Resekcia distálnej rakovinou žalúdka trubice s biopsiou sentinelovej uzliny: kazuistika a prehľad literatúry

Resekcia distálnej rakovinou žalúdka trubice s biopsiou sentinelovej uzliny: kazuistika a prehľad literatúry
abstraktné
pozadia
Početnosť cancershas žalúdočnou sondou sa zvyšuje s pokrokom v operačných techník a zlepšenie prežitia u pacientov s karcinóm pažeráka. Avšak, štandardná chirurgická liečba nebola stanovená. Celková resekcia žalúdka sondou s lymfadenektómia bol považovaný za radikálny liečbu, zatiaľ čo opakovaní operácie s oboma laparotómia a torakotomie bola spojená s ťažkým komplikáciám, vrátane anastomózy úniku, opakujúce sa nervu, bronchotracheal zranenia a poškodenia iných orgánov.
prípad prezentácia
Predstavujeme úspešné prípad rakoviny žalúdočnou sondou, ktorý bol liečený chirurgickou resekciou v kombinácii s biopsiou sentinelovej uzliny. Nádor bol diagnostikovaný ako typ 0-IIc lézie s ulcerácie, a bol umiestnený bližšie k pyloru kruhu. Endoskopická submukóznu pitva nebola uvedená, pretože primárne lézie bola submucosally invazívne a nediferencovanej. Metódou farbivá vedený, boli zistené sentinelových uzlín pozdĺž pravého gastroepiploic tepny a žily. Intrao- patologické vyšetrenia neodhalilo žiadne metastázy v sentinelových uzlín. Resekcia distálnej sondou bol bezpečne vykonaný s rekonštrukciou Roux-en-Y, zachovanie správneho gastroepiploic tepnu a žilu a prekrvenie proximálnej žalúdočnou sondou.
Záver
navrhujeme distálnej resekcii žalúdočnou sondou s sentinelovej biopsia ako nové operačné metódy pre rakovinu žalúdka cT1N0 rúrkou umiestnenou v oblasti brucha.
Kľúčové
karcinóm žalúdka trubička distálnej resekcia sentinelovej biopsia pozadí
rakoviny žalúdočnou sondou (VOP) sú žalúdočné rakoviny, ktoré vznikajú v rekonštruované žalúdočné trubice (GTS). Ich frekvencia sa zvyšuje s pokrokom v operačných techník a zlepšenie prežitia u pacientov s rakovinou pažeráka, vyskytujúce sa okolo 1,7 až 8,6% pacientov [1,2]. Predtým väčšina prípadov VOP prezentované v pokročilom štádiu, a preto mal zlú prognózu [3]. Avšak, periodické endoskopické vyšetrenie prispela k zlepšeniu prognózy, čo nám umožňuje odhaliť v ranom štádiu GTC a umožňuje použitie menej invazívnych procedúr, ako je endoskopická submukóznu disekcia (ESD). Štandardné chirurgické stratégie pre GTC nebola stanovená. Celková resekcia GT s lymfadenektómia bol považovaný za radikálny liečbu. Opakujte operáciu s oboma laparotómia a torakotomie je spojené so závažnými komplikáciami, vrátane netesnosti anastomózy, opakujúce nervu, bronchotracheal zranenia a poškodenie ďalších orgánov. Navyše, otvorené operatívne postupy sa zdajú byť príliš invazívne pre skorom štádiu VOP. Jedným z menej invazívne možnosť, ktorá bola použitá, je otvorená paliatívna chirurgický zákrok bez lymfadenektómia, ktorá zahŕňa čiastočné vyrezanie a klin resekcii GT; Bohužiaľ, toto je nedostatočná, pokiaľ ide o liečenie akejkoľvek lymfatických uzlín. Okrem toho, opravy GT defekt po resekcii klinu s dostatočnou chirurgických okrajov je obtiažna a komplikovaná; zošívanie v smere pozdĺžnej osi, môže viesť k stenózou GT a šitie v smere krátkej osi, môže dôjsť k zlyhaniu opraviť s napätím GT. Parciálne resekcia GT bez lymfadenektómia by bolo rozumné v prípade, že neprítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách by mohli byť potvrdené a môže byť zachovaný tok krvi do zvyškovej GT.
