Résection du cancer du tube gastrique distal avec biopsie du ganglion sentinelle: un rapport de cas et l'examen du Résection literature

de cancer du tube gastrique distal avec biopsie du ganglion sentinelle: un rapport de cas et revue de la littérature
Résumé de l'arrière-plan
fréquence de cancershas tube gastrique a augmenté avec les progrès techniques et l'amélioration des taux de survie chez les patients atteints d'un cancer de l'œsophage chirurgicaux. Cependant, un traitement chirurgical standard n'a pas encore été établie. La résection totale du tube gastrique avec lymphadénectomie a été considéré comme un traitement radical, tandis que la chirurgie de répétition à la fois avec laparotomie et thoracotomie a été associée à des complications graves, y compris les fuites anastomotiques, nerf récurrent paralysie, lésions bronchotracheal, et des dommages à d'autres organes.
présentation de cas
Nous présentons un cas de succès d'un cancer de la sonde gastrique qui a été traitée avec une résection chirurgicale en combinaison avec biopsie du ganglion sentinelle. La tumeur a été diagnostiquée comme étant un type 0-IIc lésion avec ulcération, et était situé à proximité de la bague du pylore. Endoscopic dissection sous-muqueuse n'a pas été indiqué, car la lésion primaire était sous-muqueuse invasive, et indifférenciée. Par le procédé de teinture guidée, les ganglions sentinelles ont été détectés le long de l'artère gastro-épiploïque droite et la veine. examen pathologique peropératoire n'a révélé aucune métastase des ganglions sentinelles. Relèvement du tube gastrique distal a été réalisée en toute sécurité avec une reconstruction Roux-en-Y, la préservation de l'artère gastro-droite et la veine et la perfusion du tube gastrique proximal.
Conclusion
Nous suggérons une résection distale du tube gastrique avec ganglion sentinelle comme une méthode chirurgicale nouvelle pour un cancer du tube gastrique cT1N0 situé dans l'abdomen.
Mots-clés
cancer du tube gastrique résection distal ganglion sentinelle Contexte
cancers du tube gastrique (les CG) sont des cancers gastriques qui se posent dans tubes gastriques reconstruits (GTS). Leur fréquence a augmenté avec les progrès techniques et l'amélioration des taux de survie chez les patients atteints de cancer de l'œsophage chirurgicales, survenant dans environ 1,7 à 8,6% des patients [1,2]. Auparavant, la plupart des cas de CG présenté à un stade avancé, et avait donc un mauvais pronostic [3]. Cependant, l'examen endoscopique périodique a contribué à l'amélioration du pronostic, ce qui nous permet de détecter GTC à un stade précoce, et permettant l'utilisation de traitements moins invasifs, tels que la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). Une stratégie chirurgicale standard pour GTC n'a pas encore été établie. La résection totale du GT avec lymphadénectomie a été considéré comme un traitement radical. chirurgie Répéter avec les deux laparotomie et thoracotomie est associée à des complications graves, y compris les fuites de l'anastomose, récurrente paralysie du nerf, blessure bronchotracheal, et des dommages à d'autres organes. En outre, les procédures opératoires ouverts semblent être trop invasive pour CGVV stade précoce. Une option moins invasive qui a été employé est ouvert chirurgie palliative sans lymphadénectomie, ce qui implique l'excision partielle et résection cunéiforme du GT; Malheureusement, cela ne suffit pas en termes de traitement de toute métastase ganglionnaire. En outre, la réparation défaut de GT après résection cunéiforme avec une marge chirurgicale suffisante est difficile et compliqué; suturer dans la direction de l'axe longitudinal peut conduire à une sténose du GT, et la suture dans la direction de l'axe court peut échouer à réparer avec la tension du GT. résection partielle de la GT sans lymphadénectomie serait raisonnable si l'absence de métastases ganglionnaires pourrait être confirmée et le flux sanguin vers le GT reste pourrait être maintenue.
Dans le cancer gastrique, le traitement chirurgical est devenu de moins en moins invasive après le développement du ganglion sentinelle chirurgie (SN) de navigation [4,5]. Un SN est défini comme étant le premier noeud drainée de la lésion primaire et a été prouvé pour être un indicateur fiable de la métastase régionale des ganglions lymphatiques dans une variété de tumeurs solides [6,7]; une SN négative implique donc l'absence de métastase régionale des ganglions lymphatiques. SN biopsie a été utilisé avec succès dans les cancers gastriques comme une méthode de diagnostic peropératoire afin de déterminer l'étendue de la dissection des ganglions lymphatiques [8,9]. De même, la navigation SN pourrait avoir un rôle à jouer dans tout traitement potentiellement peu invasif des CG.
