Resektion des distalen Magensonde Krebs mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: ein Fallbericht und der literature

Resektion des distalen Magensonde Krebs mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: a case report und Überprüfung der Literatur
Zusammenfassung
Hintergrund
Die Häufigkeit der Magensonde cancershas erhöht mit den Fortschritten in der chirurgischen Techniken und die Verbesserung der Überlebensrate bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs. Es wurde jedoch ein Standard-chirurgische Behandlung noch nicht etabliert. Insgesamt Resektion der Magensonde mit Lymphadenektomie wurde eine radikale Behandlung in Betracht gezogen, während erneute Operation mit den beiden Laparotomie und Thorakotomie wurde mit schweren Komplikationen, einschließlich Anastomoseninsuffizienz, Recurrens Lähmung, bronchotrachealer Verletzungen und Schäden an anderen Organen in Verbindung gebracht worden.
Falldarstellung
wir einen erfolgreichen Fall einer Magensonde Krebs darstellen, die mit einer chirurgischen Resektion in Kombination mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie behandelt wurde. Der Tumor wurde als Typ 0-IIc Läsion mit Geschwüren diagnostiziert wurde, und wurde proximal Pylorusring entfernt. Endoskopische Submukosadissektion wurde nicht angezeigt, da die primäre Läsion submukös invasive war, und undifferenziert. Durch die Farbstoff-geführten Verfahren, Sentinel-Lymphknoten wurden entlang der gastroepiploica Arterie und Vene nachgewiesen. Die intraoperative pathologische Untersuchung ergab keine Metastase der Sentinel-Lymphknoten. Die Resektion des distalen Magensonde wurde sicher mit einem Roux-en-Y-Rekonstruktion, die Erhaltung der gastroepiploica Arterie und Vene und die Perfusion des proximalen Magensonde durchgeführt.
Fazit kaufen Wir distalen Resektion der Magensonde legen nahe, mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie als neuartige chirurgische Verfahren für eine cT1N0 Magen in den Bauch liegende Rohr Krebs.
Schlüsselwörter Magensonde Krebs Distal Resektion Sentinel-Lymphknoten-Biopsie hintergrund und Magensonde Krebs (AGB) Magenkrebs sind, die in entstehen rekonstruierten Magensonden (GTs). Ihre Häufigkeit ist in der chirurgischen Techniken und die Verbesserung der Überlebensraten bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs Fortschritte erhöht auftretende in rund 1,7 auf 8,6% der Patienten [1,2]. Bisher sind die meisten Fälle von AGB in einem fortgeschrittenen Stadium vorgestellt und damit eine schlechte Prognose hatten [3]. Allerdings hat regelmäßige endoskopische Untersuchung zur Verbesserung der Prognose beigetragen, so dass wir im Frühstadium GTC zu erkennen und ermöglicht die Verwendung von weniger invasive Behandlungen, wie endoskopische Submukosadissektion (ESD). Eine Standard-OP-Strategie für GTC wurde noch nicht eingerichtet worden. Insgesamt Resektion des GT mit Lymphadenektomie wurde eine radikale Behandlung in Betracht gezogen. Wiederholen der Operation mit den beiden Laparotomie und Thorakotomie mit schweren Komplikationen verbunden, der Anastomose, Recurrens Lähmung, bronchotrachealer Verletzungen und Schäden an anderen Organen einschließlich Leckage. Darüber hinaus scheinen offene operative Eingriffe übermäßig für AGB im Frühstadium invasiv. Eine weniger invasive Option, die eingesetzt wurde, ist offen palliative Operationen ohne Lymphadenektomie, die teilweise Exzision und Keilresektion des GT beinhaltet; Leider ist dies nicht ausreichend in Bezug auf jede Lymphknotenmetastasen zu behandeln. Darüber hinaus GT Defekt nach Keilresektion mit ausreichender Resektionsränder Reparatur ist schwierig und kompliziert; Vernähen in Richtung der langen Achse kann zu Stenose des GT und Vernähen in Richtung der kurzen Achse führen kann mit Spannung der GT zu reparieren scheitern. Partielle Resektion des GT ohne Lymphadenektomie zumutbar wäre, wenn das Fehlen von Lymphknotenmetastasen bestätigt und den Blutfluss zu den übrigen GT aufrechterhalten werden konnte werden könnte.