V karcinómu žalúdka, chirurgická liečba sa stáva čoraz menej invazívne po vývoji sentinelovej uzliny (SN) navigácia chirurgia [4,5]. SN je definovaná ako prvý uzol vypúšťaných z primárnej lézie a bolo preukázané, že je spoľahlivým ukazovateľom miestnych lymfatických uzlín v rôznych pevných nádorov [6,7]; negatívne SN preto znamená absenciu regionálnych lymfatických uzlín. SN biopsia bola úspešne použitá v karcinómov žalúdku ako intraoperačnej diagnostické metódy na stanovenie rozsahu lymfadenektómia [8,9]. Podobne SN navigácia by mohla mať úlohu pri akejkoľvek potenciálne minimálne invazívnej liečbu VOP.
Chirurgické riešenie GTC by malo byť založené na tom rakoviny žalúdka pretože mnoho podobností, ktoré sa podieľajú na prekrvenie a lymfatickú cestou. Zjavné rozdiely zahŕňajú odstránenej časti ľavej žalúdočné tepny, ľavá gastroepiploic tepnu a zadné žalúdočné tepnu. Vzhľadom k tomu, prekrvenie rekonštruované GT po esophagectomy sa vyskytuje predovšetkým do pravého gastroepiploic tepny (RGEA) a pravú žalúdočné tepny (RGA), progresie GTC prostredníctvom lymfatického ústrojenstva by bolo jednoduché. Potom, na základe obmedzenej lymfatické cesty GTS, SN navigácia chirurgia môže byť použitá rovnako tak pre prípad GTC podľa žalúdka liečbe rakoviny. Preto predstavujeme úspešnú prípad VOP liečiť minimálne invazívnej chirurgii s resekcii distálnej GT v kombinácii s SN navigáciu. Podľa nášho najlepšieho vedomia Daný prípad je prvá správa opisujúca chirurgickej liečby VOP pomocou SN navigácie.
Prípad prezentácie
72-ročný muž podstúpil medzisúčtu esophagectomy s rekonštrukciou GT cez zadné mediastinálneho trasa pre hrudný rakoviny pažeráka. Patologická diagnóza resekcii rakoviny pažeráka odhalila zle diferencovaný karcinóm dlaždicových buniek s inváziou adventicii ktorý bol diagnostikovaný ako pT3N1M0 Stage III. Mal inak zotavil bez komplikácií; Avšak, GTC bola nájdená pri rutinnom follow-up 4,5 roka po pôvodnom medzisúčtu esophagectomy. Endoskopické vyšetrenie ukázalo typu 0-II C nádor s vredov, ktorý sa nachádza bližšie k pyloric krúžku (obrázok 1). Biopsie boli odobraté a histologické vyšetrenie v konečnom dôsledku vedie k diagnóze karcinómu Signet-krúžkom buniek. Bárnatý prehĺtať bol schopný detekovať primárny nádor, hoci tvar GT vykazovala zúženie na hranici hrudníka a brucha (obrázok 2). Počítačová tomografia bol tiež schopný detekovať primárneho nádoru a zistilo sa, žiadnu zrejmú metastáz v lymfatických uzlinách. Predoperačnej fázy GTC bola preto diagnostikovaný ako cT1N0M0, etapa I. Na základe pokynov pre liečbu rakoviny žalúdka, ESD nie je indikovaný na použitie v GTC, pretože lézie bola nediferencovanej a odhaduje sa submukóznu do hĺbky. Všetky ostatné laboratórne hodnoty, vrátane nádorových markerov, boli v normálnych medziach. Terapeutická stratégia bolo vysvetlené pacientovi, ktorý sa rozhodol pre podstupujúcich chirurgický zákrok. Obrázok 1 endoskopických nálezov. Typ 0-IIc nádor bol umiestnený na ústnu strane pyloru krúžku (šípky) a hĺbky lézie bola odhadnutá na submukóznu.
