Ressecção de câncer de tubo gástrico distal com biópsia de linfonodo sentinela: relato de caso e revisão da ressecção literature

de câncer de tubo gástrico distal com biópsia de linfonodo sentinela: relato de caso e revisão da literatura da arte abstracta
Fundo
A frequência de cancershas tubo gástrico aumentou com os avanços nas técnicas cirúrgicas e melhoria das taxas de sobrevivência em pacientes com câncer de esôfago. No entanto, um tratamento cirúrgico padrão não foi ainda estabelecida. ressecção total do tubo gástrico com linfadenectomia foi considerado um tratamento radical, enquanto a cirurgia de repetição tanto com laparotomia e toracotomia tem sido associada a complicações graves, incluindo a deiscência de anastomose, paralisia do nervo recorrente, lesão bronchotracheal, e danos a outros órgãos.
apresentação do caso
Nós apresentamos um caso de sucesso de um câncer tubo gástrico que foi tratado com ressecção cirúrgica em combinação com biópsia de linfonodo sentinela. O tumor foi diagnosticado como um tipo de lesão 0-IIc com ulceração, e foi localizado proximal ao anel pilórico. dissecção submucosa endoscópica não foi indicado porque a lesão primária foi submucosa invasivo e indiferenciada. Pelo método guiado-dye, linfonodos sentinelas foram detectadas ao longo da artéria gastroepiplóica direita e veia. exame patológico intra-operatória não revelou metástases dos linfonodos sentinela. Ressecção do tubo gástrico distal foi realizada com segurança com uma reconstrução Roux-en-Y, preservando a artéria gastroepiplóica direita e veia e a perfusão da sonda gástrica proximal.
Conclusão
Sugerimos a ressecção distal do tubo gástrico com biópsia de linfonodo sentinela como um método cirúrgico novo para um câncer tubo gástrico cT1N0 localizado no abdômen.
Palavras-chave
câncer de sonda gástrica ressecção distal biópsia de linfonodo sentinela fundo
cancros sonda gástrica (TCG) são cancros gástricos que surgem no sonda gástrica reconstruídas (GTs). A sua frequência aumentou com os avanços nas técnicas cirúrgicas e melhoria das taxas de sobrevivência em pacientes com câncer de esôfago, ocorrendo em cerca de 1,7-8,6% dos pacientes [1,2]. Anteriormente, a maioria dos casos de TCG apresentado em um estágio avançado, e, portanto, tinha um mau prognóstico [3]. No entanto, o exame endoscópico periódica tem contribuído para a melhoria no prognóstico, o que nos permite detectar em estágio inicial GTC, e permitindo o uso de tratamentos menos invasivos, como a dissecção endoscópica da submucosa (ESD). Uma estratégia cirúrgica padrão para GTC ainda não foi estabelecida. ressecção total do GT com linfadenectomia foi considerado um tratamento radical. cirurgia de repetição tanto com laparotomia e toracotomia está associada a complicações graves, incluindo o vazamento da anastomose, paralisia do nervo recorrente, lesão bronchotracheal, e danos a outros órgãos. Além disso, procedimentos cirúrgicos abertos parecem ser excessivamente invasivo para TCG em início de carreira. Uma opção menos invasiva que tem sido empregada é a cirurgia paliativa aberta sem linfadenectomia, que envolve a excisão parcial e ressecção em cunha do GT; Infelizmente, isso é insuficiente em termos de tratamento de qualquer metástases em linfonodos. Além disso, a reparação de defeitos GT após ressecção em cunha, com margem cirúrgica suficiente é difícil e complicado; sutura na direcção do eixo longo pode levar a estenose de GT, e a sutura no sentido do eixo curto pode falhar para reparar com a tensão do GT. ressecção parcial do GT sem linfadenectomia seria razoável se a ausência de metástases nodais pode ser confirmada e pode ser mantido o fluxo de sangue para o GT remanescente.
