Resektio distaalisen mahaletkun syövän vartijaimusolmukkeessa biopsia: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus

Resektio distaalisen mahaletkun syövän vartijaimusolmukkeessa biopsia: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus
tiivistelmä
tausta
taajuus mahaletkun cancershas kasvoi kehitys kirurgisten tekniikoiden ja parantamiseen eloonjäämisluvut sairastavilla potilailla ruokatorven syöpä. Kuitenkin tavallinen kirurginen hoito ei ole vielä vahvistettu. Yhteensä resektio mahaletkun kanssa imusolmukkeiden on pidetty radikaali hoito, kun taas toista leikkausta sekä laparotomy ja thoracotomy on liittynyt vakavia komplikaatioita, kuten anastomoottisia vuoto, toistuvat hermohalvausta, bronchotracheal vammoja ja vaurioita muihin elimiin.
asia esittely
Esitämme onnistunut tapauksessa mahaletkun syöpä, joka käsiteltiin kirurginen resektio yhdistettynä vartijaimusolmukkeessa koepala. Kasvain oli diagnosoitu tyypin 0-IIc vaurion haavaumia, ja sijaitsi proksimaalisesti mahanportin rengas. Endoskooppinen limakalvon alaista leikkely ei ilmoitettu, koska primäärivamma oli submukoosisti invasiivisia, ja eriytymättömiä. Vuoteen väriaine-ohjattu menetelmä, vartijaimusolmukkeista havaittiin pitkin oikeaa gastroepiploic valtimon ja laskimon. Intraoperative patologinen tutkimus paljasti ei etäpesäke vartijaimusolmukkeista. Resektio distaalisen mahalaukun putki turvallisesti suoritettiin Roux-en-Y jälleenrakentamiseen, säilyttäen oikean gastroepiploic ja suoni ja perfuusio proksimaalisen mahaletkun.
Johtopäätös
Ehdotamme distaalinen resektio mahaletkun kanssa Sentinel solmu biopsia uutena kirurginen menetelmä, jolla cT1N0 mahaletkun syöpä sijaitsee vatsan.
avainsanat
mahaletkun syöpä Distal resektio Sentinel solmu biopsia Background
mahalaukun putki syöpiä (GTCs) ovat mahalaukun syöpiä, jotka syntyvät rekonstruoitu mahalaukun putket (GT). Niiden taajuus on lisääntynyt kehitys kirurgisten tekniikoiden ja parantamiseen eloonjäämisluvut ruokatorven syöpäpotilailla, esiintyy noin 1,7-8,6%: lla potilaista [1,2]. Aiemmin suurin osa tapauksista GTCs esiteltiin jo edenneet pitkälle, ja siksi oli huono ennuste [3]. Kuitenkin säännöllinen tähystystutki- on osaltaan parannusta ennusteeseen, jonka avulla voimme havaita aikaisen vaiheen GTC, ja käytön salliminen vähemmän invasiivisia hoitoja, kuten endoskoopeille limakalvon alaista leikkely (ESD). Standardi kirurginen strategia GTC ei ole vielä vahvistettu. Yhteensä resektio GT imusolmukkeiden on pidetty radikaali hoito. Toista leikkaus sekä laparotomy ja thoracotomy liittyy vakavia komplikaatioita, kuten vuoto anastomosis, toistuvat hermohalvausta, bronchotracheal vammoja ja vaurioita muihin elimiin. Lisäksi avoin leikkaustoimenpiteille näyttävät olevan liian invasiivisia alkuvaiheen GTCs. Yksi vähemmän invasiivisia vaihtoehto, joka on ollut työssä on auki palliatiivinen leikkaus ilman lymfadenektomia, johon liittyy osittainen poisto ja kiila resektio GT; Valitettavasti tämä on riittämätön käsittelyn kannalta, mitä tahansa imusolmuke etäpesäke. Lisäksi korjaaminen GT vika jälkeen kiila resektion riittävällä kirurginen marginaali on vaikea ja monimutkainen; ompeluun suuntaan pituusakselin voi johtaa stenoosin GT, ja ompelu suuntaan lyhyen akselin voi epäonnistua korjata jännitystä GT. Osittainen resektio GT ilman imusolmukkeiden olisi järkevää, jos puuttuminen solmukohtien etäpesäkkeitä voidaan vahvistaa ja verenkierron tähteet GT voitiin säilyttää.