La prise en charge chirurgicale des GTC devrait être basé sur celui de cancer de l'estomac en raison des nombreuses similitudes qu'ils partagent dans la vascularisation et la voie lymphatique. différences évidentes comprennent les parties enlevées de l'artère gastrique gauche, l'artère gastro-gauche, et l'artère gastrique postérieure. Parce que l'approvisionnement en sang à une GT reconstruite après oesophagectomie se produit principalement par l'artère droite gastroépiploïque (RGEA) et l'artère gastrique droite (RGA), la progression de la GTC via le tractus lymphatique serait simple. Par la suite, sous la voie lymphatique limitée de GTs, la chirurgie de navigation SN peut également être appliquée pour les cas de GTC selon le traitement du cancer gastrique. Nous présentons donc un cas réussi de GTC traité par chirurgie mini-invasive avec résection de la GT distale en combinaison avec la navigation SN. Au meilleur de notre connaissance, la présente affaire est le premier rapport décrivant le traitement chirurgical de GTC en utilisant la navigation SN.
Présentation de cas
A 72 ans, l'homme avait subi une oesophagectomie subtotale avec reconstruction GT via le médiastin postérieur itinéraire pour le cancer de l'œsophage thoracique. le diagnostic pathologique du cancer de l'œsophage réséqué a révélé un carcinome à cellules squameuses peu différenciées avec envahissement de l'adventice qui a été diagnostiqué comme pT3N1M0, l'étape III. Il avait une reprise sans histoire; cependant, une GTC a été trouvé au cours de routine suivi de 4,5 ans après la oesophagectomie subtotale originale. L'examen endoscopique a montré un type 0-II c tumeur avec ulcération, situé à proximité de la bague du pylore (Figure 1). Les biopsies ont été prises, et l'examen histologique ont finalement abouti à un diagnostic de carcinome chevalière. Barium hirondelle n'a pas pu détecter la tumeur primaire, bien que la forme de la GT présentait un rétrécissement à la frontière du thorax et de l'abdomen (Figure 2). La tomodensitométrie a également été incapable de détecter la tumeur primaire et n'a trouvé aucune métastase ganglionnaire évidente. La phase préopératoire du GTC a donc été diagnostiqué comme cT1N0M0, étape I. Sur la base des lignes directrices pour le traitement du cancer gastrique, l'EDD n'a pas été indiqué pour le GTC parce que la lésion était indifférencié et estimée à muqueux en profondeur. Toutes les autres valeurs de laboratoire, y compris les marqueurs tumoraux étaient dans les limites normales. La stratégie thérapeutique a été expliquée au patient, qui ont opté pour subir une intervention chirurgicale. Figure 1 résultats endoscopiques. Un type 0-IIc tumeur était située sur le côté oral de l'anneau du pylore (flèches) et la profondeur de la lésion a été estimée à muqueux.
Figure 2 Upper gastrography. Le tube gastrique abdominale était d'environ 5 cm de l'anneau du pylore (flèches blanches) à la frontière thoraco-abdominale (flèche blanche). La lésion primaire n'a pas été détectée noeud Sentinel de biopsie de. Pour le cancer du tube gastrique
Le ligament gastrocolic restant a été divisé pour visualiser la direction du flux lymphatique de l'estomac. Sous endoscopie peropératoire, 2% de bleu de brevet a été injecté dans la couche sous-muqueuse à quatre quadrants autour de la lésion primaire à l'aide d'une aiguille de ponction endoscopique. Après environ 10 minutes, nous avons pu visualiser le tractus lymphatique teints en bleu de la tumeur primaire à la seule RGEA, mais nous ne pouvions pas détecter la voie lymphatique vers le haut dans le médiastin. Au bord de la rivière supérieure du tractus lymphatique, deux nœuds bleus ont été détectés, excisées, et transférés au département de pathologie pour le diagnostic peropératoire. Ces ganglions lymphatiques teints en bleu ont été définis comme SN (figure 3). En attendant les résultats pathologiques, à la fois la RGEA et la veine gastroépiploïque droite (RGEV) ont été soigneusement délimitées. Coupes congelées du SNS n'a révélé aucun signe de métastases. Par conséquent, il n'y a pas besoin de curage et la perfusion de l'extrémité proximale GT peut être maintenue en conservant l'arcade gastroépiploïque. Figure 3 Représentation schématique pour la résection du tube gastrique distal en combinaison avec biopsie du ganglion sentinelle. Après l'injection de bleu de brevet, le tractus lymphatique teints en bleu a été visualisée à partir de la tumeur primaire à la seule artère gastroépiploïque droite et deux nœuds bleus ont été détectés. GTC, le cancer du tube gastrique; L, sonde gastrique inférieur; M, sonde gastrique milieu; SN, ganglion sentinelle; U, sonde gastrique supérieure.
