La resección de cáncer gástrico distal del tubo con la biopsia del ganglio centinela: un caso y revisión de la literatura

La resección de cáncer gástrico distal del tubo con la biopsia del ganglio centinela: reporte de un caso y revisión de la literatura
Resumen Antecedentes

La frecuencia de cancershas tubo gástrico aumentó con los avances en las técnicas quirúrgicas y la mejora de las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago. Sin embargo, todavía no se ha establecido un tratamiento quirúrgico estándar. La resección total del tubo gástrico con linfadenectomía ha sido considerado como un tratamiento radical, mientras que repetir la cirugía tanto con laparotomía y toracotomía se ha asociado con complicaciones graves, como la pérdida de la anastomosis, parálisis del nervio recurrente, lesiones bronchotracheal, y daño a otros órganos.
presentación de un caso
presentamos un caso de éxito de un cáncer sonda gástrica que fue tratado con resección quirúrgica en combinación con la biopsia del ganglio centinela. El tumor fue diagnosticado como un tipo 0-IIc lesión con ulceración, y se encuentra próxima al anillo pilórico. la disección endoscópica de la submucosa no se ha indicado ya que la lesión primaria fue la submucosa invasivo, y no diferenciado. Por el método de colorante guiada, se detectaron ganglios centinela a lo largo de la arteria gastroepiploica derecha y la vena. examen patológico intraoperatorio no reveló metástasis de los ganglios centinela. La resección del tubo gástrico distal se llevó a cabo de manera segura con una reconstrucción de Roux-en-Y, la preservación de la arteria y la vena gastroepiplóica derecho y la perfusión de la sonda gástrica proximal.
Conclusión
Sugerimos la resección distal de la sonda gástrica con biopsia del ganglio centinela como un método quirúrgico novedoso para un cáncer tubo gástrico cT1N0 situado en el abdomen.
Palabras clave
cáncer gástrico tubo de resección distal biopsia del ganglio centinela Antecedentes
cánceres tubo gástrico (GTC) son cánceres gástricos que surgen en tubos gástricos reconstruidos (SMT). Su frecuencia ha aumentado con los avances en las técnicas quirúrgicas y la mejora de las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago, que ocurre en alrededor del 1,7 hasta el 8,6% de los pacientes [1,2]. Anteriormente, la mayoría de los casos de TCG presentado en una fase avanzada, y por lo tanto tenía un mal pronóstico [3]. Sin embargo, el examen endoscópico periódico ha contribuido a la mejora en el pronóstico, lo que nos permite detectar GTC en etapa temprana, y permitiendo el uso de tratamientos menos invasivos, como la disección endoscópica de la submucosa (ESD). Una estrategia quirúrgica estándar para GTC aún no ha sido establecida. La resección total de la GT con linfadenectomía se ha considerado un tratamiento radical. repetir la cirugía tanto con laparotomía y toracotomía se asocia con complicaciones graves, incluyendo la fuga de la anastomosis, parálisis del nervio recurrente, lesiones bronchotracheal, y daño a otros órganos. Por otra parte, los procedimientos quirúrgicos abiertos parecen ser excesivamente invasivo para TCG en etapa temprana. Una opción menos invasiva que se ha empleado es la cirugía paliativa abierta sin linfadenectomía, que incluye la escisión parcial y resección en cuña del GT; Por desgracia, esto es insuficiente en términos de tratamiento de cualquier metástasis en ganglios linfáticos. Además, la reparación de defectos GT después de la resección en cuña con margen quirúrgico es suficiente difícil y complicado; sutura en la dirección del eje largo puede dar lugar a estenosis de la GT, y la sutura en la dirección del eje corto puede fallar para reparar con la tensión de la GT. resección parcial del GT sin linfadenectomía sería razonable si la ausencia de metástasis nodal pudo ser confirmada y el flujo sanguíneo a la GT remanente podría mantenerse.