Mahasyövän, kirurginen hoito on tullut yhä vähemmän invasiivisia jälkeen kehitys vartijaimusolmukkeessa (SN) navigointilaite leikkaus [4,5]. Sn on määritelty ensimmäinen solmu valutetaan ensisijainen vaurio ja se on osoittautunut olevan luotettava indikaattori alueellisen imusolmuke etäpesäke erilaisia ​​kiinteitä kasvaimia [6,7]; negatiivinen SN siis tarkoittaa, ettei ole alueellisen imusolmuke etäpesäke. SN koepala on onnistuneesti käytetty syöpien kuin intraoperative diagnostinen menetelmä laajuuden määrittämiseksi imusolmukedissektiossa [8,9]. Vastaavasti SN navigointi voisi olla rooli mitään mahdollisesti invasiivisissa kohtelun GTCs.
Kirurginen hoito on GTC tulisi perustua että mahalaukun syövän, koska monet yhtäläisyyksiä niillä on verisuonitus ja imusuonten reitti. Selviä eroja muun muassa poistaa osia vasemman mahalaukun valtimo, vasemman gastroepiploic valtimo, ja takaosan mahalaukun valtimoon. Koska verenkierto rekonstruoitu GT jälkeen esophagectomy tapahtuu pääasiassa oikealta gastroepiploic valtimon (RGEA) ja oikea mahalaukun valtimon (RGA), eteneminen GTC kautta imusuonten suolikanavan olisi yksinkertaista. Sen jälkeen alle rajallinen imusuonten reitin GTs, SN navigointi leikkaus voidaan soveltaa yhtä lailla tapauksissa GTC mukaan mahalaukun syövän hoitoon. Siksi esittää onnistunut tapauksessa GTC hoitaa invasiivisissa kirurgian kanssa resektio distaalisen GT yhdessä SN navigointi. Parhaan tietomme mukaan esillä olevassa asiassa on ensimmäinen raportti, jossa kuvataan kirurginen hoito GTC SN navigointi.
Tapaus esitys
72-vuotias mies oli tehty subtotaalinen esophagectomy GT jälleenrakennukseen kautta posterior välikarsinan reitti rintakehä ruokatorven syöpään. Patologinen diagnoosi resektoidun ruokatorven syöpään paljasti huonosti eriytetty levyepiteelikarsinooma kanssa hyökkäyksen adventitia joka oli diagnosoitu pT3N1M0, Stage III. Hänellä oli muutoin rauhallinen elpymistä; kuitenkin GTC aikana havaittiin rutiininomaisesti seurannan 4,5 vuodessa alkuperäisen välisumma esophagectomy. Endoskooppinen tutkimus osoitti tyypin 0-II c kasvain ja haavaumia, joka sijaitsee proksimaalisesti mahanportin rengas (kuva 1). Koepaloja otettiin, ja histologinen tutkimus johti lopulta diagnoosin sinettisormus-rengas cell carcinoma. Barium niellä pystynyt havaitsemaan primaarikasvaimen, vaikka muoto GT näytteillä kapenee rajalla rintakehän ja vatsan (kuva 2). Tietokonetomografia oli myös pystynyt havaitsemaan primaarikasvaimen ja löytänyt mitään selvää solmukohtien etäpesäkkeitä. Ennen leikkausta vaihe GTC syystä diagnosoitu cT1N0M0, vaiheen I pohjalta suuntaviivoja hoitoon mahasyövän, ESD ei ole tarkoitettu GTC koska vaurion oli erilaistumattoman ja arvioidaan olevan limakalvon alaista perusteellisesti. Kaikki muut laboratorioarvot, kuten kasvainmerkkiaineet olivat normaalin rajoissa. Terapeuttinen strategia selitettiin potilaan, jotka ovat valinneet käynnissä kirurgisia toimenpiteitä. Kuvio 1 Endoskooppinen havaintoja. Tyyppi 0-IIc kasvain sijaitsi suullista puolella mahaportin renkaan (nuolet) ja syvyys vaurio arvioitiin olevan limakalvon alaista.