Résection distale du tube gastrique et Roux-en-Y reconstruction
Après la biopsie SN, le duodénum a été coupée à l'aide d'une agrafeuse de GIA60 (Covidien, Mansfield, MA, USA) avec lymphadénectomie de la zone RGA. Le GT a été réséquée à la frontière entre le thorax et l'abdomen en utilisant des sutures sac à cordes (Figure 3). Le chirurgien introduit une enclume dans le moignon du GT, et un gastrojéjunostomie a été réalisée avec une agrafeuse circulaire (EEE; Covidien), et une reconstruction Roux-en-Y a été achevée (Figure 4). Ainsi, la résection de la GT distale a été réalisée avec succès, la préservation de la GT thoracique sans la nécessité d'une thoracotomie. marges chirurgicales suffisantes ont été confirmées sur les échantillons réséqués (figure 5). La période post-opératoire se déroule sans incident. Figure 4 Représentation schématique pour la reconstruction Roux-en-Y. arcade gastroépiploïque a été conservé avec le maintien de la perfusion du tube gastrique supérieure après résection distale du tube gastrique.
Figure 5 échantillon de cancer du tube gastrique exérèse. A la pré-pylore, un type 0-IIc tumeur présenté avec des marges chirurgicales suffisantes (flèches blanches). Le proximal et les marges de résection distales étaient 10 et 22 mm, respectivement.
Examen anatomopathologique de la pièce de résection a révélé un carcinome chevalière avec envahissement de la sous-muqueuse de plus de 500 um, sans la fois lymphatique et infiltration veineuse, diagnostiqué comme pT1N0M0, Rapport de l'étape I. Aucune preuve de récidive a été trouvé après 24 mois de suivi.
métastase ganglionnaire est l'un des facteurs pronostiques les plus importants chez les patients atteints de cancer gastrique [10-12]. gastrectomie radicale avec étendue (D2) ablation des ganglions lymphatiques régionaux est le traitement standard pour le cancer gastrique curable, et il a amélioré la survie des patients atteints de métastases ganglionnaires [13,14]. A l'inverse, la lymphadénectomie prophylactique offre une faible efficacité chez les patients avec une probabilité d'envahissement ganglionnaire négatif. Métastases ganglionnaires avec envahissement sous-muqueux se produit chez 15 à 20% des patients atteints de cancer gastrique [15], ce qui signifie que le curage peut être inutile pour le reste de 80 à 85% des patients. Indépendamment de cette incohérence, une proportion donnée de patients atteints de cancers ganglionnaire cliniquement subissent routine lymphadénectomie D2 comme une intervention norme [9]. Si nous pouvons prédire l'état du noeud chez ces patients, il peut être possible d'offrir la chirurgie mini-invasive avec lymphadénectomie personnalisé
La fréquence des métastases ganglionnaires dans GTC a été rapportée en fonction de la profondeur de l'invasion tumorale comme suit:. 0% en les tumeurs intramuqueux, 10% des tumeurs sous-muqueuses, de 28% dans des tumeurs avec envahissement muscularis propria, 46,7% des tumeurs sous-séreuses et 54,5% dans les tumeurs séreuses [2]. Une raison probable de la faible incidence des métastases ganglionnaires dans GTC précoce est que les métastases du cancer précoce par voie lymphatique peut être empêché dans le GT dévascularisé, comme cela est le cas dans le cancer gastrique reste [16]. Lorsque métastase ganglionnaire est pas cliniquement présente, l'EDD serait une bonne option pour GTC intramuqueux ou muqueux. Les indications reconnues pour résection curative utilisant ESD dans le cancer gastrique cT1 sont des tumeurs intramuqueux et différenciées, des tumeurs < 2 cm de diamètre, et l'absence d'ulcération [17]. Les directives de l'Association 2010 Japanese Cancer gastrique pour le traitement du cancer gastrique muqueux spécifient les éléments suivants comme critères étendus pour la résection endoscopique curative: taille ≤30 mm; histologie différenciée dominante; le manque d'implication des navires; et l'invasion de la sous-muqueuse de < 500 um [17]. D'après ces traitements contre le cancer gastrique, une résection chirurgicale de la CG en combinaison avec SN biopsie serait une procédure raisonnable pour une lésion de type indifférencié ou présentant un risque de métastases ganglionnaires. À notre connaissance, la présente affaire est le premier rapport de la chirurgie de navigation SN appliquée à la gestion des GTC.