En el cáncer gástrico, el tratamiento quirúrgico se ha convertido en cada vez menos invasiva después del desarrollo de ganglio centinela cirugía (SN) de navegación [4,5]. A SN se define como el primer nodo de drenaje de la lesión primaria y se ha demostrado ser un indicador fiable de metástasis en los ganglios linfáticos regionales en una variedad de tumores sólidos [6,7]; Por lo tanto, un GC negativo implica la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. SN biopsia ha sido utilizado con éxito en los cánceres gástricos como un método de diagnóstico intraoperatorio para determinar el grado de disección de ganglios linfáticos [8,9]. Del mismo modo, SN de navegación podría tener un papel que desempeñar en cualquier tratamiento potencialmente mínimamente invasivo de GTC. Francia El tratamiento quirúrgico de la GTC debe basarse en la de cáncer gástrico debido a las muchas similitudes que comparten en la vascularización y la vía linfática. diferencias obvias incluyen las partes retiradas de la arteria gástrica izquierda, la arteria gastroepiplóica la izquierda y la arteria gástrica posterior. Debido a que el suministro de sangre a un GT reconstruida después de la esofagectomía se produce principalmente a través de la arteria derecha gastroepiploic (RGEA) y la arteria gástrica derecha (RGA), la progresión de GTC a través del tracto linfático sería simple. A partir de entonces, bajo la vía linfática limitado de GTs, la cirugía de navegación SN puede aplicarse igualmente para los casos de GTC acuerdo con el tratamiento del cáncer gástrico. Por lo tanto, se presenta un caso exitoso de GTC tratada mediante cirugía mínimamente invasiva con resección del GT distal en combinación con la navegación SN. A lo mejor de nuestro conocimiento, el presente caso es el primer informe que describe el tratamiento quirúrgico de GTC uso de la navegación SN.
Presentación del caso
Un hombre de 72 años de edad, había sufrido esofagectomía subtotal con reconstrucción GT a través del mediastino posterior ruta para el cáncer de esófago torácico. diagnóstico patológico del cáncer de esófago resecado reveló un carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado con invasión de la adventicia que fue diagnosticada como pT3N1M0, Etapa III. Él tuvo una recuperación sin complicaciones de otro modo; Sin embargo, se encontró una GTC durante la rutina de seguimiento de 4,5 años después de la esofagectomía subtotal originales. El examen endoscópico mostró un tumor c 0-II tipo con ulceración, que se encuentra próxima al anillo pilórico (Figura 1). Se tomaron biopsias, y el examen histológico en última instancia condujo a un diagnóstico de carcinoma de células en anillo de sello. trago de bario fue incapaz de detectar el tumor primario, aunque la forma de la GT exhibió estrechamiento en la frontera del tórax y abdomen (Figura 2). La tomografía computarizada también fue incapaz de detectar el tumor primario y la metástasis ganglionar no encontró obvia. Por lo tanto, la etapa preoperatoria del GTC fue diagnosticado como cT1N0M0, Etapa I. Sobre la base de las directrices para el tratamiento del cáncer gástrico, EDS no fue indicado para el GTC, porque la lesión era indiferenciado y se estima que la submucosa en profundidad. Todos los demás valores de laboratorio, incluidos los marcadores tumorales, estaban dentro de límites normales. La estrategia terapéutica se explicó al paciente, que optó por someterse a una intervención quirúrgica. Figura 1 Los hallazgos endoscópicos. Un tipo de tumor 0-IIc se encuentra en el lado oral del anillo pilórico (flechas) y la profundidad de la lesión se estimó en la submucosa.
Figura 2 gastrography superior. La sonda gástrica abdominal fue de unos 5 cm del anillo pilórico (flechas blancas) hasta la frontera toracoabdominal (punta de flecha blanca). La lesión primaria no se detectó.
Biopsia del ganglio centinela para el cáncer de tubo gástrico
El ligamento gastrocólico restante se divide para visualizar la dirección del flujo linfático del estómago. En la endoscopia intraoperatoria, 2% de azul de patente se inyectó en la capa submucosa en cuatro cuadrantes en los alrededores de la lesión primaria utilizando una aguja de punción endoscópica. Después de aproximadamente 10 minutos, pudimos visualizar el tracto linfático teñido de azul desde el tumor primario a sólo el RGEA, pero no hemos podido detectar la vía linfática hacia arriba en el mediastino. En el borde de la corriente superior del tracto linfático, se detectaron dos nodos azules, extirpados, y transferidos al departamento de patología para el diagnóstico intraoperatorio. Estos ganglios linfáticos teñidos de azul se definieron como SNS (Figura 3). A la espera de los resultados patológicos, tanto el RGEA y la vena gastroepiplóica derecha (RGEV) se delinearon con cuidado. Las secciones congeladas de los ganglios centinela no revelaron evidencia de metástasis. Por consiguiente, no hubo necesidad de linfadenectomía, y la perfusión de la GT proximal podría mantenerse mediante la preservación de la arcada gastroepiploic. Figura 3 Representación esquemática para la resección de la sonda gástrica distal en combinación con la biopsia del ganglio centinela. Después de la inyección de azul patente, el tracto linfático teñida de azul se visualizó desde el tumor primario a solamente la arteria gastroepiploica derecha y se detectaron dos nodos azules. GTC, cáncer tubo gástrico; L, sonda gástrica inferior; M, sonda gástrica media; SN, ganglio centinela; U, tubo gástrico superior.