Bei Magenkrebs, chirurgische Behandlung hat zunehmend weniger invasiv nach der Entwicklung der Sentinel-Lymphknoten (SN) Navigationschirurgie [4,5]. A SN als ersten Knoten definiert, von der primären Läsion abgetropft und hat sich in einer Vielzahl von festen Tumoren [6,7] verlässlicher Indikator für die regionalen Lymphknotenmetastasen zu sein; also eine negative SN impliziert die Abwesenheit von regionalen Lymphknotenmetastasen. SN Biopsie wurde in Magenkrebs als intraoperative diagnostische Methode zur Bestimmung des Ausmaßes der Lympknotendissektion [8,9] erfolgreich eingesetzt. In ähnlicher Weise könnte SN Navigation eine Rolle in jeder potenziell minimal-invasive Behandlung von AGB zu spielen.
Die chirurgische Behandlung von GTC auf, dass von Magenkrebs beruhen sollte wegen der vielen Ähnlichkeiten sie in vascularity und lymphatischen Weg teilen. Offensichtliche Unterschiede sind die entfernten Teile der linken Magen-Arterie, die linke A. gastroepiploica, und die hintere Magenarterie. Da die Blutzufuhr zu einem rekonstruierten GT nach Ösophagektomie vor allem durch die gastroepiploica Arterie auftritt (RGEA) und der rechten Magenarterie (RGA), Progression der GTC über das lymphatische-Darm-Trakt wäre einfach. Danach kann unter der begrenzten lymphatischen Route von GTs, SN Navigationschirurgie ebenso für Fälle von GTC angewendet werden, nach Magenkrebs-Behandlung. Wir stellen daher einen erfolgreichen Fall von GTC durch minimalinvasive Chirurgie mit Resektion des distalen GT in Kombination mit SN-Navigation behandelt. Nach bestem Wissen und Gewissen, ist der vorliegende Fall der erste Bericht über die chirurgische Behandlung von GTC mit SN-Navigation zu beschreiben.
Fall Präsentation
Ein 72-jähriger Mann Zwischensumme Ösophagektomie mit GT Rekonstruktion über den hinteren mediastinalen unterzogen hatten Weg für Brust-Ösophagus-Krebs. Pathologische Diagnose des resezierten Ösophagus-Krebs zeigte eine wenig differenzierte Plattenepithelkarzinome mit einer Invasion der Adventitia, die als pT3N1M0, Stufe III diagnostiziert wurde. Er hatte eine ansonsten ereignislos Erholung; wurde jedoch ein GTC während der Routine Follow-up von 4,5 Jahren nach dem ursprünglichen Wert Ihrer Ösophagektomie gefunden. Die endoskopische Untersuchung zeigte eine Typ 0-II c Tumor mit Ulzerationen, proximal zu dem Pylorusring (Abbildung 1). Biopsien wurden genommen, und die histologische Untersuchung führte schließlich zu einer Diagnose von Siegelringzellkarzinom. Bariumbreischluck konnte den Primärtumor zu detektieren, obwohl die Form des GT an der Grenze des Thorax und Abdomen (Abbildung 2) verengenden gezeigt. Die Computertomographie war auch nicht in der Lage den Primärtumor zu erkennen und fand keine offensichtliche Lymphknotenmetastasen. Die präoperative Phase des GTC daher als cT1N0M0, Bühne I. Auf der Grundlage von Leitlinien für die Behandlung von Magenkrebs diagnostiziert wurde, ESD wurde nicht für den GTC angezeigt, da die Läsion undifferenziert und geschätzt war submuköse in der Tiefe sein. Alle anderen Laborwerte, einschließlich Tumormarker, waren innerhalb der normalen Grenzen. Die therapeutische Strategie wurde dem Patienten erklärt, die für einen chirurgischen Eingriff unterziehen entschieden. Abbildung 1 Endoskopische Befunde. Ein Typ 0-IIc Tumor auf der oralen Seite des Pylorusring (Pfeile) und die Tiefe der Läsion befindet wurde geschätzt submuköse sein.