No cancro gástrico, o tratamento cirúrgico tornou-se cada vez menos invasiva, após o desenvolvimento de nó sentinela cirurgia (SN) de navegação [4,5]. Um SN é definido como o primeiro nó drenada da lesão primária e tem sido provado ser um indicador fiável de metástases linfonodo regional numa variedade de tumores sólidos [6,7]; portanto, um SN negativa implica a ausência de metástase em linfonodo regional. SN biópsia tem sido utilizado com sucesso em cancros gástricos, como um método de diagnóstico intra-operatório para determinar a extensão de dissecção do nódulo linfático [8,9]. Da mesma forma, a navegação SN poderia ter um papel a desempenhar em qualquer tratamento potencialmente minimamente invasivo de TCG.
O tratamento cirúrgico das GTC deve ser baseado no de câncer gástrico por causa das muitas semelhanças que partilham na vascularização e via linfática. diferenças óbvias incluem as porções retiradas da artéria gástrica esquerda, a artéria gastroepiplóica esquerda e da artéria gástrica posterior. Porque o fornecimento de sangue a um GT reconstruída após a esofagectomia ocorre principalmente através da artéria gastroepiplóica direita (AGED) ea artéria gástrica direita (RGA), a progressão da GTC através do tracto linfático seria simples. Depois disso, sob a via linfática limitado de GT, SN cirurgia de navegação pode ser igualmente aplicada para os casos de acordo com GTC tratamento do cancro gástrico. Nós, portanto, apresentar um caso de sucesso de GTC tratado por cirurgia minimamente invasiva com ressecção do GT distal em combinação com a navegação SN. Para o melhor de nosso conhecimento, o presente caso é o primeiro relatório que descreve o tratamento cirúrgico da GTC usando a navegação SN. Apresentação
caso
Um homem de 72 anos de idade tinham sido submetidos a esofagectomia subtotal com reconstrução GT através do mediastino posterior rota para o câncer do esôfago torácico. diagnóstico patológico do câncer de esôfago ressecado revelou um carcinoma de células escamosas pouco diferenciado com invasão do adventícia que foi diagnosticado como pT3N1M0, Fase III. Ele teve uma recuperação de outra forma monótona; no entanto, um GTC foi encontrado durante rotina de acompanhamento de 4,5 anos após a esofagectomia subtotal originais. O exame endoscópico mostrou um tipo de tumor C-0 II com ulceração, localizada proximal ao anel pilórico (Figura 1). As biópsias foram tomadas, eo exame histológico, finalmente, levou a um diagnóstico de carcinoma de células em anel de sinete. Bário não foi capaz de detectar o tumor primário, embora a forma do GT exibiu estreitamento na borda do tórax e do abdómen (Figura 2). A tomografia computadorizada também foi incapaz de detectar o tumor primário e não encontrou nenhuma metástase nodal óbvio. A fase pré-operatória do GTC foi, portanto, diagnosticada como cT1N0M0, Fase I. Com base nas orientações para o tratamento do cancro gástrico, ESD não foi indicado para o GTC, pois a lesão era indiferenciada e estima-se que submucosa em profundidade. Todos os outros valores de laboratório, incluindo marcadores tumorais, estavam dentro dos limites normais. A estratégia terapêutica foi explicado ao paciente, que optou por submetidos a intervenção cirúrgica. Figura 1 Os achados endoscópicos. Um tipo de tumor 0-IIc foi localizado no lado oral do anel pilórico (setas) e a profundidade da lesão foi estimada em submucosa.
Figura 2 gastrography superior. O tubo gástrico abdominal foi de cerca de 5 cm do anel pilórico (setas brancas) para a fronteira tóraco-abdominal (seta branca). A lesão primária não foi detectado.
Biópsia do linfonodo sentinela para o câncer de sonda gástrica
O ligamento gastrocolic restante foi dividido para visualizar a direção do fluxo linfático do estômago. Sob endoscopia intra-operatória, 2% de azul de patente foi injectado na camada submucosa em quatro quadrantes em torno da lesão primária utilizando uma agulha de punção endoscópica. Depois de aproximadamente 10 minutos, poderíamos visualizar o tracto linfático azul-tingidos a partir do tumor primário para apenas o AGED, mas não conseguimos detectar a via linfática para cima no mediastino. Na borda da corrente superior do tracto linfático, dois nós azuis foram detectados, excisadas, e transferida para o departamento de patologia para o diagnóstico intra-operatório. Estes nódulos linfáticos azul-tingidos foram definidos como LSs (Figura 3). Enquanto se aguardam os resultados patológicos, tanto a AGED e veia gastroepiplóica direita (RGEV) foram cuidadosamente delineados. cortes congelados do SNS não revelaram evidência de metástase. Consequentemente, não houve necessidade de linfadenectomia, e a perfusão do GT proximal pode ser mantida através da preservação da arcada gastromental. Figura 3 Representação esquemática para ressecção do tubo gástrico distal em combinação com biópsia de linfonodo sentinela. Após a injecção de azul patente, o tracto linfático azul-tingido foi visualizado a partir do tumor primário para apenas a artéria gastroepiplóica direita e dois nós azuis foram detectados. GTC, cancro do tubo gástrico; G, sonda gástrica inferior; H, sonda gástrica média; SN, linfonodo sentinela; U, tubo gástrico superior.
