Resekcija distalnog karcinoma želuca cijev s sentinel čvora biopsije: prikaz slučaja i pregled literature

Resekcija distalnog karcinoma želuca cijev s sentinel čvora biopsije: prikaz slučaja i pregled literature
apstraktne pregled pozadine
učestalosti cancershas želučane cijevi povećava s napretkom u kirurškim tehnikama i poboljšanje preživljavanja u bolesnika s raka jednjaka. Međutim, još uvijek nije uspostavljen standard kirurško liječenje. Ukupna resekcija želučane cijevi s Limfadenektomija se smatra radikal tretman, a ponavljanja operacija s obje laparotomije, torakotomijom je povezan s teškim komplikacija, uključujući anastomoza istjecanja, rekurentna živaca paraliza, bronhotrahealnog ozljeda i oštećenja drugih organa. Pregled prikaz slučaja pregled predstavljamo uspješne slučaj karcinoma želuca cijev koja je tretirana s kirurške resekcije u kombinaciji s sentinel čvora biopsije. Tumor je dijagnosticiran kao tipa 0-IIc lezija s ulceracije, a nalazi se proksimalno od pyloric prsten. Endoskopska submukozna seciranje nije navedeno jer je primarni lezija je submukozalno invazivne i nediferencirani. Do boje vođenog postupka, sentinel čvora otkrivene su uz desnu gastroepiploic arteriju i venu. Intraoperacijsko patološki pregled pokazao nikakvu metastaziranje sentinel čvorova. Resekcija distalnog želučanu cijev sigurno je izvedena sa Roux-en-Y rekonstrukcija, čuvajući pravi gastroepiploic arterije i vene i perfuziju proksimalnog želuca cijevi.
Zaključak pregled Predlažemo distalne resekciju želučane cijevi s sentinel čvor biopsija kao novi kirurškom metodom za cT1N0 rakom želuca cijevi koji se nalazi u predjelu trbuha. pregled Ključne riječi pregled rak želuca cijev distalni resekcija Sentinel čvor biopsija Pozadina pregled raka želučane cijevi (GTCs) su želučani karcinom koji se javljaju u rekonstruirana želučane cijevi (GTS). Njihova frekvencija je povećan s napretkom u kirurškim tehnikama i poboljšanje preživljavanja kod pacijenata oboljelih od raka jednjaka, javlja se u oko 1,7 do 8,6% bolesnika [1,2]. Prije toga, u većini slučajeva GTCs predstavljena u poodmakloj fazi, pa je imao lošu prognozu. [3] Međutim, periodične endoskopski pregled je pridonio poboljšanju u prognozi, što nam omogućuje da otkrije u ranoj fazi GTC, a omogućuje korištenje manje invazivnih tretmana, kao što su endoskopske submukozne seciranje (ESD). Standardna kirurški strategija GTC još nije uspostavljena. Ukupno resekcija GT sa Limfadenektomija se smatra radikalna liječenja. Ponovite operacije s obje laparotomije i torakotomije je povezan s teškim komplikacijama, uključujući i curenje iz anastomoze, rekurentne živaca paraliza, bronhotrahealnog ozljeda i oštećenja drugih organa. Osim toga, otvorene operativne postupke, čini se pretjerano invazivna za ranom stadiju GTCs. Jedan manje invazivan opcija koja je bila zaposlena otvoren palijativna kirurgija bez Limfadenektomija, koji uključuje djelomičnu isjecanje i klinasti resekciju GT; nažalost, ovo je nedovoljno s obzirom na liječenju bilo limfnog čvora metastaza. Osim toga, popravak GT defekt nakon klin resekcije s dovoljno kirurškim marža je teška i komplicirana; šava u smjeru duge osi može dovesti do stenoze GT i šivanja u smjeru kratkom osi može uspjeti popraviti napetosti u GT. Djelomična resekcija GT bez Limfadenektomija bi bilo razumno kad nijedan metastazama u limfnim čvorovima može potvrditi i protok krvi Ostatka GT mogla održati.
U karcinoma želuca, kirurško liječenje postaje sve manje invazivan nakon razvoja sentinel čvora (SN) navigacija operacija [4,5]. SN se definira kao prvog čvora ocijedi iz primarne lezije, te je dokazano da biti pouzdan pokazatelj regionalnog limfnog čvora metastaza u različitim solidnih tumora [6,7]; negativna SN stoga podrazumijeva odsutnost regionalnog limfnog čvora metastaza. SN biopsija se uspješno koristi u želučanim raka kao intraoperacijske dijagnostička metoda za određivanje opsega limfnog čvora seciranja [8,9]. Isto tako, SN navigacija mogao imati ulogu u potencijalno minimalno invazivnom liječenju GTCs.