Kuvaan 2 Upper gastrography. Vatsan mahaletkun oli noin 5 cm mahanportin rengas (valkoiset nuolet) on thoraco-vatsan rajalla (valkoinen nuolenkärki). Ensisijainen vaurio ei havaittu.
Sentinel solmu biopsia mahaletkun syövän
Jäljellä gastrocolic nivelside jaettiin havainnollistamaan suuntaan imusuonten virtausta mahasta. Under intraoperative tähystys, 2% patenttisininen injisoitiin submukosaalisen kerroksen neljä neljännestä ympäri primäärivamma käyttämällä Endoskooppinen reikä neulalla. Noin 10 minuuttia, voisimme visualisoida sinisen värjätty imusuonten suolikanavan primaarikasvaimen on vain RGEA, mutta emme voineet havaita ylöspäin imusuonten reitti välikarsina. Reunalla ylemmän virran imusuonten suolikanavan, kaksi sinistä solmut havaittiin, leikattiin ja siirrettiin osastolle patologian intraoperatiiviselle diagnoosia. Nämä blue-värjätty imusolmukkeet määritelty SN (kuva 3). Odottaessaan patologinen tuloksia, sekä RGEA ja oikea gastroepiploic laskimoon (RGEV) huolellisesti rajattu. Jäädytetyt osat SN ei todettu merkkejä etäpesäke. Näin ollen ei ollut tarvetta lymfadenektomia, ja perfuusio proksimaalisen GT voitaisiin ylläpitää säilyttämällä gastroepiploic arcade. Kuva 3 kaaviomainen esitys varten resektio distaalisen mahaletkun yhdistettynä vartijaimusolmukkeessa koepala. Injektion jälkeen patenttisininen, sini-värjätty imusuonten suolikanavan visualisoitiin primaarikasvaimen vain oikealle gastroepiploic valtimon ja kaksi sinistä solmut havaittiin. GTC, mahalaukun putki syöpä; L, alempi mahaletkun; M, keski mahaletkun; SN, Sentinel solmu; U, ylempi mahalaukun putki.
Distaalinen resektio mahaletkun ja Roux-en-Y jälleenrakentamiseen
jälkeen SN koepala, pohjukaissuolessa katkaistiin käyttäen GIA60 nitoja (Covidien, Mansfield, MA, USA) kanssa imusolmukkeiden ja RGA alueella. GT resektoitiin rajalla rintakehän ja vatsan käyttämällä kukkaro-string ompeleita (kuva 3). Kirurgi lisäsi vaste kanto GT ja gastrojejunostomialetkua suoritettiin pyöreä nitoja (ETA, Covidien), ja Roux-en Y jälleenrakennus valmistui (kuva 4). Siten resektio distaalisen GT onnistuneesti suoritettu, säilyttäen rintakehä GT ilman thoracotomy. Riittävä kirurginen marginaalit vahvistettu resektoitua yksilöt (kuva 5). Leikkauksen jälkeen oli rauhallinen. Kuva 4 Kaavamainen esitys Roux-en-Y jälleenrakentamiseen. Gastroepiploic arcade oli säilötty ylläpito ylemmän mahaletkun perfuusion jälkeen distaalinen resektio mahaletkun.
Kuva 5 resektoitiin mahalaukun putki syöpä näyte. Edeltävässä pylorus, eräänlainen 0-IIc kasvain esittelyyn riittävän kirurgisen marginaalit (valkoiset nuolet). Proksimaalista ja distaalinen resektio marginaalit olivat 10 ja 22 mm, vastaavasti.