Ressecção distal do tubo gástrico e Roux-en-Y reconstrução
Após a biópsia SN, o duodeno foi cortado usando um grampeador GIA60 (Covidien, Mansfield, MA, EUA) com linfadenectomia da área de RGA. O GT foi ressecado na fronteira entre o tórax e abdômen utilizando suturas em bolsa de (Figura 3). O cirurgião inserida uma bigorna para o coto do GT, e um gastrojejunostomy foi realizada com um agrafador circular (EEE; Covidien), e uma reconstrução de Roux Y foi concluída (Figura 4). Assim, a ressecção do GT distal foi realizado com sucesso, preservando o GT torácica sem a necessidade de uma toracotomia. margens cirúrgicas suficientes foram confirmadas nos espécimes ressecados (Figura 5). O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. Figura 4 Representação esquemática para a reconstrução Roux-en-Y. arcada gastroepiplóica foi preservada com a manutenção da perfusão tubo gástrico superior após a ressecção distal do tubo gástrico.
Figura 5 ressecados amostra de cancro do tubo gástrico. No pré-piloro, um tipo de tumor 0-IIc apresentados com margens cirúrgicas suficientes (setas brancas). Proximal e distal margens de ressecção foram 10 e 22 mm, respectivamente.
O exame anatomopatológico do espécime extirpado revelou um carcinoma de células em anel de sinete com invasão de submucosa de mais de 500 mm, sem tanto linfática e infiltração venoso, diagnosticado como pT1N0M0, fase I. Não foram encontradas evidências de recidiva após 24 meses de follow-up.
Discussão
metástase linfonodal é um dos fatores prognósticos mais importantes em pacientes com câncer gástrico [10-12]. gastrectomia radical com estendido (D2) a remoção dos linfonodos regionais é o tratamento padrão para o cancro gástrico curável, e melhorou a sobrevida de pacientes com metástases nodais [13,14]. Por outro lado, linfadenectomia profilática fornece baixa eficácia em pacientes com probabilidade de envolvimento ganglionar negativo. Metástase linfática com invasão submucosa ocorre em 15 a 20% dos doentes com cancro gástrico [15], o que significa que pode ser desnecessário linfadenectomia para os restantes 80 a 85% dos pacientes. Independentemente de essa inconsistência, uma determinada proporção de pacientes com câncer de linfonodos negativos clinicamente submetidos a linfadenectomia D2 rotina como uma intervenção padrão [9]. Se podemos prever o estado do nó nestes pacientes, pode ser possível para oferecer cirurgia minimamente invasiva com linfadenectomia personalizado
A frequência de metástases nodais em GTC foi classificado de acordo com a profundidade de invasão tumoral como segue:. 0% em tumores intramucoso, 10% em tumores submucosos, 28% em tumores com invasão muscular própria, 46,7% nos tumores subserosos, e 54,5% nos tumores serosos [2]. A razão provável para a baixa incidência de metástases no nódulo linfático GTC precoce é que a metástase do cancro início através da via linfática pode ser evitada no GT desvascularizadas, como é o caso no cancro gástrico remanescente [16]. Onde metástase nodal não é clinicamente presente, ESD seria uma boa opção para GTC intramucoso ou submucosa. As indicações aceitas para ressecção curativa usando ESD no câncer gástrico CT1 são tumores intramucoso e diferenciados, tumores < 2 cm de diâmetro, e a ausência de ulceração [17]. As 2010 diretrizes Cancer Association japonesa gástrico para o tratamento do cancro gástrico submucoso especificar o seguinte como critérios estendidos para ressecção endoscópica curativa: tamanho ≤ 30 mm; histologia diferenciada dominante; falta de envolvimento navio; e submucosa invasão de < 500 um [17]. De acordo com estes tratamentos contra o cancro gástrico, a ressecção cirúrgica do GTC em combinação com biópsia SN seria um procedimento razoável para uma lesão de tipo indiferenciado ou com risco de metástases nodais. Para o nosso conhecimento, o presente caso é o primeiro relato de cirurgia de navegação SN aplicado à gestão de GTC.