2 Obere Gastrographie Abbildung. Die Bauchmagensonde war etwa 5 cm vom Pylorusring (weiße Pfeile) auf die thorakoabdominale Grenze (weiße Pfeilspitze). Die primäre Läsion wurde nicht nachgewiesen.
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie für Magensonde Krebs
Die verbleibende gastrokolischer Band geteilt wurde die Richtung der Lymphfluss aus dem Magen zu visualisieren. Unter intraoperative Endoskopie wurde 2% Patentblau in die Submukosa um die primäre Läsion mit einer endoskopischen Punktionsnadel in vier Quadranten injiziert. Nach ungefähr 10 Minuten, könnten wir die blaugefärbten lymphatischen Trakts aus dem Primärtumor zu nur dem RGEA visualisieren, aber wir könnten die Aufwärts lymphatischen Weg im Mediastinum nicht erkennen. Am Rand des oberen Strom des lymphatischen-Darm-Trakt, zwei blaue Knoten festgestellt wurden, ausgeschnitten und an die Abteilung für Pathologie für die intraoperative Diagnose übertragen. Diese blaugefärbten Lymphknoten wurden als SNs (Figur 3) definiert. Während die pathologischen Ergebnisse erwarten, sowohl die RGEA und gastroepiploica Vene (RGEV) wurden sorgfältig abgegrenzt. Gefrierschnitte des SNS ergaben keine Hinweise auf Metastasen. Folglich gab es für Lymphadenektomie keine Notwendigkeit, und die Perfusion des proximalen GT könnte durch die Erhaltung der gastro Arkade aufrechterhalten werden. Abbildung 3 Schematische Darstellung zur Resektion des distalen Magensonde in Kombination mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Nach der Injektion von Patentblau wurde die blau-gefärbten lymphatischen-Darm-Trakt aus dem Primärtumor nur die rechte A. gastroepiploica und zwei blaue Knoten erkannt wurden sichtbar gemacht. GTC, Magensonde Krebs; L, untere Magensonde; M, mittlere Magensonde; SN, Sentinel-Lymphknoten; U, obere Magensonde.
Distal Resektion der Magensonde und Roux-en-Y-Rekonstruktion
Nach der SN Biopsie wurde das Duodenum mit einem GIA60 Hefter (Covidien, Mansfield, MA, USA) mit Lymphadenektomie abgeschnitten des RGA-Bereich. Der GT wurde an der Grenze zwischen dem Thorax reseziert und Bauch mit Tabaksbeutelnähten (Abbildung 3). Der Chirurg einen Amboss in den Stumpf des GT eingeführt und eine Gastrojejunostomie wurde mit einem kreisförmigen Hefter durchgeführt (EEA; Covidien) und eine Roux-en Y-Rekonstruktion abgeschlossen wurde (Abbildung 4). Somit Resektion des distalen GT erfolgreich durchgeführt wurde, ohne die Notwendigkeit für eine Thorakotomie die Brust GT erhalten. Ausreichende operative Margen wurden an den reseziert Proben (Abbildung 5) bestätigt. Die postoperativen Phase war ereignislos. Abbildung 4 Schematische Darstellung für Roux-en-Y-Rekonstruktion. Gastro-Arkade wurde nach distalen Resektion der Magensonde mit der Erhaltung der oberen Magensonde Perfusion erhalten.
5 reseziert Magensonde Krebs Probe Abbildung. Bei der Pre-Pförtner, ein Typ 0-IIc Tumor mit einer ausreichenden operativen Margen (weiße Pfeile) dargestellt. Die proximalen und distalen Resektionsrändern waren 10 und 22 mm.
Pathologische Untersuchung des resezierten Probe mit submuköse Invasion von mehr als 500 &mgr; m, ein Siegelring Zellkarzinom zeigte, sowohl ohne lymphatischen und venösen Infiltration, als pT1N0M0 diagnostiziert, Stufe I. Keine Anzeichen eines erneuten Auftretens hat nach 24 Monaten Follow-up gefunden.
