Resekcija distalnega želodčnega raka cevi z sentinel bezgavke: prikaz primera in pregled literature

Resekcija distalnega želodca raka cevi z sentinel bezgavke: prikaz primera in pregled literature
Abstract
Ozadje
pogostnost želodca cevi cancershas povečala z napredkom na področju kirurških tehnik in izboljšanje preživetja pri bolnikih z ezofagealni rak. Vendar pa je standardno kirurško zdravljenje še ni bila ugotovljena. Skupaj resekcija želodca cevi z limfadenektomijo je bila obravnavana radikalno zdravljenje, medtem ko je bila ponovitev kirurgija tako z laparotomijo in torakotomije povezana s hudimi zapleti, vključno anastomozni puščanja, ponavljajoče se živca paraliza, bronchotracheal poškodb in škode na drugih organov.
Case predstavitev
predstavljamo uspešen primer želodčno raka cevi, ki so ga zdravili s kirurško resekcijo v kombinaciji z sentinel bezgavke. Tumor je bil diagnosticiran kot tipa 0 IIc lezijo z razjede, in se je nahajal proksimalno na pilorično obroč. Endoskopsko Submukozno seciranju ni bilo navedeno, ker je bil glavni lezija submucosally invazivne in nediferencirani. Po metodi-dye vodeni, so bile odkrite kontrolne vozlišča ob desnem gastroepiploic arterije in vene. Medoperacijski patološko preiskavo niso odkrile metastaze kontrolnih vozlišč. Resekcija distalnega želodčne cevke je varno opravljanje z obnovo na Roux-en-Y, ohranjati pravo gastroepiploic arterije in vene in perfuzijo v proksimalnem želodčne cevke.
Zaključek
smo predlagati distalni resekcijo želodca cevi z bezgavke biopsija kot nove kirurške metode za cT1N0 želodčni rak cevi, ki se nahajajo v trebuhu.
Ključne besede
rak želodca cev Distalno resekcijo Sentinel node biopsijo Ozadje
želodca cevi raka (GTCs) so želodčni rak, ki se pojavljajo v rekonstruirane želodca cevi (GTS). Njihova pogostnost je povečala z napredkom na področju kirurških tehnik in izboljšanje preživetja pri bolnikih z rakom požiralnika, ki se pojavlja pri približno 1,7 do 8,6% bolnikov, [1,2]. Prej pa v večini primerov GTCs predstavili v zaključni fazi, zato je imel slabo prognozo [3]. Vendar pa je periodično endoskopski pregled prispevali k izboljšanju v napovedi, ki nam omogoča, da odkrijejo v zgodnji fazi GTC, in omogoča uporabo manj invazivnih zdravljenja, kot so endoskopske Submukozno seciranje (ESD). še ni bila vzpostavljena standardno kirurško strategija za GTC. Skupaj resekcija GT z limfadenektomijo je bila obravnavana radikalno zdravljenje. Ponovite operacijo tako z laparotomijo in torakotomije je povezana z resnimi zapleti, vključno puščanja anastomozo, ponavljajoče se živca paraliza, bronchotracheal poškodb in škode na drugih organov. Poleg tega je odprta operativne postopke, se zdi, da se preveč invazivna za zgodnjo fazo GTCs. Eden manj invaziven možnost, da je bil zaposlen je odprt paliativna kirurgija brez limfadenektomijo, ki vključuje delno izrezu in zagozditvenega resekcijo GT; žal to ne zadostuje v smislu zdravljenje vsakršne limfnega vozla metastaz. Poleg tega, popravila GT okvare po klinasto resekcijo z zadostno kirurško marže je težko in zapleteno; šivanje v smeri vzdolžne osi lahko privede do zožitvijo GT in šivanje v smeri kratke osi morda ne popravi z napetostjo GT. Delna resekcija GT brez limfadenektomijo bi bilo smiselno, če bi se odsotnost vozlišča metastaz potrjena in se lahko vzdržuje pretok krvi v ostankov GT.
Pri raku želodca je kirurško zdravljenje postalo vedno manj invazivna po razvoju bezgavke (SN) navigacijo kirurgija [4,5]. SN je definiran kot prvo vozlišče izteka iz primarnega lezije in je dokazano, da je zanesljiv pokazatelj regionalne bezgavke metastaze v različnih solidnih tumorjev [6,7]; negativno SN torej pomeni odsotnost regionalne bezgavke metastaz. SN biopsijo je bila uspešno uporabljena v želodcu raka kot intraoperativnim diagnostične metode za določitev obsega bezgavk seciranje [8,9]. Podobno bi SN navigacija imajo vlogo z morebitno minimalno invazivno zdravljenje GTCs.