Patologinen tutkimus resektoitua näytteen paljasti sinettisormukseksi-rengas karsinooma kanssa limakalvon alaista hyökkäys yli 500 um, ilman sekä imusuonten ja laskimoiden tunkeutuminen, diagnosoitiin pT1N0M0, Stage I. Mitään todisteita toistuminen on todettu 24 kuukauden seurannassa.
keskustelu
Imusolmuke etäpesäke on yksi tärkeimmistä ennustetekijöiden potilailla mahalaukun syövän [10-12]. Radikaali gastrectomy kanssa laajennettu (D2) poistaminen paikallisiin imusolmukkeisiin on tavallinen hoito parannettavissa mahasyövän, ja se on parantanut potilaiden selviytymiseen kanssa solmukohtien etäpesäkkeitä [13,14]. Kääntäen, profylaktinen imusolmukkeiden tarjoaa alhainen teho potilailla, joilla todennäköisyys negatiivisten solmukohtien osallistuminen. Imusolmuke etäpesäke kanssa limakalvon alaista invaasio tapahtuu 15 20%: mahasyöpäpotilaista [15], mikä tarkoittaa, että imusolmukkeiden voi olla tarpeeton jäljellä 80 ja 85%: lla potilaista. Riippumatta tämän epäjohdonmukaisuuden, tietty potilaiden osuus, joilla on kliinisesti solmuun-negatiivinen syövät läpi rutiini D2 imusolmukkeiden tavallisena intervention [9]. Jos voimme ennustaa solmun asema näillä potilailla, voi olla mahdollista tarjota vähän invasiivisia leikkaus yksilöllistä imusolmukkeiden.
Tiheys solmukohtien etäpesäkkeiden GTC on raportoitu syvyyden mukaan kasvaimen invaasion seuraavasti: 0% vuonna intramucosal kasvaimia, 10% limakalvonalaiskerroksen kasvaimia, 28% kasvaimissa muscularis propriaan invaasio, 46,7% vuonna subserosal kasvaimissa, ja 54,5% vuonna seröösisiä kasvaimissa [2]. Todennäköinen syy esiintyvyys on alhainen imusolmuke etäpesäke alussa GTC on, että varhainen syöpäsolujen leviämiseen kautta imusuonten reittiä voidaan estää, devascularized GT, kuten on laita jäänne mahasyövässä [16]. Missä solmukohtien etäpesäkkeitä ei ole kliinisesti läsnä, ESD olisi hyvä vaihtoehto intramucosal tai limakalvon alaista GTC. Hyväksytty indikaatiot parantavaa resektio käyttämällä ESD CT1 mahasyövän ovat intramucosal ja eriytetty kasvaimia, kasvaimet < 2 cm halkaisijaltaan, ja puuttuminen haavauman [17]. Vuoden 2010 Japani mahasyövän Association suuntaviivat hoitoon submukosaalisen mahasyövän määrittää seuraavat laajennettuna kriteerit hoidollisista endoskooppiset resektio: koko ≤30 mm; eriytetty-hallitseva histologia; puute aluksen osallistumisen; ja limakalvon alaista hyökkäys < 500 pm [17]. Näiden mahalaukun syövän hoidot, kirurginen resektio GTC yhdessä SN koepala olisi kohtuullinen menettely vaurion erilaistumattoman tyyppiä tai riski solmukohtien etäpesäkkeitä. Tietääksemme olevassa tapauksessa on ensimmäinen raportti SN navigointi leikkauksen sovelletaan hallintaa GTC.
Mahasyövän, Miwa ja työtovereiden työssä väriaine kartoitus tekniikka tunnistaa SN mahasyövän ensimmäistä kertaa [18 ], ja raportoitu korkea positiivinen ennustearvo ja tarkkuutta SN biopsia alkuvaiheessa [19]. Siten SN koepala on helpottanut toteuttamista vähemmän invasiivisia leikkaus, jotka liittyvät säilyttämiseen mahassa ja vähentäminen tarpeen laajuuden imusolmukkeiden. Kliinisesti cT1N0 vaurio on pidetty hyvä osoitus SN valikkoon leikkaus [20]. Toisaalta, T3 kasvain pidetään vasta-sama, koska suuri todennäköisyys solmukohtien etäpesäkkeitä, ja tukkeutuminen lymfahierontaa reittejä vaikuttaa kyky havaita SN. Siksi jopa cT2N0 GTC, kielteinen SN voisi luotettavasti osoittaa puuttuessa solmukohtien etäpesäkkeitä suurella tarkkuudella.