Resección distal del tubo gástrico y Roux-en-Y la reconstrucción
Después de la biopsia del GC, el duodeno fue cortada con una grapadora GIA60 (Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.) con linfadenectomía de la zona de RGA. El GT se resecó en la frontera entre el tórax y el abdomen mediante suturas en bolsa de tabaco (Figura 3). El cirujano inserta un yunque en el muñón del GT, y una gastroyeyunostomía se realizó con una grapadora circular (EEE; Covidien), y una reconstrucción en Y de Roux se completó (Figura 4). Por lo tanto, la resección de la GT distal se realizó con éxito, la preservación de la GT torácica sin la necesidad de una toracotomía. márgenes quirúrgicos suficientes fueron confirmados en las piezas de resección (Figura 5). El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Figura 4 Representación esquemática para la reconstrucción de Roux-en-Y. arcada gastroepiploic se conservó con el mantenimiento de la perfusión tubo gástrico superior después de la resección distal de la sonda gástrica.
Figura 5 muestra el cáncer tubo gástrico resecado. En la pre-píloro, un tipo 0-IIc tumor presenta con suficientes márgenes quirúrgicos (flechas blancas). Los extremos proximal y distal márgenes de resección fueron de 10 y 22 mm, respectivamente.
El examen anatomopatológico de la pieza operatoria reveló un carcinoma de células en anillo de sello con la invasión submucosa de más de 500 m, sin que ambos linfático y la infiltración venosa, diagnosticado como pT1N0M0, etapa I. No hay evidencia de recurrencia se ha encontrado después de 24 meses de seguimiento.
Discusión
metástasis de ganglios linfáticos es uno de los más importantes factores pronósticos en pacientes con cáncer gástrico [10-12]. gastrectomía radical con (D2) extirpación de los ganglios linfáticos regionales extendido es el tratamiento estándar para el cáncer gástrico curable, y se ha mejorado la supervivencia de los pacientes con metástasis ganglionar [13,14]. Por el contrario, la linfadenectomía profiláctica proporciona una baja eficacia en pacientes con probabilidad de afectación ganglionar negativo. Metástasis de ganglios linfáticos con invasión submucosa se produce en el 15 al 20% de los pacientes con cáncer gástrico [15], lo que significa que la linfadenectomía puede ser innecesario que el 80 a 85% restante de los pacientes. Independientemente de esta incoherencia, una determinada proporción de los pacientes con cánceres de ganglios clínicamente negativos se someten a la rutina linfadenectomía D2 como una intervención estándar [9]. Si somos capaces de predecir el estado del nodo en estos pacientes, puede ser posible ofrecer la cirugía mínimamente invasiva con linfadenectomía personalizada México La frecuencia de metástasis ganglionar en el GTC se ha informado de acuerdo a la profundidad de la invasión tumoral de la siguiente manera:. 0% en intramucosos tumores, el 10% de los tumores submucosos, 28% en los tumores con invasión muscular propia, el 46,7% en los tumores subserosos, y el 54,5% en los tumores serosas [2]. Una razón probable de la baja incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en el GTC temprano es que la metástasis temprana del cáncer a través de la vía linfática se puede prevenir en el GT devascularized, como es el caso en el cáncer gástrico remanente [16]. En caso de metástasis ganglionar no es clínicamente actualidad, EDS sería una buena opción para GTC intramucoso o submucosa. Las indicaciones aceptadas para la resección curativa utilizando la EDS en el cáncer gástrico cT1 son tumores intramucosos y diferenciados, tumores < 2 cm de diámetro, y la ausencia de ulceración [17]. Las directrices de la Asociación Japonesa del Cáncer gástrico para el tratamiento del cáncer gástrico submucosa 2010 especifican lo siguiente como criterios ampliados para la resección endoscópica curativa: tamaño ≤ 30 mm; histología diferenciada dominante; falta de afectación de los vasos; y submucosa invasión de < 500 micras [17]. De acuerdo con estos tratamientos de cáncer gástrico, la resección quirúrgica de la GTC en combinación con biopsia SN sería un procedimiento razonable para una lesión de tipo indiferenciado o con riesgo de metástasis nodal. A