Diskussion
Lymphknotenmetastase ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren bei Patienten mit Magenkrebs [10-12]. Radical Gastrektomie mit erweiterten (D2) Entfernung der regionalen Lymphknoten ist die Standard-Behandlung für heilbar Magenkrebs, und es hat das Überleben von Patienten mit Lymphknotenmetastasen verbessert [13,14]. Umgekehrt liefert eine prophylaktische Lymphadenektomie geringe Wirksamkeit bei Patienten mit einer Wahrscheinlichkeit von negativen Lymphknotenbefall. Lymphknotenmetastase mit submucosalem invasion tritt in 15 bis 20% der Patienten mit Magenkrebs [15], was bedeutet, dass Lymphadenektomie für die restlichen 80 bis 85% der Patienten nicht notwendig sein kann. Unabhängig von dieser Widersprüchlichkeit, ein bestimmter Anteil der Patienten mit klinisch nodal-negativen Krebsarten unterziehen Routine D2 Lymphadenektomie als Standard-Intervention [9]. Wenn wir den Knotenstatus bei diesen Patienten vorhersagen kann, kann es möglich sein, die minimal invasive Chirurgie mit personalisiertem Lymphadenektomie anzubieten, um die Häufigkeit der Lymphknotenmetastase in GTC
hat entsprechend der Tiefe der Tumorinvasion berichtet worden, wie folgt:. 0% in intramuköse Tumoren, 10% in submukösen Tumoren, 28% in Tumoren mit Muscularis propria invasion, 46,7% in subseröse Tumoren und 54,5% in Serosa Tumoren [2]. Ein möglicher Grund für die geringe Inzidenz von Lymphknotenmetastasen in frühen GTC ist, dass über den lymphatischen Weg frühen Krebsmetastasen im devascularized GT verhindert werden kann, wie es der Fall in Rest Magenkrebs [16]. Wo Lymphknotenmetastase klinisch nicht vorhanden ist, würde ESD eine gute Option für GTC intramukosalen oder submuköse sein. Die akzeptierten Indikationen für die kurative Resektion mit ESD in cT1 Magenkrebs sind intramukosalen und differenzierten Tumoren, Tumoren < 2 cm im Durchmesser, und das Fehlen von Ulzera [17]. Die 2010 japanische Gastric Cancer Association Richtlinien für die Behandlung von Magenkrebs submuköse geben Sie die folgenden als erweiterte Kriterien für die kurative endoskopische Resektion: Größe ≤30 mm; differenzierte dominante Histologie; Mangel an Gefäßbeteiligung; und submuköse Invasion von < 500 &mgr; m [17]. Nach diesen Magen-Krebs-Behandlungen, chirurgische Resektion der GTC in Kombination mit SN Biopsie wäre eine angemessene Verfahren für eine Läsion undifferenzierter Art oder mit dem Risiko von Lymphknotenmetastasen sein. Nach unserer Kenntnis der vorliegende Fall ist der erste Bericht der Operation SN-Navigation auf das Management von GTC angewendet.
Magenkrebs, Miwa und Kollegen eingesetzt, um die Farbstoff-Mapping-Technik das SNS von Magenkrebs zum ersten Mal zu identifizieren [18 ] und eine hohe positive Vorhersagewert und Genauigkeit für SN Biopsie in den frühen Stadien berichtet [19]. Somit hat SN Biopsie die Umsetzung weniger invasive Chirurgie erleichtert, mit der Erhaltung des Magens zugeordnet ist, und die Reduktion in der Notwendigkeit für das Ausmaß der Lymphadenektomie. Klinisch eine cT1N0 Läsion wurde eine gute Indikation für die SN-Navigation Chirurgie betrachtet [20]. Auf der anderen Seite wird ein T3 Tumor wegen der hohen Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastase eine Kontraindikation für die gleiche betrachtet und Verstopfung der lymphatischen Drainagewege beeinflusst die Fähigkeit SNs zu detektieren. Daher kann, selbst in cT2N0 GTC, eine negative SN zuverlässig die Abwesenheit von Lymphknotenmetastasen mit einem hohen Genauigkeitsgrad anzeigen würde., Die wichtigsten Methoden in SN-Navigationschirurgie eingesetzt sind node-pickup Biopsie und lymphatischen Becken Dissektion. Basin Dissektion ist Lymphadenektomie in der Region konzentriert, die SNS enthält. Das lymphatische Becken, definiert als der Bereich der gefärbten Lymphgefäß enthält, können in die folgenden fünf Kategorien unterteilt werden, entsprechend der Strömungsrichtung arteriellen umgibt den Magen: Die linke Magenarterie Bereich, der RGA-Bereich, der linke gastroepiploica artery Bereich , die RGEA Bereich und der hintere Magenarterie