Tärkeimmät käytetyt menetelmät SN navigointi kirurgia ovat imusolmukkeisiin pickup biopsia ja imusuonten altaan leikkelyn. Basin leikkely on imusolmukkeiden keskittynyt alueelle, joka sisältää SN. Lymfaattinen altaat, määritellään alue, joka sisältää värjättyä imusuonien pystyvät jaetaan seuraaviin viiteen ryhmään sen mukaan suunnan valtimovirtausolosuhteissa ympäröivä vatsan: vasen mahalaukun valtimon alue, RGA alue, vasen gastroepiploic valtimon alue The RGEA alue, ja takaosan mahalaukun valtimon alueella. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa, käytimme pickup koepala käyttäen väriaine-ohjattu menetelmä säilyttää RGEA ja RGEV. Koska CT1 mahasyöpä ei aina tunnettavissa siitä herakalvon näkökohta, ja tarkka injektio on teknisesti vaikeaa että subserosal lähestymistapa [20], käytimme endoskooppinen ohjausta tarkka väriaineen injektiota. Osaka ja työtovereiden kuvattu, että SN havaitsemat väriaine-ohjattu menetelmä on luotettava lähestymistapa [21]. Lisäksi väriaine-ohjattu menetelmä mahdollistaa havaita imusuonten virtausta ja antaa meille enemmän hyötyä selventää alueen imusolmukkeiden kirurgisen hoidossa GTC. Tarkkuuden parantamiseksi ja vähentää väärien negatiivisuutta SN havaitsemiseksi, jos mahdollista, kaksinkertainen merkkiaine tapa olisi parempi yhdistämällä väriaineen ja radioisotooppeja merkkiaineet [22]; väärien negatiivisten tulosten osuus oli 4,3% käyttäen väriaine-ohjattu menetelmä yksinään [23].
GT, muuten kutsutaan veti ylös vatsaan, on yleisin ruokatorven korvike valittu jälkeiseen jälleenrakennukseen esophagectomy. Kuvata sijainti GTC, jaoimme GT kolmeen alueeseen: ylempi GT (ylempi puolisko rintarangan GT lukien esophagogastric anastomosis), keskimmäinen GT (alemman puoliskon rintakehän GT), ja alempi GT (distaalinen tai vatsan GT). Verenkiertoa GT jälkeen esophagectomy pääasiallisesti toimittaa RGEA ja RGA kuin kanssa RGEV Viemäreiden. Lisäksi vakuuksia liikkeeseen kehittyessä seuraavien jälleenrakentamiseen GT, jossa sisäiset viestintä veren virtausta anastomosis. Saito ja työtovereiden [24] kuvattu, että revaskularisaation saattaa esiintyä proksimaalisen alueen GT läpi anastomosis alkaen kohdunkaulan ruokatorven, potilaan elossa useita vuosia esophagectomy. Liebermann-Meffert ja työtovereiden [25] osoitti, että ylempi 20%: n GT on ainoa läpi valutettiin mikroverenkiertoa. Sen jälkeen GT jälleenrakentaminen, vakuuden verisuoniverkosto kehittyy ylemmän GT ja kohdunkaulan ruokatorven ja merkitys on oikea gastroepiploic arcade. Näin ollen veren virtausta tahansa GT on riippuvainen paikalla annetaan GT: ylempi GT riippuu sisäiset perfuusion kautta anastomoosin; keskimmäinen GT on toimittanut RGEA ja valutettu jonka RGEV; ja alempi GT toimitetaan pääasiassa RGEA ja valutettu jonka RGEV kanssa sisäiset perfuusion pohjukaissuolesta. Vaikka tämä vuorottelu perfuusion ylemmässä GT myös saattaisi merkitä muuttuneessa imusuonten virtausta ympäri esophagogastrostomy, ei ole raportoitu kirjallisuudessa nostolava etäpesäkkeiden Ylä GTCs pidemmälle esophagogastric anastomosis.