Kirurški upravljanje GTC treba temeljiti na onom karcinoma želuca zbog mnogih sličnosti dijele u prokrvljenosti i limfne rute. Očite razlike su demontirane dijelove lijeve želučane arterije, lijevi gastroepiploic arteriju i stražnji želučane arterije. Budući da je dotok krvi u rekonstruiranom GT nakon esophagectomy događa se uglavnom kroz desnu gastroepiploic arterije (RGEA) i desne želučane arterije (RGA), progresija GTC putem limfnog sustava će biti jednostavan. Poslije toga, pod ograničenim limfnog trasi GTS, SN navigacija zahvat može se primijeniti i za one slučajeve GTC prema želučane liječenja raka. Stoga predstaviti uspješan slučaj GTC liječiti minimalno invazivne kirurgije s resekcijom distalnog GT u kombinaciji sa SN navigaciju. Koliko je nama poznato, ovaj slučaj je prvo izvješće opisuje kirurško liječenje GTC pomoću SN navigaciju. Prezentacija pregled slučaja
72-godišnji muškarac je kroz SUBTOTAL esophagectomy s rekonstrukcijom GT preko stražnjeg medijastinuma ruta za prsne raka jednjaka. Patološka dijagnoza resekcijom raka jednjaka pokazala je slabo diferencirani karcinom pločastih stanica s invazijom Advencije koji je dijagnosticiran kao pT3N1M0, stadij III. Imao je inače uredan oporavak; međutim, GTC je pronađena tijekom rutinske follow-up 4,5 godina nakon izvornog međuzbroj esophagectomy. Endoskopska pregled je pokazao tipa 0-II C tumor s ulceracija, koji se nalazi proksimalno od pyloric prsten (slika 1). Biopsije su uzeti, histološko ispitivanje na kraju doveo do dijagnoze karcinoma stanica pečat prstena. Barijev lasta nije mogao otkriti primarni tumor, iako je oblik GT izložena sužava na granici prsnog koša i trbuha (slika 2). Kompjutorizirana tomografija je također bio u mogućnosti otkriti primarni tumor i zaključio da nema očite metastazama u limfnim čvorovima. Preoperativnoj fazi GTC Stoga je dijagnosticirana cT1N0M0, stadij I. Na temelju smjernica za liječenje raka želuca, ESD nije indiciran za GTC, jer je lezija je nediferencirane i procjenjuje se da submukozna u dubinu. Sve ostale laboratorijske vrijednosti, uključujući i tumorskih biljega, bili su u granicama normale. Terapijska strategija je objasnio pacijentu, koji su se opredijelili za prolaziti kroz kirurške intervencije. Slika 1 endoskopske nalaze. Vrsta 0-IIc tumor bio smješten na oralnoj strani pyloric prstena (strelice) i dubine lezije procjenjuje se submukozna.
Slika 2 Gornji gastrography. Trbušna želučane cijevi je oko 5 cm od pyloric prsten (bijele strelice) na thoraco-trbušne granice (bijela strelica). Primarna lezija nije otkrivena. Pregled Sentinel čvor biopsija za rak želuca cijev pregled Preostali gastrocolic ligament je podijeljen vizualizirati smjer protok limfe iz želuca. Pod intraoperativna endoskopije, 2% patent plavi se injicira u submukozne sloja na četiri kvadranta oko primarnom lezijom pomoću endoskopske iglu. Nakon otprilike 10 minuta, mogli smo vizualizirati plavo obojene limfna trakt od primarnog tumora samo na RGEA, ali nismo mogli otkriti naviše limfnu put u medijastinuma. Na rubu gornjeg toka limfnog sustava, dva plava čvorovi su otkrivena, izrezani, a prenosi se na odjelu patologije za intraoperacijske dijagnoze. Ove plave obojene limfni čvorovi su definirani kao SNS (slika 3). Dok se čeka da se patološki rezultate, i RGEA i desno gastroepiploic vena (RGEV) pomno su nacrtana. Smrznuti dijelovi SNS nije otkrila dokaz metastaze. Prema tome, nije bilo potrebe za Limfadenektomija i perfuzija od proksimalnog GT može se održavati očuvanju gastroepiploic arkada. Slika 3: Shematski prikaz za resekcija distalnog želučane cijevi u kombinaciji sa sentinel čvora biopsije. Nakon injekcije patentnog plave, plavo obojene limfnog sustava vizualizira od primarnog tumora samo s desne gastroepiploic arterije i otkriveni