Kirurška upravljanje SDZ mora temeljiti na tem raka želodca zaradi številnih podobnosti jih delijo v vaskularnosti in limfne poti. Očitne razlike vključujejo odstranjene dele leve arterije želodca, levo gastroepiploic arterijo, in zadnjim želodčne arterije. Ker pride do dotok krvi v rekonstruirano BT po esophagectomy predvsem skozi desno gastroepiploic arterije (RGEA) in desni želodčne arterije (RGA), bi bilo napredovanje SDZ preko limfnega traktu enostavna. Nato pod omejeno limfne poti GTS, SN navigacija kirurgija mogoče uporabiti tudi za primere GTC po zdravljenju raka želodca. Zato smo predstavili uspešno primer GTC zdravi z minimalno invazivno kirurgijo z resekcijo distalnega GT v kombinaciji z SN navigacijo. Kolikor nam je znano, je ta zadeva je prvo poročilo, ki opisuje kirurško zdravljenje GTC s pomočjo SN navigacijo.
Case predstavitev
72-letni moški je doživel delne vsote esophagectomy z GT obnovo preko zadnjo mediastinalne pot za prsni rak požiralnika. Patološka diagnoza izrezanega raka požiralnika pokazala slabo diferencirane ploščatoceličnega karcinoma z invazijo adventicijsko, ki je bil diagnosticiran kot pT3N1M0, faza III. Imel je sicer enoličen okrevanje; Vendar pa je bila GTC ugotovljeno med rutinskimi nadaljnjih 4,5 let po prvotni Vmesni seštevek esophagectomy. Endoskopski pregled pokazal tipa 0-II c tumor z razjed, ki se nahaja proksimalno od pilorusa obroča (slika 1). so bili sprejeti biopsije in histološka preiskava privedla do diagnoze raka pečat obroča celic. Barijev pogoltniti mogla odkriti primarnega tumorja, čeprav je oblika GT razstavljen zoženje na meji prsnega koša in trebuha (slika 2). Računalniška tomografija tudi ni mogla odkriti primarnega tumorja in ni našel očitnega vozla metastaz. Predoperativna faza SDZ je bila zato diagnosticiran kot cT1N0M0, faza I. Na podlagi smernic za zdravljenje raka želodca, ESD ni indicirano za SDZ, ker je bila poškodba nerazdeljena, in ocenjuje, da je Submukozno v globino. Vse druge laboratorijske vrednosti, vključno tumorskih markerjev, so bili v normalnih mejah. Terapevtska strategija je bilo pojasnjeno, da bolnika, ki je odločil za doživlja kirurški poseg. Slika 1 endoskopski ugotovitve. Tip 0-IIc tumorja je bila nameščena na ustnem strani pilorusa obroča (puščice) in globino lezije je bila ocenjena na Submukozno.
Slika 2 Zgornja gastrography. Trebušno želodca cev je približno 5 cm od pilorusa obroča (bele puščice) do meje thoraco-trebuhu (belo puščico). Primarna poškodba ni bila zaznana.
Bezgavke biopsijo za želodčnega raka cevi
bil Preostali gastrocolic ligament razdeljen vizualizirati smeri limfnega pretoka iz želodca. Pod intraoperativnim endoskopije, je 2% modro vbrizga v Submukozno plast na štiri kvadrante po primarni lezije uporabo endoskopsko vboda igle. Po približno 10 minutah, bi lahko vizualizirati modro obarvana limfni trakt od primarnega tumorja samo na RGEA, vendar nismo mogli zaznati rast limfni pot v mediastinuma. Na robu zgornjem toku limfnega trakta, so odkrili dve modri vozlišča, izrezali in prenese na oddelku za patologijo za odčitavanje diagnozo. Te modre barvana bezgavke so bile opredeljene kot SNS (slika 3). Med čakanjem patoloških rezultate, so bili tako RGEA in desno gastroepiploic veno (RGEV) natančno opisati. Zamrznjene dele SNS niso odkrile metastaz. Zato ni bilo potrebe za limfadenektomijo in perfuzijo proksimalnem GT se lahko vzdržuje z ohranjanjem gastroepiploic arcade. Slika 3 Shematski prikaz za resekcijo distalnega želodca cevi v kombinaciji z sentinel bezgavke. Po injiciranju patentnega modro je modro obarvano limfatičnega trakt vizualizira iz primarnega tumorja samo na desni gastroepiploic arterijo in bili odkriti dve modri vozlišča. GTC, želodčni rak cev; L, nižji želodčni cevi; M, srednji želodca cev; SN, bezgavke; U, zgornji del želodca tube.