Dans le cancer gastrique, Miwa et ses collègues ont utilisé la technique de cartographie de colorant pour identifier les SN de cancer de l'estomac pour la première fois [18 ], et fait état d'une forte valeur prédictive positive et la précision pour SN biopsie dans les premiers stades [19]. Ainsi, SN biopsie a facilité la mise en oeuvre de techniques chirurgicales moins invasives, associée à la préservation de l'estomac et de la réduction de la nécessité de l'étendue de curage. Cliniquement, une lésion cT1N0 a été considérée comme une bonne indication pour la chirurgie de navigation SN [20]. D'autre part, une tumeur T3 est considéré comme une contre-indication pour la même raison de la forte probabilité de métastases ganglionnaires, et l'obstruction des voies de drainage lymphatique affecte la capacité à détecter les SN. Par conséquent, même dans cT2N0 GTC, une SN négative serait fiable indiquer l'absence de métastases ganglionnaires avec un haut degré de précision.
Les principales méthodes utilisées dans la chirurgie de navigation SN sont la biopsie du ganglion lymphatique-ramassage et bassin dissection. dissection du bassin est lymphadénectomie porté à la région qui contient SN. Les bassins lymphatiques, définie comme la zone contenant le vaisseau lymphatique taché, peuvent être divisés en cinq catégories suivantes selon la direction du flux artériel entourant l'estomac: la zone de gauche de l'estomac de l'artère, la zone RGA, la zone gastro-gauche de l'artère , la zone de RGEA, et la zone de l'artère gastrique postérieure. Dans le cas présent, nous avons utilisé une biopsie pickup en utilisant la méthode de colorant guidée pour préserver la RGEA et RGEV. Puisque le cancer gastrique cT1 est pas toujours palpable de l'aspect de la séreuse, et l'injection précise est techniquement difficile par l'approche de séreux [20], nous avons utilisé l'orientation endoscopique pour l'injection de colorant précis. Osaka et ses collègues ont décrit que SN détectées par la méthode de colorant guidée est une approche fiable [21]. En outre, la méthode de teinture guidée nous permet de détecter le flux lymphatique et nous donne plus d'avantage de clarifier la région de lymphadénectomie dans le traitement chirurgical du GTC. Pour améliorer la précision et diminuer fausse négativité dans la détection de SN, si possible, la méthode de traçage à double serait préférable utilisant une combinaison de colorants et de radioisotopes traceurs [22]; le taux de faux négatifs était de 4,3% selon la méthode de colorant guidée seule [23].
Le GT, sinon appelé l'estomac tirée vers le haut, est le substitut de l'œsophage la plus commune choisie pour la reconstruction après oesophagectomie. Pour décrire l'emplacement de la GTC, nous avons divisé le GT en trois régions: la GT supérieure (la moitié supérieure de la GT thoracique, y compris l'anastomose esophagogastric), le GT milieu (la moitié inférieure de la GT thoracique), et la GT inférieure (GT distal ou abdominale). Le flux sanguin vers le GT après oesophagectomie est principalement fourni par le RGEA et RGA comme avec le RGEV pour le drainage. En outre, la circulation collatérale se développe au fil du temps suivant la reconstruction du GT, avec une communication intra-muros du flux sanguin à travers l'anastomose. Saito et al [24] ont décrit que la revascularisation peut se produire dans la région proximale du GT à travers l'anastomose, de l'oesophage cervical chez un patient survivant après plusieurs années esophagectomy. Liebermann-Meffert et ses collaborateurs [25] ont démontré que la partie supérieure 20% de la GT est perfusé uniquement par la microcirculation. Après la reconstruction de GT, un réseau vasculaire garantie se développe entre le GT supérieur et l'œsophage cervical et l'emporte sur l'arcade gastroépiploïque droite. En conséquence, le flux sanguin d'une GT donnée dépend de l'emplacement du GT donné: GT supérieure dépend de la perfusion intra-muros par l'intermédiaire de l'anastomose; GT milieu est fourni par le RGEA et drainé par la RGEV; et le GT inférieur est alimenté principalement par le RGEA et drainé par le RGEV avec perfusion intra-muros du duodénum. Bien que cette alternance de perfusion dans la partie supérieure GT pourrait aussi impliquer un flux lymphatique modifié autour du esophagogastrostomy, il n'y a pas eu de rapports dans la littérature des métastases de saut dans CGVV supérieure au-delà de l'anastomose esophagogastric.