nuestro entender, el presente caso es el primer informe de la cirugía de navegación SN aplicada a la gestión de GTC. Hoteles en cáncer gástrico, Miwa y sus colegas emplearon la técnica de mapeo de tinte para identificar los ganglios centinela de cáncer gástrico por primera vez [18 ], e informó de un alto valor predictivo positivo y la precisión de la biopsia SN en las primeras etapas [19]. Por lo tanto, SN biopsia ha facilitado la aplicación de cirugía menos invasiva, asociada con la preservación del estómago y la reducción de la necesidad de que la extensión de la linfadenectomía. Clínicamente, una lesión cT1N0 se ha considerado una buena indicación para la cirugía de navegación SN [20]. Por otro lado, un tumor T3 se considera una contraindicación para la misma debido a la alta probabilidad de metástasis nodal, y la obstrucción de las vías de drenaje linfático afecta a la capacidad de detectar SNs. Por lo tanto, incluso en cT2N0 GTC, un GC negativo sería fiable indicar la ausencia de metástasis ganglionares con un alto grado de precisión.
Los principales métodos utilizados en la cirugía de navegación son SN-biopsia del ganglio recogida y disección linfática cuenca. Cuenca disección es linfadenectomía enfocado a la región que contiene SNs. Las cuencas linfáticos, definida como el área que contiene el vaso linfático manchado, son capaces de dividirse en las siguientes cinco categorías de acuerdo con la dirección del flujo arterial que rodea el estómago: la zona izquierda gástrico arteria, el área de RGA, el área de la arteria gastroepiploica izquierda , el área RGEA, y el área de la arteria gástrica posterior. En el presente caso, se empleó la biopsia recogida utilizando el método del colorante guiada para preservar la RGEA y RGEV. Dado que el cáncer gástrico cT1 no siempre es palpable desde el aspecto serosal, y la inyección precisa es técnicamente difícil por el enfoque subserosos [20], se emplearon guía endoscópica para la inyección de colorante precisa. Osaka y colaboradores describieron que SNs detectados por el método del colorante guiada es un enfoque fiable [21]. Además, el método de colorante guiada nos permite detectar el flujo linfático y nos da más ventaja para aclarar la región de la linfadenectomía en el tratamiento quirúrgico de GTC. Para mejorar la precisión y reducir la falsa negatividad en la detección de SN, si es posible, el método de doble trazador sería preferible el uso de una combinación de colorantes y radioisótopos trazadores [22]; la tasa de falsos negativos fue del 4,3% utilizando el método del colorante guiada por sí sola [23]. Francia El GT, si no designado estómago metido en marcha, es el sustituto esofágico más común seleccionada para la reconstrucción después de la esofagectomía. Para describir la ubicación de la GTC, dividimos el GT en tres regiones: la GT superior (la mitad superior de la GT torácica incluyendo la anastomosis esofagogástrica), el GT medio (la mitad inferior de la GT torácica), y la inferior GT (el GT distal o abdominal). El flujo de sangre a la GT después de la esofagectomía se suministra principalmente por la RGEA y RGA como con el RGEV para el drenaje. Además, la circulación colateral desarrolla con el tiempo después de la reconstrucción de la GT, con la comunicación intramural del flujo de sangre a través de la anastomosis. Saito et al [24] describen que se puede producir la revascularización en la región proximal de la GT a través de la anastomosis, desde el esófago cervical, en un paciente de sobrevivir varios años después de la esofagectomía. Liebermann-Meffert y colegas [25] demostraron que el 20% superior de la GT solamente se perfunde a través de la microcirculación. Después de la reconstrucción GT, una red vascular colateral se desarrolla entre el GT superior y el esófago cervical y predomina sobre la arcada gastroepiplóica derecha. En consecuencia, el flujo de sangre de cualquier GT dado depende de la sitio de la GT dado: el GT superior depende de la perfusión intramural a través de la anastomosis; la GT medio es suministrada por el RGEA y drenado por el RGEV; y el GT menor es suministrada principalmente por el RGEA y drenado por el RGEV con la perfusión intramural del duodeno. A