Distalno resekcija želodca cevi in ​​Roux-en-Y rekonstrukcijo
Po SN biopsijo, dvanajstniku je prekinil z uporabo GIA60 stapler (Covidien, Mansfield, MA, ZDA) z limfadenektomijo območja RGA. GT je bila resekcija na meji med prsnim košem in trebuh uporabo zaporno String Šive (slika 3). Kirurg vstavi nakovalo v štoru GT, in gastrojejunostomy smo izvedli s krožnim spenjačem (EEA, Covidien) in rekonstrukcija Roux-en Y je bila končana (slika 4). Tako je bila resekcija distalnega GT uspešno opravljen ohranjanje prsne GT, brez potrebe po torakotomije. Zadostna kirurški marže so bile potrjene na odstranjenimi vzorcev (slika 5). Pooperativnem obdobju je bilo mirno. Slika 4 Shematski prikaz za Roux-en-Y rekonstrukcijo. Gastroepiploic arcade je ohranila z ohranjanjem zgornje želodca cevi perfuzijo po distalnem resekcijo želodca cevi.
Slika 5 resekcija želodca cevi raka vzorec. Na pre-pilorus, tip 0 IIc tumor predstavil z zadostnimi kirurških robov (bele puščice). Proksimalni in distalni resekcijske marže so bili 10 in 22 mm, v tem zaporedju.
Patološko pregled odstranjenimi vzorcu pokazala karcinoma pečat-obroč z Submukozno invazije na več kot 500 um, ne da bi tako limfnim in venskega infiltracijo, diagnosticiran kot pT1N0M0, faze I. po 24 mesecih spremljanja je bilo najdenih nobenih dokazov za ponovitev.
Razprava
bezgavko metastaze je eden od najpomembnejših prognostičnih dejavnikov pri bolnikih z rakom želodca [10-12]. Radikalna želodca z daljšo (D2) odprave regionalnih bezgavkah je standardno zdravljenje za ozdravljivega raka želodca, in da se je izboljšal preživetje bolnikov z vozlišča metastaze [13,14]. Nasprotno, profilaktično Lymphadenectomy zagotavlja nizko učinkovitost pri bolnikih z verjetnostjo negativno bezgavk vključenosti. Limfnih metastaz z Submukozno invazijo pojavi pri 15 do 20% bolnikov z rakom želodca [15], kar pomeni, da lahko Lymphadenectomy nepotrebna preostalih 80 do 85% bolnikov. Ne glede na to nedoslednost, določen delež bolnikov s klinično raka z negativnimi bezgavkami opraviti rutinsko D2 limfadenektomijo kot standardni intervencijo [9]. Če nam ne more napovedati stanje vozlišča pri teh bolnikih, je mogoče ponuditi minimalno invazivne kirurgije z osebno limfadenektomijo
pogostost vozlišča metastaz v SDZ, so poročali v skladu z globine tumorske invazije, kot sledi:. 0% v intramucosal tumorje, 10% v Submukozno tumorjev, 28% v tumorjih z muscularis Propria invazije, 46,7% v subserosal tumorjev, in 54,5% v seroznih tumorjev [2]. Verjeten razlog za nizko incidenco bezgavkah metastaze v začetku GTC je, da se v začetku metastaze raka preko limfnega poti lahko prepreči v devascularized GT, kot je to primer v ostankov rakom želodca [16]. Kje je vozla metastaze ni klinično prisotni, bi ESD lahko dobra izbira za intramucosal ali Submukozno GTC. Sprejete indikacije za kurativno resekcijo z uporabo VITR pri raku CT1 želodca so intramucosal in diferencirane tumorje, tumorje < 2 cm v premeru, in odsotnost razjede [17]. V 2010 Japonski želodca Cancer Association smernice za zdravljenje Submukozno raka želodca navesti naslednje kot razširiti merila za kurativno endoskopsko resekcijo: velikosti ≤ 30 mm; diferencirana prevladujoča histologijo; premajhno vključenost plovila; in Submukozno invazijo < 500 mikrometrov [17]. Po teh želodca zdravljenja raka, bi se kirurška resekcija SDZ v kombinaciji z SN biopsijo razumna postopek za lezije nediferencirane tipa ali s tveganjem za bezgavk metastaz. Kolikor nam je znano, je ta zadeva je prvo poročilo SN navigacijske operacijo, ki se uporablja za upravljanje SDZ.