su dva plava čvora. GTC, rak želuca cijev; L, donji želučane cijevi; M, srednje želučane cijevi; SN, sentinel čvora; U, gornja želučane cijevi. Pregled, distalni resekcija želuca cijevi i Roux-en-Y rekonstrukcija pregled Nakon SN biopsije, duodenum je odsječen upotrebom GIA60 klamerica (Covidien, Mansfield, MA, USA) s Limfadenektomija od RGA području. GT je resected na granici između prsnog koša i abdomena upotrebom torbicu-string šavovima (Slika 3). Kirurg umeće nakovanj u panj GT, a gastrojejunostomy je izvedena s kružnim klamerica (EEA; Covidien), a Roux-en Y rekonstrukcija je dovršena (slika 4). Tako, resekcija distalnog GT uspješno provesti, očuvanje prsne GT, bez potrebe za torakotomijom. Dovoljna kirurški marže su potvrđeni na reseciranog uzoraka (slika 5). Postoperativnom razdoblju bio je uredan. Slika 4 Dijagramski prikaz za Roux-en-Y obnovu. Gastroepiploic arkada je očuvana sa održavanjem gornje cijevi perfuziju želuca nakon distalne resekcija želuca cijevi.
Slika 5 resected želučane cijevi primjerak raka. Na pre-piloms, tipa 0-IIc tumor prezentirani s dovoljnim kirurškim marginama (bijele strelice). Proksimalni i distalni resekcija margine su 10 i 22 mm.
Patološka pregled reseciranog uzorka otkrila karcinom pečatnjak-prsten stanica s submukozne invazije na više od 500 um, bez oba limfnog i venskog infiltracije, dijagnosticirana kao pT1N0M0, fazi I. Nema dokaza o recidiva je pronađena nakon 24 mjeseci praćenja. pregled Rasprava pregled limfnih čvorova metastaza je jedan od najvažnijih prognostičkih čimbenika u bolesnika s rakom želuca [10-12]. Radikalna gastrektomije s druge (D2) uklanjanje regionalnih limfnih čvorova je standardno liječenje za izlječivih karcinoma želuca, a to je poboljšala opstanak bolesnika s metastazama u limfnim čvorovima [13,14]. S druge strane, profilaktička Limfadenektomija osigurava nisku učinkovitost u bolesnika s vjerojatnosti negativnog čvora uključivanja. Limfnih čvorova metastaze s submukozne invazije javlja u 15 do 20% bolesnika s karcinomom želuca [15], što znači da Limfadenektomija ne mora biti nužno za preostalih 80 do 85% bolesnika. Bez obzira na ove nedosljednosti, dani udio bolesnika s klinički raka čvor-negativnim proći rutinski D2 Limfadenektomija kao standardna intervencija [9]. Ako možemo predvidjeti stanje čvor u tih bolesnika, može biti moguće ponuditi minimalno invazivne kirurgije s personaliziranim Limfadenektomija
učestalost metastazama u limfnim čvorovima u GTC je prijavljen u skladu s dubinom invazije tumora kako slijedi:. 0% u intramucosal tumore, 10% u submukozalnim tumore, 28% tumora muscularis propria invazije, 46,7% u subserosal tumora, te 54,5% u serozne tumora [2]. Vjerojatni razlog za nisku učestalost limfnih čvorova metastaze u ranoj GTC je da je rano metastaza raka putem limfni trase može se spriječiti u devascularized GT, kao što je to slučaj u preostalog rakom želuca [16]. Gdje metastazama u limfnim čvorovima nije klinički prisutan, ESD će biti dobar izbor za intramucosal ili submukozne GTC. Prihvaćeni indikacije za kurativne resekcije koriste OOR u CT1 rak želuca intramucosal i diferenciranih tumora, tumora < 2 cm u promjeru, i odsutnost ulceracija [17]. U 2010. Smjernice Japanski rak želuca Udruge za liječenje submukozne raka želuca navesti sljedeće kao proširene kriterija za ljekovito endoskopske resekcije: Veličina ≤30 mm; diferencirani-dominantna histologija; nedostatak sudjelovanja krvnih žila; i submukozna invazija < 500 um [17]. Prema tim želučane liječenja raka, kirurška resekcija GTC u kombinaciji sa SN biopsija će biti razuman postupak za lezije nediferencirane tipa ili s rizikom od metastazama u limfnim čvorovima. Prema našim saznanjima, ovaj slučaj je prvo izvješće o SN navigaciju operacije primjenjuje na upravljanje GTC.