pesar de que esta alternancia de perfusión en el GT superior también podría implicar una alteración del flujo linfático alrededor de la esophagogastrostomy, no ha habido informes en la literatura de metástasis no continuas en GTCs superiores más allá de la anastomosis esofagogástrica. México La extensión de la resección GT, por tanto, debe ser decidido de acuerdo con el flujo de sangre al GT. Saito et al [24] reportaron dos casos de resección subtotal del GT con resección de la RGEA y preservación del GT superior. En estos pacientes, el suministro de sangre a la GT fue evaluada por imágenes de fluorescencia verde de indocianina y confirmado como que pasa desde el esófago remanente a la GT superior a través de la anastomosis esofagogástrica. A medida que el flujo de sangre se confirmó hasta aproximadamente 5 cm de la línea anastomótica, se conservan con éxito aproximadamente 3 cm de la región superior con un margen de seguridad 2 cm. Por lo tanto, el proximal GT (superior) depende exclusivamente de la perfusión intramural de la anastomosis, y la resección no tiene que limitarse a la anastomosis o la preservación de la RGEA para la resección subtotal de la GT. Para GTC medio, se recomienda la resección subtotal de la GT con linfadenectomía. En consecuencia, la resección de la RGEA y RGEV no influir significativamente en el flujo sanguíneo de la GT remanente. Para GTC superior, podría ser necesario considerar la resección total de la GT. Para GTC inferior, la resección de la GT abdominal sería suficiente. Sin embargo, el RGEA y RGEV deben ser preservados, ya que la sangre no puede ser suministrado por perfusión intramural del esófago cervical.
Linfadenectomía lleva a cabo con la resección del GT distal requiere la ligadura de la RGEA, lo que lleva a la isquemia de la parte baja y media GT. Yoshida et al [26] reportaron dos casos de resección distal GT con disección de la RGEA y RGEV que hizo necesaria la reconstrucción vascular. Se estima el flujo de sangre a la GT remanente por aspecto macroscópico, como el color y el sangrado. En nuestro caso, SN biopsia nos permitió evitar la linfadenectomía y para llevar a cabo la resección de la GT distal y preservar el RGEA. En GTC SN-negativas, la resección del GT distal puede realizarse con seguridad con la preservación de la RGEA y RGEV. En GTC SN-inferior positivo, la resección del GT distal y la resección de la RGEA y RGEV con reconstrucción vascular puede ser empleado. En GTC inferior, la cirugía de navegación SN tiene la posibilidad de reducir la necesidad de una toracotomía limitando linfadenectomía y facilitar la resección mínima del GT con la preservación de la RGEA y RGEV. Debido a la tasa de supervivencia después de la esofagectomía prolongado, GTC ya no es una enfermedad rara y está llamado a ser más frecuentes en el futuro. A partir de entonces, nuestro método quirúrgico con SN biopsia contribuirá a ampliar las opciones de tratamiento para el GTC. Aunque la cirugía de navegación SN es considerado como un procedimiento disponible en el cáncer gástrico, el examen de este procedimiento quirúrgico se debe considerar para su utilidad en el GTC.
Conclusión
resección distal del GT con biopsia del GC es un método quirúrgico novedoso y una opción de tratamiento para un cT1N0 GTC situado en el abdomen. A nuestro entender, el presente caso es el primer informe que describe el tratamiento quirúrgico de GTC utilizando el concepto SN.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista. Se obtuvo el consentimiento del paciente para el estudio presentado en el manuscrito
abreviaciones
EDS:.
endoscópica disección submucosa
GT:
tubo gástrico

GTC:
cáncer tubo gástrico
RGA:
arteria gástrica derecha
RGEA:
arteria derecha gastroepiploic
RGEV:
vena derecha gastroepiploic
SN: ganglio centinela


Declaraciones
Agradecimientos agradecemos
Koichi Tsuneyama (Departamento de Patología, hospital de la Universidad de Toyama) para la discusión sobre el diagnóstico de este caso.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
autores
YY editado el manuscrito. TI, ST y HO supervisados ​​todo el estudio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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