No cancro gástrico, Miwa e seus colegas empregaram a técnica de mapeamento corante para identificar os SNs de câncer gástrico, pela primeira vez [18 ], e relatou um alto valor preditivo positivo e precisão para SN biópsia nos estágios iniciais [19]. Assim, SN biópsia tem facilitado a execução de uma cirurgia menos invasiva, associados com a preservação do estômago e a redução na necessidade de a extensão de linfadenectomia. Clinicamente, uma lesão cT1N0 tem sido considerada uma boa indicação para cirurgia de navegação SN [20]. Por outro lado, um tumor T3 é considerada uma contra-indicação para o mesmo por causa da alta probabilidade de metástases nodais, e a obstrução das vias de drenagem linfática afecta a capacidade de detectar SNS. Portanto, mesmo em cT2N0 GTC, a SN negativo indicaria de forma confiável a ausência de metástases ganglionares com um alto grau de precisão.
Os principais métodos utilizados na cirurgia de navegação SN são biópsia de linfonodo-captador e dissecção linfática. Bacia dissecção é linfadenectomia focado para a região que contém SNs. As bacias linfáticos, definida como a área que contém o vaso linfático corados, são capazes de ser dividido nas seguintes cinco categorias de acordo com a direcção do fluxo arterial em torno do estômago: a área gástrica esquerda da artéria, a área de RGA, a área da artéria gastro esquerda , a área de AGED, e a área da artéria gástrica posterior. No presente caso, foram empregados biópsia recolhida utilizando o método guiado-dye para preservar a AGED e RGEV. Desde câncer gástrico CT1 nem sempre é palpável a partir do aspecto da serosa e injeção preciso é tecnicamente difícil pela abordagem subseroso [20], foram empregados orientação endoscópica para injecção precisa corante. Osaka e colegas descreveram que os SNS detectados pelo método guiada por corante é uma abordagem fiável [21]. Além disso, o método guiada por corante nos permite detectar o fluxo linfático e nos dá mais vantagem para clarificar a região de linfadenectomia no tratamento cirúrgico de GTC. Para melhorar a precisão e diminuir a falsa detecção de negatividade no SN, se possível, o método de traçador duplo seria preferível usar uma combinação de corantes marcadores de radioisótopos e [22]; a taxa de falso negativo foi de 4,3%, utilizando o método guiado-dye sozinho [23].
O GT, caso contrário, referido como estômago puxou-up, é o substituto de esôfago mais comum seleccionado para a reconstrução após a esofagectomia. Para descrever a localização do GTC, dividimos o GT em três regiões: GT superior (a metade superior do GT torácica incluindo a anastomose esofágica), o GT meio (a metade inferior do GT torácica), e a parte inferior das GT (GT distai ou abdominal). fluxo sanguíneo para o GT após esofagectomia é principalmente fornecido pela AGED e RGA como com o RGEV para drenagem. Além disso, a circulação colateral se desenvolve ao longo do tempo após reconstrução do GT, com a comunicação intramural do fluxo de sangue através da anastomose. Saito e colaboradores [24] descreveram que a revascularização pode ocorrer na região proximal do GT através da anastomose, a partir do esófago do colo do útero, em um paciente sobreviver vários anos após esofagectomia. Liebermann-Meffert e colaboradores [25] demonstraram que a parte superior 20% do GT só é perfundido através da microcirculação. Após reconstrução GT, uma rede vascular colateral se desenvolve entre o GT superior e do esôfago cervical e predomina sobre a arcada gastroepiplóica direita. Por conseguinte, o fluxo de sangue de qualquer dado GT é dependente do local do GT dada: GT superior depende de perfusão intramural através da anastomose; GT meio é fornecido pela AGED e drenada pelo RGEV; e GT inferior é fornecido, principalmente, pela AGED e drenada pelo RGEV com perfusão intramural a partir do duodeno. Embora esta alternância de perfusão na GT superior também pode implicar um fluxo linfático alterado em todo o esofagostomia, não houve relatos na literatura de metástases ignorar na GTCs superiores além da anastomose esofagogástrica.