Obrázok 2 Horné gastrography. Brušný žalúdočné sonda bola asi 5 cm od pyloru krúžok (biele šípky) na torakoabdominální brušnej hranici (biele šípky). Primárne lézie nebola zistená.
Sentinelovej biopsia pre rakovinu žalúdka trubice
Zostávajúce gastrocolic väz bol rozdelený vizualizovať smer prúdenia lymfy zo žalúdka. Podľa intraoperačnej endoskopia, 2% patentová modrá bol vstrekovaný do vrstvy submukóznu na štyri kvadranty okolo primárnej lézie pomocou endoskopickej vpichu ihly. Po asi 10 minútach, mohli by sme predstaviť modro-farbil lymfatický trakt z primárneho nádoru iba na RGEA, ale nemohli sme zistiť vzostupný lymfatický trasu v medzihrudia. Na okraji horného toku lymfatického traktu, dva modré uzly bolo zistené, vyrezané a prenesené na oddelenie patológie pre intraoperačnej diagnózu. Tieto modré farbené lymfatické uzliny boli definované ako SNS (obrázok 3). Než budú známe patologické výsledky, ako RGEA a pravej gastroepiploic žily (RGEV) boli starostlivo vymedzená. Zmrazené rezy SNS nepreukázali metastáz. V dôsledku toho nebolo potrebné lymfadenektómia, aj perfúzia proximálneho GT by mohla byť udržovaná zachovanie gastroepiploic pasáž. Obrázok 3 schematické znázornenie pre resekcii distálny žalúdočné sondou v kombinácii s biopsiou sentinelovej uzliny. Po injekcii patentovej modrej, modrej farbené lymfatické traktu bola vizualizované z primárneho nádoru iba pravú gastroepiploic artérie boli detekované dva modré uzly. GTC, rakovina žalúdka trubice; L, spodná rúrka žalúdka; M, stredná žalúdočné sonda; SN, sentinelovej uzlina; U, horné žalúdočnej trubice.
Distálny resekcia žalúdka sondou a Roux-en-Y rekonštrukcia
Po biopsii SN, dvanástnika bol zrezaný pomocou GIA60 zošívačku (Covidien, Mansfield, MA, USA) s lymfadenektómia plochy RGA. GT bol resekováno na hranici medzi hrudníka a brucha pomocou kabelku-string stehy (obrázok 3). Chirurg vloží nákovu do pahýľa GT a gastrojejunostomy bola vykonaná s kruhovým zošívačkou (EEA, Covidien), a rekonštrukcia Roux-en Y bola dokončená (obrázok 4). Tak, resekcia distálnej GT bola úspešne vykonaná, zachovanie hrudný GT bez nutnosti thorakotomií. Dostatočné chirurgické rozpätie bola potvrdená resekovaných vzoriek (obrázok 5). Pooperačné obdobie bolo bez komplikácií. Obrázok 4 Schematické znázornenie na rekonštrukciu Roux-en-Y. Gastroepiploic pasáž bola zachovaná s údržbou hornou perfúzie gastrickou sondou po distálnu resekcii žalúdočnou sondou.
Obrázok 5 vykonaná resekcia rakoviny vzorka žalúdočnou sondou. V pre-pyloru, čo je typ 0-IIc nádor prezentované s dostatočnými chirurgických okrajov (biele šípky). Proximálnej a distálnej resekcie rozpätie bola 10 a 22 mm, v danom poradí.
Patologické vyšetrenie resekovaných vzorky ukázala, karcinóm pečatný krúžok-buniek s submukóznu invázie do viac ako 500 um, bez toho, aby to ako lymfatický a žilovej infiltrácie, diagnostikované ako pT1N0M0, I. etapa Žiadny dôkaz recidívy bolo zistené po 24 mesiacoch sledovania.
