Resectie van distale maagsonde kanker met sentinel node biopsie: een case report en overzicht van de literatuur

Resectie van distale maagsonde kanker met sentinel node biopsie: een case report en overzicht van de literatuur
Abstract achtergrond
De frequentie van de maagsonde cancershas toegenomen met de vooruitgang in chirurgische technieken en verbetering van de overleving bij patiënten met slokdarmkanker. Echter, een standaard chirurgische behandeling is nog niet vastgesteld. Totale resectie van de maagsonde met lymfadenectomie wordt beschouwd als een radicale behandeling, terwijl herhalen chirurgie met zowel laparotomie thoracotomie is geassocieerd met ernstige complicaties, waaronder naadlekkage, terugkerende zenuwverlamming, bronchotracheal letsel en schade aan andere organen.
Case presentatie
We presenteren een succesvolle geval van een maagsonde kanker die met chirurgische resectie in combinatie met sentinel node biopsie werd behandeld. De tumor werd gediagnosticeerd als een type 0-IIc laesie met zweren, en bevond zich proximaal van de pyloric ring. Endoscopische submucosale dissectie werd niet vermeld omdat de primaire laesie was submucosaal invasieve en ongedifferentieerde. By the-dye geleide methode werden sentinel nodes ontdekt langs de rechter gastro slagader en ader. Intraoperatieve pathologisch onderzoek toonde geen uitzaaiing van de sentinel nodes. Resectie van de distale maagsonde werd veilig uitgevoerd met een Roux-en-Y reconstructie, het behoud van de juiste gastro slagader en ader en de perfusie van de proximale maagsonde.
Conclusie
We raden distale resectie van de maag-buis met schildwachtklierprocedure als nieuwe chirurgische werkwijze voor cT1N0 maagsonde kanker in de buik.
Sleutelwoorden
maagsonde kanker distale resectie schildwachtklierprocedure Achtergrond
maagsonde kankers (AVV) zijn maagkanker die ontstaan ​​in gereconstrueerde maag buizen (GT). De frequentie is toegenomen met de vooruitgang in chirurgische technieken en verbetering van overleving bij slokdarmkanker patiënten voorkwamen bij 1,7 tot 8,6% van de patiënten [1,2]. Voorheen, de meeste gevallen van AV gepresenteerd in een vergevorderd stadium, en daarom had een slechte prognose [3]. Echter periodiek endoscopisch onderzoek bijgedragen tot verbetering van de prognose, waardoor we beginnende GTC detecteren, en die het gebruik van minder invasieve behandelingen, zoals endoscopische submucosale dissectie (ESD). Een standaard chirurgische strategie voor GTC is nog niet vastgesteld. De totale resectie van de GT met lymfadenectomie wordt beschouwd als een radicale behandeling. Herhaal chirurgie met zowel laparotomie thoracotomie wordt geassocieerd met ernstige complicaties, waaronder lekkage van de anastomose, terugkerende zenuwverlamming, bronchotracheal letsel en schade aan andere organen. Bovendien geopend operatieve procedures lijken overdreven invasieve voor een vroeg stadium AV te zijn. Een minder ingrijpende optie die is gebruikt is geopend palliatieve operatie zonder lymfadenectomie, die een gedeeltelijke uitsnijding en wig resectie van de GT gaat; Helaas is dit onvoldoende qua behandeling elke lymfeknoop metastase. Bovendien, het repareren van GT defect na wigresectie met voldoende chirurgische marge is moeilijk en ingewikkeld; hechten in de richting van de lange as kan leiden tot stenose van de GT en hechten in de richting van de korte as kan niet herstellen van de spanning van de GT. Gedeeltelijke resectie van de GT zonder lymfadenectomie zou redelijk zijn als de afwezigheid van knooppunten metastase kunnen worden bevestigd en de bloedtoevoer naar het overblijfsel GT kon worden gehandhaafd.