U karcinoma želuca, Miwa i suradnici zaposleni tehniku ​​boja mapiranje identificirati SNS raka želuca po prvi put [18 ] i izvijestio visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost i točnost za SN biopsiju u ranim fazama [19]. Dakle, SN biopsija je omogućio provedbu manje invazivne kirurgije, povezane s očuvanjem želuca i smanjenje potrebe za opsegu Limfadenektomija. Klinički, A cT1N0 lezija se smatra dobar pokazatelj za SN navigaciju operacije [20]. S druge strane, tumor T3 smatra kontraindikacija za isti, jer je velika vjerojatnost metastazama u limfnim čvorovima i opstrukcija limfna drenaža putova utječe na sposobnost otkrivanja SNS. Dakle, čak iu cT2N0 GTC, negativan SN bi pouzdano pokazuju odsutnost čvorova metastaza s visokim stupnjem točnosti.
Glavne metode koje se koriste u SN navigaciju operacije su node-pickup biopsija i limfnog bazena seciranje. Save disekcija je Limfadenektomija usmjerena prema regiji koja sadrži SNS. Limfne bazeni, definira kao prostor koji sadrži obojeni limfnog suda, mogu se podijeliti u slijedećih pet kategorija prema smjeru arterijskog protoka oko želuca: lijevi želučane arterije područja, RGA područje, područje je napustio gastroepiploic arterija je RGEA područje, a stražnji prostor želučane arterije. U ovom slučaju, zaposleni smo podizača biopsija pomoću boje vođena način da se očuva RGEA i RGEV. Od CT1 rak želuca nije uvijek jasan od seroznog aspekta, i točno injekcija je tehnički teško je subserosal pristupa [20], zaposleni smo endoskopske smjernice za točne boje injekcije. Osaka i kolege opisali da je SNS otkriveni od strane boje vođena metodom je pouzdan pristup [21]. Osim toga, boja vođena metoda omogućuje nam otkriti protok limfe i daje nam više prednost pojasniti regiju Limfadenektomija u kirurškom liječenju GTC. Da bi se poboljšala točnost i smanjiti lažne negativnosti u otkrivanju SN, ako je moguće, postupak dvostrukog crtač bi poželjno da koristite kombinaciju boja i radioaktivnih izotopa obilježivača [22]; Lažni negativni stopa iznosila 4,3% pomoću sama boja vođena metodom [23].
GT, inače nazivaju izdvajali-up želucu, najčešći je jednjaka zamjena izabran za obnovu nakon esophagectomy. Opisati lokaciju GTC, podijelili smo GT u tri regije: gornji GT (gornja polovica prsne GT uključujući esophagogastric anastomoze), srednji GT (donja polovica prsne GT), a donji GT (distalni ili trbuhu GT). protok krvi u GT nakon esophagectomy uglavnom dobivate od RGEA i RGA kao i sa RGEV za odvodnju. Osim toga, kolateralna cirkulacija razvija tijekom vremena nakon rekonstrukcije GT, sa unutar škole komunikaciju protoka krvi kroz anastomoza. Saito i suradnici [24] opisano je da može doći do revaskularizacije u proksimalnom području GT kroz anastomoze iz vratne jednjaka, kod pacijenta nekoliko godina poslije preživjelih esophagectomy. Liebermann-Meffert i kolege [25] pokazalo je da je gornja 20% GT se pusti samo mikrocirkulaciju. Nakon obnove GT, kolateralna vaskularna mreža se razvija između gornje GT i vratne jednjaka i dominira nad pravom gastroepiploic arkada. Prema tome, protok krvi u svakom GT ovisi o mjestu određenog GT: gornji GT zavisi intramuralnih perfuzije preko anastomoze; srednji GT dobivate od RGEA i iscrpljen od RGEV; a donji GT opskrbljuje uglavnom od RGEA i iscrpljen od RGEV s unutar škole perfuzije od duodenuma. Iako je ova izmjena perfuzije u gornjoj GT također može implicirati promijenjenu protok limfe oko esophagogastrostomy, nije bilo izvještaja u literaturi preskakanja metastaza u gornjim GTCs izvan esophagogastric anastomoza.
