
CA19-9:.
углеводный антиген 19-9


3D-CT:
Трехмерная компьютерная томография


КТ: Компьютерная томография



декларациях
Выражение признательности
Мы выражаем благодарность Hui-мянь Сюй и Чжэнь-нин Wang для концепция и дизайн и составление рукописи.
конкурирующие интересы
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. взносов
Авторского
Z-нВт задумана идея для рукописи. BL и МОИ провели поиск литературы и подготовил рукопись. Y-Xs и PG участвовал в разработке дизайна исследования. H-Mx и Z-нВт критически пересмотрел рукопись. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Значение профилактического внутрибрюшного размещения сливного после лапароскопической дистальной резекци…
• Систематический обзор и мета-анализ полностью лапароскопической по сравнению с лапароскопической дистально…