Bereich. Im vorliegenden Fall beschäftigte die Aufnahme Biopsie mit dem Farbstoff-geführten Verfahren die RGEA und RGEV zu bewahren. Da cT1 ist Magenkrebs von der serösen Aspekt nicht immer greifbar, und genaue Injektion ist durch den subseröse Ansatz technisch schwierig [20] beschäftigten wir endoskopische Führung für eine genaue Farbstoffinjektion. Osaka und Kollegen beschrieben, dass durch den Farbstoff geführte Verfahren nachgewiesen SNs ist ein zuverlässiger Ansatz [21]. Darüber hinaus ermöglicht der Farbstoff-geführte Methode uns Lymphfluss zu erkennen und gibt uns mehr Vorteile, die Region der Lymphadenektomie in der chirurgischen Behandlung von GTC zu klären. Um die Genauigkeit zu verbessern und falsche Negativität in SN Erkennung verringern, wenn möglich, würde die Doppel Tracer-Methode vorzuziehen sein, mit einer Kombination aus Farbstoff und Radioisotopen-Tracern [22]; die falsch-negative Rate betrug 4,3% des Farbstoff-geführten Verfahren allein [23] mit.
Die GT, auch als Pull-up Magen genannt, ist die häufigste für den Wiederaufbau nach Ösophagektomie ausgewählten Speiseröhrenersatz. Um die Position der AGB beschreiben, teilten wir die GT in drei Bereiche: die obere GT (die obere Hälfte der Brust-GT einschließlich der ösophagogastrischen Anastomose), die mittlere GT (die untere Hälfte des Brust GT) und die untere GT (das distale oder Bauch GT). Blutfluss zum GT nach der Speiseröhre durch den RGEA und RGA wie bei der RGEV für die Entwässerung hauptsächlich geliefert. Darüber hinaus entwickelt Collateralkreislauf im Laufe der Zeit folgende Rekonstruktion des GT, mit intra-Kommunikation des Blutflusses durch die Anastomose. Saito und Kollegen [24] beschrieben, dass Revaskularisierung im proximalen Bereich des GT durch die Anastomose von der zervikalen Speiseröhre, in einem Patienten überleben mehrere Jahre nach der Speiseröhre auftreten könnten. Liebermann-Meffert und Kollegen [25] gezeigt, dass die oberen 20% des GT nur durch Mikro perfundiert. Nach GT Rekonstruktion entwickelt sich ein Sicherheiten Gefäßnetz zwischen dem oberen GT und der zervikalen Speiseröhre und überwiegt die gastroepiploica Arkade. Dementsprechend wird der Blutfluss von einem bestimmten GT in Abhängigkeit von dem Ort des gegebenen GT: der obere GT auf intramuralen Perfusion über die Anastomose hängt; der mittlere GT wird durch die RGEA und ausgelaugt durch die RGEV geliefert; und die untere GT wird hauptsächlich durch die RGEA geliefert und durch die RGEV mit intramuralen Perfusion von Duodenum entleert. Obwohl dieser Wechsel der Perfusion im oberen GT auch eine veränderte Lymphfluss um die esophagogastrostomy bedeuten könnte, gab es in der oberen AGB über die ösophagogastrischen Anastomose in der Literatur der Sprung Metastasen keine Berichte. Das Ausmaß der GT Resektion
sollte es daher sein, entsprechend der Durchblutung des GT entschieden. Saito und Kollegen [24] berichteten, zwei Fälle von subtotale Resektion des GT mit Resektion des RGEA und Erhaltung des oberen GT. Bei diesen Patienten wurde die Blutversorgung des GT von Indocyaningrün Fluoreszenzbildgebung bewertet und bestätigt, wie aus dem Rest Speiseröhre in den oberen GT durch die ösophagogastrischen Anastomose vorbei. Da der Blutfluss wurde auf etwa 5 cm von der anastomotischen Linie bestätigt, dass bis sie erfolgreich etwa 3 cm von dem oberen Bereich mit einer 2 cm Sicherheitsabstand beibehalten. Somit hängt die proximalen (oberen) GT ausschließlich auf intramuralen Perfusion von der Anastomose und Resektion muss nicht der Anastomose oder Erhaltung der RGEA für subtotale Resektion des GT beschränkt. Für mittlere GTC, subtotaler des GT mit Lymphadenektomie wäre zu empfehlen. Dementsprechend würde die Resektion des RGEA und RGEV nicht signifikant in den Blutfluss beeinflussen des Überrestes GT. Für obere GTC müssten Totalresektion des GT berücksichtigt werden. Für niedrigere GTC, Resektion der Bauch GT ausreichend. Jedoch muss die RGEA und RGEV bewahrt werden, da das Blut nicht durch intra- Perfusion von der zervikalen Speiseröhre zugeführt werden kann.