Maagkanker, heeft chirurgische behandeling steeds minder invasieve na de ontwikkeling van schildwachtklier (SN) navigatie operatie [4,5]. Een SN wordt gedefinieerd als het eerste knooppunt afgevoerd uit de primaire laesie en is bewezen een betrouwbare indicator van regionale lymfekliermetastasen in diverse vaste tumoren [6,7] zijn; een negatief SN houdt dus in de afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen. SN biopsie is met succes gebruikt in maagkanker als intraoperatieve diagnostische methode om de mate van lymfklierdissectie [8,9]. Op dezelfde manier zou SN navigatie een rol te spelen in alle potentieel minimaal invasieve behandeling van AV hebben. Ondernemingen De chirurgische beheer van GTC moet worden gebaseerd op die van maagkanker vanwege de vele gelijkenissen zij delen in vasculariteit en lymfatische route. Duidelijke verschillen zijn onder andere de verwijderde delen van de linker maag slagader, de linker gastro slagader, en de posterior maag slagader. Omdat de bloedtoevoer naar een gereconstrueerd GT na resectie komt vooral door de rechter arteria gastro (RGEA) en de rechter slagader maag (RGA), zou de progressie van GTC via het lymfatisch kanaal eenvoudig. Daarna, in het kader van de beperkte lymfatische route van GT's, SN navigatie chirurgie kan worden in gelijke mate voor de gevallen van GTC toegepast volgens de maag behandeling van kanker. We stellen daarom een ​​succesvolle case van GTC behandeld door minimaal invasieve chirurgie met resectie van de distale GT in combinatie met SN navigatie. Om het beste van onze kennis, de onderhavige zaak is het eerste verslag over de chirurgische behandeling van GTC met behulp van SN navigatie.
Case presentatie
Een 72-jarige man had subtotaal esophagectomy met GT reconstructie ondergaan via het achterste mediastinum route thoracale slokdarmkanker. Pathologische diagnose van de gereseceerde slokdarmkanker bleek een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met invasie van de adventitia die werd gediagnosticeerd als pT3N1M0, fase III. Hij had een anders saai herstel; werd echter een GTC gevonden tijdens routine follow-up 4,5 jaar na de oorspronkelijke subtotaal esophagectomy. Endoscopisch onderzoek toonde een type 0-IIc tumor met ulceratie, gelegen proximaal van de pylorus ring (figuur 1). Biopten werden genomen, en de histologisch onderzoek leidde uiteindelijk tot een diagnose van zegelring cell carcinoma. Bariumslikproef kon de primaire tumor detecteren, hoewel de vorm van de GT vertoonde vernauwing aan de rand van de thorax en de buik (figuur 2). Computertomografie was ook niet in staat om de primaire tumor te detecteren en vond geen duidelijke knooppunten metastase. De preoperatieve fase van de AV werd derhalve diagnose cT1N0M0, fase I. Op grond van de richtlijnen voor de behandeling van maagkanker, werd ESD niet geïndiceerd voor de GTC omdat de laesie ongedifferentieerde en schatting submucosale in diepte. Alle andere laboratoriumwaarden, met inbegrip van tumormarkers, waren binnen de normale grenzen. De therapeutische strategie werd uitgelegd aan de patiënt, die de chirurgische ingreep ondergaan gekozen. Figuur 1 Endoscopische bevindingen. Een type 0-IIc tumor was op de orale zijde van de pylorus ring (pijlen) en de diepte van de laesie werd geschat submucusweefsel worden.
Figuur 2 Upper gastrography. De abdominale maagsonde was ongeveer 5 cm van de pyloric ring (witte pijlen) om het thoraco-abdominale grens (witte pijlpunt). De primaire laesie werd niet gedetecteerd.
Sentinel node biopsie voor maagsonde kanker
resterende gastrocolic ligament verdeeld om de richting van lymfestroom uit de maag te visualiseren. Onder intraoperatieve endoscopie, werd 2% patent blue geïnjecteerd in de submucosale laag op vier kwadranten rond de primaire laesie met behulp van een endoscopisch punctienaald. Na ongeveer 10 minuten, konden we de blauwe-geverfde lymfatische kanaal van de primaire tumor te visualiseren om alleen de RGEA, maar we konden de opwaartse lymfatische route in het mediastinum niet detecteren. Aan de rand van de bovenste stroom van de lymfatische darmkanaal, werden twee blauwe knooppunten gedetecteerd, uitgesneden, en overgedragen aan de afdeling pathologie voor intra-operatieve diagnose. Deze blauw-geverfd lymfeknopen werden gedefinieerd als SN (figuur 3). In afwachting van de pathologische resultaten, werden zowel de RGEA en rechts gastro ader (RGEV) zorgvuldig afgebakend. Bevroren delen van het SNS leverde geen bewijs op uitzaaiingen. Er was dus geen behoefte lymfadenectomie en de perfusie van het proximale GT kan door het behoud van de gastro arcade gehandhaafd. Figuur 3 Schematische weergave voor resectie van de distale maagsonde in combinatie met sentinel node biopsie. Na injectie van patent blauw, werd de blauwe-geverfde lymfatische darmkanaal zichtbaar vanuit de primaire tumor alleen het recht gastro slagader en twee blauwe knopen werden gedetecteerd. GTC, maagsonde kanker; L, lagere maagsonde; M, midden maagsonde; SN, sentinel node; U, de bovenste maagsonde.