Laajuus GT resektio olisi sen vuoksi mukaisesti päättää verenkiertoa GT. Saito ja työtovereiden [24] raportoitu kaksi tapausta kokoresektioksi GT kanssa resektio RGEA ja säilyttämisen ylemmän GT. Näillä potilailla, verenkierto GT arvioitiin indosyaniinivihreää fluoresenssikuvantamisella ja vahvistettiin siirrytään jäännöksen ruokatorven ylempään GT kautta esophagogastric anastomosis. Koska veren virtaus vahvistettiin enintään noin 5 cm: n päässä anastomoottisia linjan, ne onnistuneesti säilötyt noin 3 cm ylemmän alueen kanssa 2 cm: n turvamarginaali. Siten proksimaalisen (ylempi) GT riippuu yksinomaan sisäiset perfuusion päässä anastomosis, ja resektio ei tarvitse rajoittua anastomosis tai säilyttämiseen RGEA varten kokoresektioksi GT. Keski GTC, kokoresektioksi GT kanssa imusolmukkeiden olisi suositeltavaa. Näin ollen resektio RGEA ja RGEV ei merkittävästi vaikuta veren virtausta jäännöksen GT. Ylemmän GTC, kokoresektioksi GT olisi otettava huomioon. Pienemmillä GTC, resektio vatsan GT olisi riittävä. Kuitenkin RGEA ja RGEV on säilytettävä, koska veri ei saa toimittaa sisäiset perfuusion päässä kohdunkaulan ruokatorveen.
Imusolmukkeiden suoritetaan resektio distaalisen GT edellyttää ligaatio RGEA, joka johtaa iskemian alemman ja keskimmäinen GT. Yoshida ja työtovereiden [26] raportoitiin kahdessa tapauksessa distaalista GT resektoimalla leikkelyn RGEA ja RGEV että edellytti verisuonten rekonstruktio. Ne arvioidaan veren virtaus jäännöksen GT makroskooppinen ulkonäkö, kuten väri ja verenvuotoa. Meidän tapauksessamme, SN koepala meille mahdollisuuden välttää imusolmukkeiden ja suorittaa resektio distaalisen GT ja säilyttää RGEA. SN-negatiivinen GTC, resektio distaalisen GT voidaan turvallisesti suorittaa säilymisen RGEA ja RGEV. SN-positiivisia alempi GTC, resektio distaalisen GT ja resektio RGEA ja RGEV verisuoni jälleenrakennukseen voidaan käyttää. Alemmilla GTC, SN navigointi leikkaus on mahdollisuus vähentää tarvetta thoracotomy rajoittamalla imusolmukkeiden ja helpottamalla minimaalinen resektio GT säilymisen RGEA ja RGEV. Johtuen pitkittynyt jälkeiseen esophagectomy eloonjäämisaste, GTC ei ole enää harvinainen sairaus ja on tulossa yleisempiä tulevaisuudessa. Sen jälkeen meidän kirurginen menetelmä SN koepala edistävät laajentaa hoitovaihtoehtoja GTC. Vaikka SN navigointi leikkausta pidetään saatavilla menettelyn mahasyövän, lisätutkimuksia tämän kirurgisen toimenpiteen tulisi harkita käyttökelpoisuutensa GTC.
Päätelmä
Distaalinen resektio GT SN biopsia on uusi kirurginen menetelmä ja hoitovaihtoehto varten cT1N0 GTC sijaitsee vatsan. Tietääksemme olevassa tapauksessa on ensimmäinen raportti, jossa kuvataan kirurginen hoito GTC käyttämällä SN käsitettä.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin potilaan julkaisemisesta tapausselostelomakkeet ja mukana kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden. Potilaan suostumus saatiin tutkimuksessa esitetty käsikirjoitus.
Lyhenteet
ESD:
endoskooppinen limakalvon alaista leikkely
GT:
mahaletkun

GTC:
mahaletkun syöpä
RGA:
oikea mahalaukun valtimon
RGEA:
oikea gastroepiploic valtimon
RGEV:
oikea gastroepiploic vein
SN:
vartijaimusolmukkeessa

julistukset
Kiitokset
Kiitämme Koichi Tsuneyama (Department of Pathology, Toyama University Hospital) keskustelua siitä diagnoosin tässä tapauksessa.
Kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että ne ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
YY muokannut käsikirjoituksen. TI, ST ja HO valvoi koko tutkimuksen. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Käyttämällä vino lasersäteen mitata optisten ominaisuuksien mahalaukun limakalvon /submukoosan tissue
• Harvinainen jättiläinen ruuansulatuskanavan tukikudosten kasvain mahassa liikkumisesta ylävatsan: tapausselostus ja kirjallisuuden review