Diskusia
lymfatických uzlín je jedným z najdôležitejších prognostických faktorov u pacientov s rakovinou žalúdka [10-12]. Radikálna gastrektómia s predĺženou (D2) odstraňovanie regionálnych lymfatických uzlín je štandardná liečba tvrditelného rakoviny žalúdka, a to zlepšilo prežitie pacientov s metastáz v lymfatických uzlinách [13,14]. Naopak, profylaktické lymfadenektómia poskytuje nízku účinnosť u pacientov s pravdepodobnosťou negatívny lymfatických uzlín. Lymfatických uzlín s submukóznu invázie sa vyskytuje u 15 až 20% pacientov s rakovinou žalúdka [15], čo znamená, že lymfadenektómia nemusí byť potrebné pre zvyšné 80 až 85% pacientov. Bez ohľadu na tento rozpor, daný podiel pacientov s klinicky negatívnymi uzlinami rakoviny podstúpiť rutinné D2 lymfadenektómia ako štandardný intervencie [9]. Ak sa môže predvídať stav uzla u týchto pacientov, môže byť možné ponúknuť minimálne invazívnej chirurgii s personalizované lymfadenektómia
frekvencie metastáz v lymfatických uzlinách vo GTC bola označená v súlade s hĺbkou invázie nádoru nasledujúcim spôsobom :. 0% vo intramucosal nádory, 10% v submukóznymi nádorov, 28% u nádorov s muscularis propria inváziu, 46,7% v subserózními nádorov, a 54,5% v serózna nádorov [2]. Pravdepodobnou príčinou nízkym výskytom lymfatických uzlín v ranom GTC je, že na začiatku metastáza rakoviny prostredníctvom lymfatického trasy, môže byť zabránené v devascularized GT, ako je tomu v prípade zvyškov karcinómu žalúdka [16]. V prípade metastáz v lymfatických uzlinách nie je klinicky prítomný, ESD by byť dobrou voľbou pre intramucosal alebo submukóznu GTC. Prijaté indikácie pre kuratívnu resekciu pomocou ESD v CT1 rakoviny žalúdka sú intramucosal a diferencované nádory, nádory < 2 cm v priemere, a neprítomnosť ulcerácia [17]. 2010 pokyny Japonci žalúdočné rakovinové asociácie pre liečbu rakoviny žalúdka podslizničním zadať nasledujúci predĺžená a kritériá pre liečebnú endoskopickú resekciu: Veľkosť ≤ 30 mm; diferencované-dominantné histológia; nedostatočné zapojenie nádoby; a submukóznu invázie < 500 um [17]. Podľa týchto liečby rakoviny žalúdka, chirurgická resekcia GTC v kombinácii s SN biopsiu by bolo rozumné konanie na lézie nediferencovaných typu alebo s rizikom metastáz v lymfatických uzlinách. Pokiaľ je nám známe, tento prípad je prvá správa o SN navigačného chirurgie aplikovanej na riadenie VOP.
V prípade rakoviny žalúdka, Miwa a jeho kolegovia použil techniku ​​mapovanie farbivo identifikovať SNS rakoviny žalúdka prvýkrát [18 ], a vykázala vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu a presnosť SN biopsiu v raných fázach [19]. Tak, SN biopsia umožnila vykonávanie menej invazívne chirurgii, ktorý je spojený s ochranou žalúdka a zníženie potreby v rozsahu lymfadenektómia. Klinicky, je cT1N0 lézie bol považovaný za dobrú indikáciou pre SN navigačné operáciu [20]. Na druhej strane, nádor T3 je považovaný za kontraindikáciu pre rovnaký vzhľadom k vysokej pravdepodobnosti metastáz v lymfatických uzlinách, a obštrukcie lymfatických drenážnych trasy ovplyvňujú schopnosť detekovať SNS. Preto aj v cT2N0 GTC, negatívne SN by spoľahlivo preukazujú neprítomnosť metastáz do lymfatických uzlín s vysokým stupňom presnosti.