Distale resectie van de maagsonde en Roux-en-Y reconstructie
Na de SN biopsie, de twaalfvingerige darm werd afgesneden met behulp van een GIA60 nietmachine (Covidien, Mansfield, MA, USA) met lymphadenectomy van de RGA gebied. De GT werd weggesneden op de grens tussen de thorax en de buik met behulp van purse-string hechtingen (figuur 3). De chirurg ingevoegd een aambeeld in de stronk van de GT en een gastrojejunostomie werd uitgevoerd met een cirkelvormige nietmachine (EER; Covidien), en een Roux-en Y reconstructie werd voltooid (figuur 4). Aldus resectie van het distale GT met succes uitgevoerd, behouden de thoracale GT zonder de noodzaak van een thoracotomie. Voldoende snijvlakken bevestigd op de resectiepreparaten (Figuur 5). De postoperatieve periode was saai. Figuur 4 Schematische weergave voor Roux-en-Y reconstructie. Gastro arcade werd geconserveerd met het onderhoud van de bovenste maagsonde perfusie na distale resectie van de maagsonde.
Figuur 5 weggesneden maagsonde kanker exemplaar. Tijdens de pre-pylorus, een type 0-IIc tumor gepresenteerd met voldoende chirurgische marges (witte pijlen). De proximale en distale resectie marges 10 en 22 mm, respectievelijk.
Pathologisch onderzoek van de resectiepreparaat onthulde een zegelring celcarcinoom met submucosale invasie van meer dan 500 urn, zonder zowel lymfatische en veneuze infiltratie, diagnose pT1N0M0, Stage I. geen bewijs van herhaling is gevonden na 24 maanden follow-up.
Discussie
lymfekliermetastasen is één van de belangrijkste prognostische factoren bij patiënten met maagkanker [10-12]. Radicale gastrectomie met uitgebreide (D2) opheffing van regionale lymfklieren de standaardbehandeling voor hardbare maagkanker, en heeft de overleving van patiënten met lymfkliermetastasen [13,14] verbeterd. Omgekeerd, profylactisch lymphadenectomy biedt lage werkzaamheid bij patiënten met kans op negatieve nodale betrokkenheid. Lymfekliermetastase met submucosale invasie optreedt in 15 tot 20% van patiënten met maagkanker [15], waardoor onnodig lymfadenectomie kan de resterende 80-85% van de patiënten. Onafhankelijk van deze inconsistentie, een bepaald deel van de patiënten met klinisch kliernegatieve kanker ondergaan routine D2 lymphadenectomy als een standaard interventie [9]. Als we knooppuntstatus bij deze patiënten kunnen voorspellen, kan het mogelijk zijn om minimaal invasieve chirurgie met gepersonaliseerde lymfadenectomie bieden Ondernemingen De frequentie van nodale metastase in GTC is gerapporteerd volgens de diepte van tumorinvasie als volgt:. 0% in darmslijmvlies tumoren, 10% in submucosatumoren, 28% in tumoren met muscularis propria invasie, 46,7% in subserosal tumoren, en 54,5% in sereuze tumoren [2]. Een mogelijke reden voor de lage incidentie van lymfeknoop metastase begin GTC dat vroege metastase via de lymfatische route kunnen voorkomen in de devascularized GT, zoals het geval is in overblijfsel maagkanker [16]. Waar knooppunten metastase is klinisch niet aanwezig is, zou ESD een goede optie voor het darmslijmvlies of submucosale GTC zijn. De geaccepteerde indicaties voor curatieve resectie gebruik ESD CT1 maagkanker zijn darmslijmvlies en gedifferentieerde tumoren, tumoren <, 2 cm in diameter, en de afwezigheid van ulceratie [17]. De 2010 Japanse Gastric Cancer Association richtlijnen voor de behandeling van submucosale maagkanker geef de volgende zoals verlengd criteria voor curatieve endoscopische resectie: size ≤30 mm; gedifferentieerde-dominant histologie; gebrek aan betrokkenheid vaartuig; en submucosale invasie van < 500 pm [17]. Volgens deze maagkanker behandelingen, zou chirurgische resectie van de GTC in combinatie met een redelijke SN biopsie procedure voor een laesie van ongedifferentieerde type of met risico op knooppunten metastase. Voor zover wij weten, de onderhavige zaak is het eerste verslag van SN navigatie chirurgie toegepast op het beheer van de GTC.