A extensão da ressecção GT deve, portanto, ser decidida de acordo com o fluxo de sangue para o GT. Saito e colaboradores [24] relataram dois casos de ressecção subtotal do GT com ressecção da AGED e preservação do GT superior. Nesses pacientes, o fornecimento de sangue para o GT foi avaliada por imagens de fluorescência indocianina verde e confirmada como a passagem do esôfago remanescente ao GT superior através da anastomose esofagogástrica. À medida que o fluxo sanguíneo foi confirmada até cerca de 5 cm a partir da linha de anastomose, eles preservada com sucesso cerca de 3 cm da região superior, com uma margem de segurança 2 cm. Assim, o proximal GT (superior) depende exclusivamente de perfusão intramural da anastomose, e ressecção não tem que ser limitado à anastomose ou preservação da AGED para ressecção subtotal do GT. Para GTC meio, ressecção subtotal do GT com linfadenectomia seria recomendado. Assim, a ressecção da AGED e RGEV não iria influenciar significativamente o fluxo sanguíneo do GT remanescente. Para GTC superior, ressecção total do GT teria de ser considerado. Para GTC inferior, ressecção do GT abdominal seria suficiente. No entanto, a AGED e RGEV deve ser preservada, uma vez que o sangue não pode ser fornecida por perfusão intramural do esôfago cervical.
Lymphadenectomy realizado com ressecção do GT distal requer ligadura da AGED, levando à isquemia do baixo e médio GT. Yoshida e colaboradores [26] relataram dois casos de ressecção GT distal com dissecção da AGED e RGEV que exigiu a reconstrução vascular. Eles estimaram o fluxo sanguíneo para o GT remanescente pelo aspecto macroscópico, como a cor e sangramento. No nosso caso, SN biópsia permitiu-nos para evitar a linfadenectomia e para realizar a ressecção do GT distal e preservar a AGED. Em GTC SN-negativo, a ressecção do GT distal pode ser realizada com segurança com a preservação da AGED e RGEV. Na SN-positivo menor GTC, a ressecção do GT distal e ressecção da AGED e RGEV com reconstrução vascular podem ser empregadas. Em menor GTC, SN cirurgia de navegação tem a possibilidade de reduzir a necessidade de toracotomia, limitando linfadenectomia e facilitando a ressecção mínima do GT com preservação da AGED e RGEV. Devido à taxa de sobrevivência pós-esofagectomia prolongada, GTC não é mais uma doença rara e está prestes a se tornar mais prevalentes no futuro. Depois disso, o nosso método cirúrgico com SN biópsia vai contribuir para ampliar as opções de tratamento para o GTC. Embora a cirurgia de navegação SN é considerado como um procedimento disponível em câncer gástrico, uma análise mais aprofundada deste procedimento cirúrgico deve ser considerado para a sua utilidade no GTC.
Conclusão
ressecção distal do GT com biópsia SN é um método cirúrgico novo e uma opção de tratamento para uma cT1N0 GTC localizado no abdômen. Para o nosso conhecimento, o presente caso é o primeiro relatório que descreve o tratamento cirúrgico da GTC usando o conceito SN.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista. consentimento do paciente foi obtido para o estudo apresentado no manuscrito
abreviações
ESD:.
endoscópica da submucosa dissecção
GT: tubo gástrico


GTC:
câncer de sonda gástrica
RGA:
artéria gástrica direita
AGED:
artéria gastroepiplóica direita
RGEV:
veia gastroepiplóica direita
SN: linfonodo sentinela


Declarações
Agradecimentos
Agradecemos Koichi Tsuneyama (Departamento de Patologia do Hospital Universitário Toyama) para a discussão sobre o diagnóstico deste caso.
Competindo interesses
os autores declaram que têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
YY editou o manuscrito. TI, ST e HO supervisionado todo o estudo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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