Hlavné metódy používané v SN navigačné chirurgii sú biopsia node-vyzdvihnutie a lymfatického umývadlo pitva. Umývadlo pitva je lymfadenektómia je smerované do oblasti, ktorá obsahuje SNS. Lymfatické misy, definovaná ako oblasť, ktorá obsahuje znečistenú lymfatické plavidlo, môžu byť rozdelené do nasledujúcich piatich kategórií v závislosti od smeru toku tepnovej obklopujúce žalúdok: ľavá oblasť žalúdka tepna, oblasť RGA, ľavá oblasť gastroepiploic tepna je RGEA plocha a zadná plocha žalúdočné tepny. V tomto prípade sme použili pickup biopsiu metódou farbivá, viesť tak, aby sa zachovala RGEA a RGEV. Vzhľadom k tomu, ČT1 rakovina žalúdka nie je vždy hmatateľná z hľadiska serózna a presné vstrekovanie je technicky obtiažne podľa subserózními prístupom [20], sme použili endoskopické vodítko pre presné vstrekovanie farbivá. Osaka a kolegovia popísané, že SNS zistené metódou farbivá vedený je spoľahlivý prístup [21]. Okrem toho, tento spôsob farbivo navádzané nám umožňuje detekovať lymfatického toku a dáva nám viac využívať objasniť oblasť lymfadenektómia pri chirurgickej liečbe GTC. Pre zlepšenie presnosti a zníženie falošná negativita detekcia SN, pokiaľ je to možné, metóda double stopovacieho by bolo výhodnejšie použitie kombinácie farbív a rádioizotopové indikátorov v [22]; falošná negatívna predstavovala 4,3% za použitia farbiva navádzané metódu sám [23].
GT, inak označované ako vytiahnutý-up žalúdka, je najbežnejší pažeráka náhradou vybraná k rekonštrukcii po esophagectomy. K popisu umiestnenia VOP, sme rozdelili GT do troch oblastí: horný GT (hornej polovici hrudnej GT vrátane esophagogastric anastomózy), stredná GT (dolnej polovici hrudnej GT) a spodný GT (distálnej alebo brušnej GT). Prietok krvi v GT po esophagectomy je hlavne dodávaný RGEA a RGA ako u RGEV pre odvodnenie. Navyše zabezpečenie cirkulácie sa vyvíja v priebehu času po rekonštrukcii GT, s intramurální komunikáciu prietoku krvi anastomóze. Saito et al [24], je popísané, že môže dôjsť k revaskularizácia v proximálnej oblasti GT prostredníctvom anastomózy, z cervikálneho pažeráka, u pacienta prežívajúceho niekoľko rokov po esophagectomy. Liebermann-Meffert et al [25] preukázali, že horná 20% GT je perfúziu iba mikrocirkulácie. V nadväznosti na rekonštrukciu GT, je zaistenie cievne sieť sa vyvíja medzi hornou GT a cervikálneho pažeráka a prevažuje nad pravým gastroepiploic podloubí. V dôsledku toho je prúdenie krvi v danom GT je závislá na mieste danej GT: horná GT závisí na intramurální perfúzie cez anastomózy; prostredný GT je dodávaná RGEA a odvodňuje RGEV; a dolná GT je dodávaná hlavne RGEA a odvodňuje RGEV s intramurálního prekrvenie z dvanástnika. Hoci toto striedanie prekrvenie v hornej GT tiež mohlo znamenať zmenenou lymfatický obeh okolo esophagogastrostomy, tam boli v literatúre skip metastáz v horných VOP mimo esophagogastric anastomózy žiadne správy.