Opseg GT resekcija stoga bi trebao biti određuje u skladu s protokom krvi u GT. Saito i suradnici [24] prijavio dva slučaja SUBTOTAL resekcija GT sa resekcija RGEA i očuvanja gornjeg GT. U tih bolesnika je dotok krvi u GT je procijenjena indocyanine zelene fluorescentne slike i potvrdio kako prelazi iz Ostatka jednjaka do gornje GT kroz esophagogastric anastomoza. Kao protok krvi potvrđena do oko 5 cm od anastomoza linije su uspješno sačuvan oko 3 cm u gornjem području s granice sigurnosti 2 cm. Dakle, proksimalni (gornji) GT ovisi isključivo o unutar škole perfuzije od anastomoze i resekcija ne mora biti ograničena na anastomoza ili očuvanje RGEA za SUBTOTAL resekcija GT. Za srednje GTC, subtotalna resekcija GT sa Limfadenektomija bi preporučio. Prema tome, resekcija RGEA i RGEV neće bitno utjecati na protok krvi od ostatka GT. Za gornji GTC, ukupno resekcija GT bi trebao uzeti u obzir. Za donje GTC, resekcija trbušne GT će biti dovoljno. Međutim, RGEA i RGEV mora sačuvati, jer krv ne može biti isporučeni unutar škole perfuzije od vratne jednjak. Pregled Limfadenektomija provodi s resekcijom distalnog GT zahtijeva vezanje na RGEA, što dovodi do ishemije donjih i sredini GT. Yoshida i suradnici [26] prijavio dva slučaja distalnog GT resekcija s presjecanjem RGEA i RGEV da je bilo potrebno vaskularne rekonstrukcije. Oni procjenjuju protok krvi Ostatka GT by makroskopski izgled, kao što su boja i krvarenja. U našem slučaju, SN biopsija nam je omogućilo da se izbjegne Limfadenektomija i obavljati resekciju distalnog GT i očuvati RGEA. U SN-negativne GTC, resekcija distalnog GT može biti sigurno izvedena s očuvanjem RGEA i RGEV. U SN-pozitivne nižim GTC, može se upotrijebiti resekcija distalnog gt i resekcija RGEA i RGEV s vaskularnim obnovu. U donjem GTC, SN navigacija operacija ima mogućnost da se smanji potreba za torakotomije ograničavanjem Limfadenektomija i olakšavanje minimalno resekciju GT s očuvanjem RGEA i RGEV. Zbog duljeg post-esophagectomy stopa preživljavanja, GTC više nije rijetka bolest i treba postati više prevladava u budućnosti. Nakon toga, naš kirurška metoda sa SN biopsije doprinijet će proširiti mogućnosti za liječenje GTC. Iako SN navigacija kirurgija se smatra dostupnim postupak kod raka želuca, daljnje ispitivanje ovog kirurškog zahvata treba uzeti u obzir za korisnost u GTC. Pregled Zaključak pregled distalne resekcija GT sa SN biopsija je roman kirurška metoda i opcija tretman za cT1N0 GTC nalazi u predjelu trbuha. Prema našim saznanjima, u konkretnom slučaju je prvo izvješće opisuje kirurško liječenje GTC pomoću koncepta SN.
Pristanak
Pismeni informirani pristanak dobiven je od pacijenta za objavljivanje ovog slučaja i popratne slike. Kopija pismene suglasnosti je dostupna za pregled od strane Editor-in-Chief ovog časopisa. Pacijent pristanak koji je dobiven za proučavanje predstavljen u rukopisu pregled Kratice pregled ESD. Pregled, endoskopska submukozna seciranje
GT: pregled želuca cijev

GTC: pregled, rak želuca cijev
RGA: pregled desne želučane arterije
RGEA:
pravu gastroepiploic arteriju
RGEV: pregled desne gastroepiploic venu
SN: pregled sentinel node

deklaracijama
Zahvale pregled Zahvaljujemo Koichi Tsuneyama (Odjel za patologiju, Toyama University Hospital) za raspravu o dijagnostici ovom slučaju.
suprotstavljenih interesa
autora izjave da nema suprotstavljenih interesa. doprinosi
autora
YY uredio rukopis. TI, ST i HO nadzirao cijelu studiju. Svi autori pročitali i odobrili konačnu rukopis. Pregled

• Korištenje kosi incidenta lasersku zraku za mjerenje optičkih svojstava sluznicu želuca /submukoza tissue
• Rijetka div gastrointestinalnog strome tumora želuca poprijeko gornji dio trbuha: prikaz slučaja i književnost review