Pri raku želodca, Miwa in sodelavci zaposleni tehniko kartiranja barvilo za določitev SNS raka želodca prvič [18 ], in so poročali o visoko pozitivno napovedno vrednost in natančnost za SN biopsijo v zgodnjih fazah [19]. Tako je SN biopsija olajšala izvajanje manj invazivne kirurgije, povezano z ohranjanjem želodca in zmanjšanje potrebe po obsegu limfadenektomijo. Klinično je bila cT1N0 lezija šteje dober pokazatelj za SN navigacijski operacijo [20]. Po drugi strani pa je T3 tumor šteje kontraindikacije za isto zaradi visoke verjetnosti vozlišča metastaze in obstrukcija limfnih drenažnih poti vpliva na sposobnost za odkrivanje SNS. Torej, tudi v cT2N0 GTC, negativna SN bi zanesljivo kažejo na odsotnost vozliščih metastaz z visoko stopnjo natančnosti.
Glavni metode, ki se uporabljajo v SN navigacijski operaciji so node-pickup biopsijo in limfatičnega seciranju bazena. Basin disekcija je Lymphadenectomy osredotočena na regije, ki vsebuje SNS. V limfne bazeni, opredeljeno kot območje, ki vsebuje Obarvani limfni plovilo, lahko razdelimo v pet kategorij glede na smer arterijskega pretoka okoli želodec: levo območju želodca arterije, območje RGA je zapustil območje gastroepiploic arterije je RGEA območje in zadnji del želodca območje arterije. V tem primeru smo uporabili pickup biopsijo metodi, barvil voden ohraniti RGEA in RGEV. Ker CT1 želodčni rak ni vedno čutiti od serozne vidika, in natančno vbrizgavanje je s pristopom subserosal [20] tehnično zahtevna, smo uporabili endoskopsko smernice za natančno injiciranje barvila. Osaka in sodelavci opisali, da je SNS z metodo-dye vodeni zazna zanesljiv pristop [21]. Poleg tega metoda-dye vodeni nam omogoča odkrivanje pretok limfe in nam daje večjo prednost, da pojasni regijo limfadenektomijo pri kirurškem zdravljenju GTC. Da bi izboljšali natančnost in zmanjšanje napačne negativnosti pri odkrivanju SN, če je le mogoče, naj bi bila metoda dvojni sledilo bolje s kombinacijo barvanje in radioaktivnih izotopov sledilcev [22]; lažna negativna stopnja je bila 4,3% po metodi, barvil vodeni sam [23].
GT, imenovanih tudi potegnil navzgor želodec, je najpogostejša požiralnika nadomestek izbran za obnovo po esophagectomy. Za opis lokacije GTC, smo razdelili GT v treh regijah: zgornji GT (zgornjo polovico prsni GT vključno z esophagogastric anastomoze), srednji GT (spodnji polovici prsni GT) in spodnjo GT (distalno ali abdominalne BT). Pretok krvi v GT po esophagectomy se pretežno napaja iz RGEA in RGA kot pri RGEV za drenažo. Poleg tega zavarovanja kroženje s časom razvija naslednjo rekonstrukcijo GT, s occasional komunikacijo pretoka krvi skozi anastomozo. Saito in sodelavci [24] opisano, da lahko pride do revaskularizacije v proksimalnem območju GT skozi anastomozo od vratnega požiralnika, pri pacientu preživele nekaj let po esophagectomy. Liebermann-Meffert in sodelavci [25], so pokazale, da je zgornja 20% od GT škropili samo s mikrocirkulacije. Po GT obnovo je zavarovanje žilna mreža razvija med zgornjim GT in vratnega dela požiralnika in prevladuje nad desni gastroepiploic arcade. Zato je pretok krvi danem GT je odvisna mestu danem GT: zgornja GT odvisna occasional perfuzije prek anastomoze; srednji GT posredovali RGEA in odcejene, ki jih RGEV; in spodnji GT je na voljo predvsem z RGEA in odcejene, ki jih RGEV z occasional perfuzije iz dvanajstnika. Čeprav je ta menjava perfuzije v zgornjem GT prav tako lahko pomeni spremenjeno limfni pretok okoli esophagogastrostomy, je bilo v literaturi preskakovanja metastaz v zgornjih GTCs izven esophagogastric anastomozo ni poročil.