Rozsah GT resekcia by preto mala byť rozhoduje podľa prietoku krvi do GT. Saito et al [24] popísali dva prípady subtotálnej resekcii GT s resekciu RGEA a zachovanie hornej GT. U týchto pacientov sa prítok krvi do GT bola hodnotená indocyanine zeleného fluorescenčného zobrazovania a bolo potvrdené, prechádzajúci od zvyškov pažeráka k hornej GT cez esophagogastric anastomózy. Keď prietok krvi bolo potvrdené, až do asi 5 cm od anastomózy línie, ktoré úspešne zachovaná a asi 3 cm v hornej oblasti s bezpečnostnou rozpätie 2 cm. To znamená, že proximálny (horná) GT závisí výlučne na intramurální perfúzie z anastomózy a resekcie nemusí byť obmedzené na anastomózy alebo zachovanie RGEA pre subtotálnej resekcia GT. Pre stredné GTC by byť odporúčaný medzisúčtu resekcia GT s lymfadenektómiou. V súlade s tým resekcie RGEA a RGEV by sa významne ovplyvňovať prúdenie krvi v GT zvyškov. Pre horné GTC, celkom resekcia GT by potrebné zvážiť. Pre nižšiu GTC, resekcia brušnej GT bude stačiť. Avšak, RGEA a RGEV musí byť zachovaná, pretože krv nemôže byť dodané intramurálním perfúzie z cervikálneho pažeráka.
Lymfadenektómia vykonávané s resekcii distálnej GT vyžaduje ligácia RGEA, čo vedie k ischémii z nižších a stredných GT. Yoshida et al [26] popísali dva prípady distálnej resekcii GT s rozrábke RGEA a RGEV, ktoré si vyžiadali cievne rekonštrukcie. Odhaduje sa, že prietok krvi do zvyškovej GT mikroskopickej vzhľadu, ako je farba a krvácanie. V našom prípade, SN biopsia nám umožnilo, aby sa zabránilo lymfadenektómia a vykonať resekciu distálnej GT a zachovať RGEA. V SN-negatívne GTC, resekcii distálnej GT môže byť bezpečne vykonaná s zachovaním RGEA a RGEV. V SN-pozitívne nižšia GTC, môžu byť použité resekciu distálnej GT a resekciu RGEA a RGEV s cievnej rekonštrukciu. V dolnej GTC, SN navigácie chirurgia má možnosť znížiť potrebu thorakotomií obmedzením lymfadenektómia a uľahčuje minimálnu resekcii GT s zachovanie RGEA a RGEV. Vzhľadom k predĺženej rýchlosťou po esophagectomy prežitie, GTC nie je zriedkavé ochorenie a sa stáva bežnejšie v budúcnosti. Potom, naša chirurgická metóda s SN biopsiou prispeje k rozšíreniu možnosti liečby pre GTC. Aj keď SN navigácia chirurgia je považovaný za dostupného postupu uvedeného v karcinómu žalúdka, by sa mala ďalej skúmanie tohto chirurgického zákroku uvažovať o jeho užitočnosti v GTC.
Záver
distálnej resekcii GT s SN biopsiu je nová chirurgická metóda, a možnosť liečby pre cT1N0 GTC sa nachádza v oblasti brucha. Pokiaľ je nám známe, tento prípad je prvá správa opisujúca chirurgickej liečby VOP pomocou konceptu SN.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta po zverejnení tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu. súhlas pacienta bol získaný pre štúdie predložené v rukopise
Skratky
ESD :.
endoskopická submukóznu pitva
GT:
žalúdočné sonda

GTC:
rakovina žalúdka trubice
RGA:
pravej žalúdočné tepny
RGEA:
pravú gastroepiploic tepnu
RGEV:
pravej gastroepiploic žily
SN:
sentinel node

deklarácia
Poďakovanie
Ďakujeme Koichi Tsuneyama (Department of Pathology, Toyama University Hospital) pre diskusiu o diagnózu tejto veci.
protichodnými záujmami
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. príspevky
autorov
YY upravovať rukopis. TI, ST a HO dohliadal na celú štúdiu. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Pomocou šikmé dopadajúce laserový lúč pre meranie optických vlastností žalúdočnej sliznice /Submucosa tissue
• Vzácny obrie gastrointestinálne stromálny nádor žalúdka prechádzajúcej hornej časti brucha: kazuistika a literatúra review