Lymphadenektomie mit Resektion des distalen GT erfordert die Ligation des RGEA durchgeführt, was zu Ischämie der unteren und mittleren GT. Yoshida und Kollegen [26] berichteten, zwei Fälle von distalen GT Resektion mit Dissektion der RGEA und RGEV die Gefäßrekonstruktion erforderlich gemacht. Sie schätzten den Blutfluss in den übrigen GT durch makroskopische Aussehen, wie Farbe und Blutungen. In unserem Fall aktiviert SN Biopsie uns Lymphadenektomie zu vermeiden und Resektion des distalen GT und die Erhaltung der RGEA auszuführen. In SN-negativen GTC, Resektion des distalen GT kann sicher mit der Erhaltung des RGEA und RGEV durchgeführt werden. Im SN-positive untere GTC, Resektion des distalen GT und Resektion des RGEA und RGEV mit können Gefäßrekonstruktion eingesetzt werden. In unteren GTC hat SN Navigationschirurgie die Möglichkeit, die Notwendigkeit für ein Thorakotomie zu reduzieren, indem Lymphadenektomie und Erleichterung minimal Resektion des GT mit Erhaltung des RGEA und RGEV begrenzen. Durch verlängerte post-Ösophagektomie Überlebensrate ist GTC nicht mehr um eine seltene Krankheit und eingestellt ist häufiger in der Zukunft zu werden. Danach wird unsere chirurgische Verfahren mit SN Biopsie tragen zu Behandlungsmöglichkeiten für GTC erweitern. Obwohl SN Navigation Chirurgie als verfügbares Verfahren bei Magenkrebs, eine weitere Untersuchung dieses chirurgischen Verfahren angesehen wird, sollte für seine Nützlichkeit in GTC berücksichtigt werden.
Fazit
Distal Resektion des GT mit SN Biopsie eine neuartige chirurgische Verfahren ist und eine Behandlungsoption für eine im Bauch gelegen cT1N0 GTC. Unseres Wissens ist der vorliegende Fall der erste Bericht über die chirurgische Behandlung von GTC mit dem SN-Konzept beschreibt.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten für die Veröffentlichung des vorliegenden Falles Bericht und etwaige begleitende Bilder erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift verfügbar. Die Zustimmung des Patienten wurde für die in dem Manuskript präsentierte Studie erhalten
Abkürzungen
ESD:. Endoskopische Submukosadissektion
GT:
Magensonde

GTC:
Magensonde Krebs
RGA:
rechten Magen-Arterie
RGEA: CONTACT gastroepiploica Arterie
RGEV:
gastroepiploica Vene
SN:
Sentinel-Lymphknoten

Erklärungen
Danksagungen kaufen Wir Koichi Tsuneyama (Institut für Pathologie, Toyama University Hospital) zur Diskussion über die Diagnose von diesem Fall danken.
die Autoren erklären Konkurrierende Interessen
, dass sie haben keine Interessenkonflikte.
Beiträge der Autoren
YY das Manuskript bearbeitet. TI, ST und HO überwacht die gesamte Studie. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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