Obseg GT resekcijo zato mora biti odločil, glede na pretok krvi v GT. Saito in sodelavci [24] poroča dva primera Vmesni seštevek resekcijo GT z resekcijo RGEA in ohranitev zgornjega GT. Pri teh bolnikih se je dotok krvi v GT ocenil Indocianinzeleno fluorescence slikanje in potrdili kot prehod iz ostankov požiralnika do zgornje GT skozi esophagogastric anastomoze. Kot je pretok krvi potrjena do približno 5 cm od anastomozni linije so uspešno ohranjena približno 3 cm zgornjem območju s stopnjo varnostnega 2 cm. Tako proksimalni (zgornja) GT odvisna izključno od occasional perfuzije od anastomoze in resekcijo ne morajo biti omejena na anastomoze ali ohranitvijo RGEA za Vmesni seštevek resekcijo GT. Za srednji GTC, bi bilo priporočljivo, vmesnega seštevka resekcija GT z limfadenektomijo. Zato je resekcija RGEA in RGEV ne bi bistveno vplivalo na pretok krvi v ostankov GT. Za zgornji GTC, bi bilo treba obravnavati skupaj resekcija GT. Za nižjo GTC bi resekcija trebušne GT zadostuje. Vendar mora RGEA in RGEV treba ohraniti, saj kri ne sme jih occasional perfuzijo iz materničnega vratu požiralniku.
Lymphadenectomy opravi z resekcijo distalnega GT zahteva vezavo na RGEA, kar vodi v ishemijo spodnjih in sredi GT. Yoshida in sodelavci [26] poroča dva primera distalnem GT resekcijo z razrezom RGEA in RGEV, ki so potrebne žilno obnove. So ocenili, pretok krvi v ostankov GT s makroskopski videz, kot sta barva in krvavitve. V našem primeru nam SN biopsijo omogočili, da se prepreči Lymphadenectomy in opravljati resekcijo distalni GT in ohraniti RGEA. V SN-negativna GTC, lahko resekcija distalnega GT varno opraviti z ohranjanjem RGEA in RGEV. V SN-pozitiven spodnjem GTC, lahko resekcija distalnega GT in resekcijo RGEA in RGEV z vaskularno obnovo je treba uporabiti. V spodnjem GTC, SN navigacija kirurgija ima možnost, da zmanjša potrebo po torakotomije z omejevanjem Lymphadenectomy in olajšanje minimalno resekcijo GT z ohranjanjem RGEA in RGEV. Zaradi podaljšanega stopnjo po esophagectomy preživetje, GTC ni več redka bolezen in naj bi postala bolj razširjena v prihodnosti. Nato bo naša kirurška metoda z SN biopsijo prispevali k razširitev možnosti zdravljenja za GTC. Čeprav je SN navigacija kirurgija šteje kot razpoložljiva postopka raka želodca, je treba razmisliti o nadaljnji pregled te kirurškega postopka za njegovo uporabnost v SDZ.
Zaključek
distalnem resekcijo GT s SN biopsijo je nova kirurška metoda in opcija zdravljenja za cT1N0 GTC se nahaja v trebuhu. Kolikor nam je znano, je ta zadeva je prvo poročilo, ki opisuje kirurško zdravljenje GTC s pomočjo koncepta SN.
Soglasje PODJETJA
Pisna privolitev je bila pridobljena iz pacienta po objavi tega poročila o primeru in vseh priloženih slik. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za pregled s strani Editor-in-Chief te revije. privolitev bolnika je bilo pridobljeno za študijo, predstavljeno v rokopisu
Kratice
ESD.
endoskopsko Submukozno seciranju
GT:
želodca cev

GTC:
želodčni rak tube
RGA:
desni želodčne arterije
RGEA:
desno gastroepiploic arterijo
RGEV:
desni gastroepiploic veno
SN:
bezgavke

deklaracij
Zahvala
Zahvaljujemo Kōichi Tsuneyama (Department of Pathology, University Hospital Toyama) za razpravo o diagnozi tem primeru.
Konkurenca interesov
avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. prispevki
avtorjev
YY uredili rokopis. TI, ST in HO nadzoruje celotno študijo. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Uporaba poševni incident laserskega žarka za merjenje optičnih lastnosti želodčne sluznice /submucosa tissue
• Redka velikan gastrointestinalni stromalni tumor želodca prečkajo zgornjem delu trebuha: prikaz primera in literatura review