In maagkanker, Miwa en collega's gebruikt de kleurstof mapping techniek om de SN's van maagkanker 18 identificeren voor het eerst [ ], en rapporteerde een hoge positieve voorspellende waarde en nauwkeurigheid SN biopsie in de beginfase [19]. Zo heeft SN biopsie de toepassing van minder invasieve chirurgie, geassocieerd met behoud van de maag en de vermindering van de noodzaak van de omvang van lymfadenectomie vergemakkelijkt. Klinisch is een cT1N0 laesie beschouwd als een goede indicatie voor SN navigatie chirurgie [20]. Anderzijds, wordt een T3 tumor als contra-indicatie voor hetzelfde vanwege de hoge kans op knooppunten metastase, en obstructie van de lymfatische drainage routes negatieve invloed op de SN te detecteren. Zelfs in cT2N0 GTC negatief SN betrouwbaar zou geven de afwezigheid van kliermetastasen met een hoge nauwkeurigheid. Ondernemingen De voornaamste methoden voor SN navigatie chirurgie knooppunt-pickup biopsie en lymfatische basin dissectie. Basin dissectie is lymphadenectomy gericht naar de regio dat SNS bevat. De lymfatische bekkens, gedefinieerd als het gebied met de gekleurde lymfevaten, kunnen worden onderverdeeld in de volgende vijf categorieën op basis van de richting van de arteriële stroming rond de maag: de linker maag slagader gebied, de RGA gebied, de linker gastro slagader area de RGEA gebied, en de posterior maag slagader omgeving. In dit geval gebruikten we pickup biopsie met de kleurstof geleid methode om de RGEA en RGEV behouden. Sinds CT1 maagkanker is niet altijd voelbaar uit de serosal aspect, en nauwkeurige injectie is technisch moeilijk door de subserosal aanpak [20], in dienst we endoscopische begeleiding voor nauwkeurige kleurstof injectie. Osaka en collega's beschreven die SN's gedetecteerd door de kleurstof geleid methode is een betrouwbare benadering [21]. Bovendien de kleurstof geleide methode kunnen wij lymfestroom detecteren en geeft ons meer voordeel regio lymfadenectomie verduidelijken chirurgische behandeling GTC. Om de nauwkeurigheid te verbeteren en valse negatieve SN detectie verlagen, indien mogelijk, zou een dubbele indicatorgasmethode voorkeur een combinatie van kleurstoffen en radio-isotopen tracers zijn [22]; de valse negatieve rente bedroeg 4,3% met behulp van de kleurstof-begeleide methode alleen [23]. Ondernemingen De GT, anders aangeduid als getrokken-up maag, is de meest voorkomende oesofageale alternatief gekozen voor de wederopbouw na esophagectomy. Om de locatie van de GTC beschrijven, verdeelden we de GT in drie gebieden: het bovenste GT (de bovenste helft van de thoracale GT inclusief esofagogastrische anastomose), de middelste GT (de onderste helft van de thoracale GT), en de onderste GT (het distale of abdominale GT). Bloedtoevoer naar de GT na resectie wordt voornamelijk gevoed door de RGEA en RGA als de RGEV voor drainage. Bovendien, collaterale circulatie ontwikkelt zich na verloop van tijd na reconstructie van de GT, met intramurale communicatie van de bloedstroom door de anastomose. Saito en collega's [24] beschreef dat revascularisatie kunnen optreden in het proximale gebied van de GT via de anastomose van de cervicale slokdarm, in een patiënt overleven verscheidene jaren na resectie. Liebermann-Meffert en collega's [25] heeft aangetoond dat de bovenste 20% van de GT enige geperfundeerd door de microcirculatie. Na GT wederopbouw, een onderpand vasculair netwerk ontstaat tussen de bovenste GT en de cervicale slokdarm en overheerst over de juiste gastro arcade. Dienovereenkomstig, de doorbloeding van een bepaald GT is afhankelijk van de plaats van de gegeven GT: de bovenste GT afhankelijk intramurale perfusie via de anastomose; het middelste GT wordt geleverd door de RGEA en afgevoerd door de RGEV; en de onderste GT wordt vooral geleverd door de RGEA en afgevoerd door de RGEV met intramurale perfusie van de twaalfvingerige darm. Hoewel deze afwisseling van perfusie in de bovenste GT ook kan een veranderde lymfestroom rond de esophagogastrostomy impliceren, zijn er geen meldingen in de literatuur