L'étendue de la résection GT devrait donc être décidé en fonction du débit sanguin vers le GT. Saito et ses collègues [24] ont rapporté deux cas de résection subtotale de la GT avec résection de la RGEA et la préservation de la GT supérieure. Chez ces patients, l'approvisionnement en sang à la GT a été évaluée par imagerie vert indocyanine par fluorescence et a confirmé que le passage de l'œsophage reste à la GT supérieure à travers l'anastomose esophagogastric. Comme le flux sanguin a été confirmée jusqu'à environ 5 cm de la ligne d'anastomose, ils ont réussi à préserver environ 3 cm de la région supérieure d'une marge de sécurité de 2 cm. Ainsi, l'extrémité proximale (supérieure) GT dépend exclusivement de la perfusion intra-muros de l'anastomose, et la résection ne doit pas être limitée à l'anastomose ou la conservation de la RGEA pour la résection sous-total du GT. Pour GTC milieu, la résection subtotale de la GT avec lymphadénectomie serait recommandé. En conséquence, la résection de la RGEA et RGEV ne seraient pas influencer de manière significative le flux sanguin du GT reste. Pour GTC supérieure, la résection totale du GT devrait être pris en considération. Pour GTC inférieur, la résection de la GT abdominale serait suffisant. Cependant, la RGEA et RGEV doivent être préservés, car le sang ne peut pas être alimenté par perfusion intra-muros de l'oesophage cervical de. Lymphadénectomie réalisée avec résection de la GT distale nécessite la ligature de la RGEA, conduisant à une ischémie de la basse et moyenne GT. Yoshida et ses collègues [26] ont rapporté deux cas de résection distale GT avec dissection de la RGEA et RGEV qui a nécessité la reconstruction vasculaire. Ils ont estimé le flux sanguin vers le GT reste par aspect macroscopique, comme la couleur et des saignements. Dans notre cas, SN biopsie nous a permis d'éviter lymphadénectomie et d'effectuer la résection de la distale GT et préserver la RGEA. Dans SN-négative GTC, la résection de la GT distale peut être effectuée en toute sécurité avec la préservation de l'RGEA et RGEV. GTC inférieur SN-positif, la résection du GT distale et la résection de la RGEA et RGEV reconstruction vasculaire peut être utilisé. En GTC inférieur, la chirurgie de navigation SN a la possibilité de réduire la nécessité d'une thoracotomie en limitant lymphadénectomie et de faciliter la résection minimale de la GT avec la préservation de l'RGEA et RGEV. En raison de taux de survie post-esophagectomy prolongée, GTC est plus une maladie rare et est appelée à devenir plus fréquents à l'avenir. Par la suite, notre méthode chirurgicale avec SN biopsie contribuera à élargir les options de traitement pour les GTC. Bien que la chirurgie de navigation SN est considéré comme une procédure disponible dans le cancer gastrique, un examen plus approfondi de cette intervention chirurgicale doit être envisagée pour son utilité dans GTC.
Conclusion
résection Distal du GT avec SN biopsie est une méthode chirurgicale nouvelle et une option de traitement pour un cT1N0 GTC situé dans l'abdomen. À notre connaissance, la présente affaire est le premier rapport décrivant le traitement chirurgical du GTC en utilisant le concept de SN.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal. Le consentement du patient a été obtenu pour l'étude présentée dans le manuscrit
abréviations
ESD:.
endoscopique dissection sous-muqueuse
GT: sonde gastrique


GTC:
cancer du tube gastrique
RGA:
artère gastrique droite
RGEA:
artère gastro-droit
RGEV:
veine gastroépiploïque droit
SN:
ganglion sentinelle

Déclarations de les Remerciements
Nous remercions Koichi Tsuneyama (Département de pathologie, Hôpital universitaire Toyama) pour la discussion sur le diagnostic de cette affaire.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun conflit d'intérêts. les contributions de
Auteurs
YY édité le manuscrit. TI, ST et HO supervisé toute l'étude. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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