van skip metastasen bovenste AV voorbij de esofagogastrische anastomose is. Ondernemingen De omvang van GT resectie worden geantwoord waartoe volgens de bloedtoevoer naar de GT. Saito en collega's [24] rapporteerde twee gevallen van subtotaal resectie van de GT met resectie van de RGEA en het behoud van de bovenste GT. Bij deze patiënten de bloedtoevoer naar de GT werd geëvalueerd door indocyanine groene fluorescentie beeldvorming en bevestigd bijvoorbeeld komend van het overblijfsel slokdarm naar de bovenste GT via esofagogastrische anastomose. Als de bloedstroom was bevestigd ongeveer 5 cm van de anastomose lijn, zij met succes bewaard ongeveer 3 cm van het bovenste gebied met een 2 cm veiligheidsmarge. Aldus het proximale (bovenste) GT uitsluitend afhankelijk intramurale perfusie van de anastomose en resectie niet te worden beperkt tot de anastomose of handhaving van de RGEA subtotaal resectie van de GT. Voor midden GTC, zou subtotaal resectie van de GT met lymfadenectomie worden aanbevolen. Dienovereenkomstig zou de resectie van de RGEA en RGEV geen significante invloed op de doorbloeding van het overblijfsel GT. Voor hogere GTC zou totale resectie van de GT moet worden beschouwd. Voor lagere GTC, zou resectie van de abdominale GT voldoende zijn. Wel moet de RGEA en RGEV behouden, omdat het bloed niet kan worden geleverd door intramurale perfusie van de cervicale slokdarm.
Lymfadenectomie met resectie van het distale GT ligatie plaats te vinden van de RGEA, wat leidt tot ischemie van de onderste en middelste GT. Yoshida en collega's [26] rapporteerde twee gevallen van distale GT resectie met dissectie van de RGEA en RGEV dat vasculaire reconstructie noodzakelijk. Zij schatten de bloedtoevoer naar het overblijfsel GT door macroscopische uiterlijk, zoals de kleur en bloeden. In ons geval, SN biopsie konden we lymphadenectomy te vermijden en resectie van de distale GT uit te voeren en het behoud van de RGEA. In SN-negatief GTC, kan resectie van de distale GT veilig kan worden uitgevoerd met behoud van de RGEA en RGEV. In SN-positieve lagere GTC, kan resectie van de distale GT en resectie van de RGEA en RGEV met vasculaire reconstructie worden toegepast. Lagere GTC SN navigatie chirurgie de mogelijkheid de noodzaak van een thoracotomie beperken doordat lymfadenectomie en vergemakkelijken minimale resectie van de GT met behoud van de RGEA en RGEV. Door langdurige post-esophagectomy overlevingspercentage GTC is niet langer een zeldzame ziekte en is ingesteld op meer voor in de toekomst. Daarna zal onze chirurgische methode met SN biopsie bijdragen aan de behandeling opties te verbreden voor GTC. Hoewel SN navigatie chirurgie als een beschikbare procedure bij maagkanker wordt beschouwd, moet verder onderzoek van deze chirurgische ingreep in aanmerking komen voor het nut ervan in GTC.
Conclusie
distale resectie van de GT met SN biopsie is een nieuwe chirurgische methode en behandelingsoptie voor een cT1N0 GTC in de buik. Voor zover wij weten, de onderhavige zaak is het eerste verslag over de chirurgische behandeling van GTC met behulp van de SN-concept.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift. Toestemming van de patiënt werd verkregen voor de studie gepresenteerd in het manuscript
Afkortingen
ESD.
Endoscopische submucosale dissectie
GT:
maagsonde

GTC:
maagsonde kanker
RGA:
recht maag slagader
RGEA:
juiste gastro slagader
RGEV:
juiste gastro ader
SN:
sentinel node

verklaringen
Dankwoord
Wij danken Koichi Tsuneyama (afdeling Pathologie, Toyama University Hospital) voor de discussie over de diagnose van deze zaak.
Concurrerende belangen
de auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
YY bewerkte het manuscript. TI, ST en HO begeleidde de hele studie. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Met een schuin invallende laserbundel op de optische eigenschappen van maagslijmvlies /submucosa weefsel meten
• Een zeldzame gigantische gastro-intestinale stromale tumor van de maag doorkruisen van de bovenbuik: een case report en literatuur review