Reseksjon av distale magesonde kreft med sentinel node biopsi: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen

Reseksjon av distale magesonde kreft med sentinel node biopsi: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen
Abstract
Bakgrunn
Hyppigheten av mage tube cancershas økt med fremskritt i kirurgiske teknikker og forbedring av overlevelse hos pasienter med spiserørskreft. Men har ennå ikke blitt etablert en standard kirurgisk behandling. Total reseksjon av magerør med lymphadenectomy har vært ansett som en radikal behandling, mens gjenta operasjonen med både laparotomi og torakotomi har vært forbundet med alvorlige komplikasjoner, inkludert anastomotisk lekkasje, tilbakevendende nerveparalyse, bronchotracheal og skade på andre organer.
saksframlegget
Vi presenterer en vellykket tilfelle av en magesonde kreft som ble behandlet med kirurgisk reseksjon i kombinasjon med sentinel node biopsi. Tumoren ble diagnostisert som en type 0-IIc lesjon med sårdannelse, og er lokalisert proksimalt i forhold til den pyloriske ring. Endoskopisk submucosal disseksjon ble ikke angitt fordi primær lesjon var submucosally invasiv, og udifferensiert. Ved dye-guidet metode, ble sentinel noder oppdaget langs høyre gastroepiploic arterie og vene. Intraoperativ patologisk undersøkelse viste ingen metastasering av sentinel noder. Reseksjon av distale magesonde ble trygt utført med en Roux-en-Y gjenoppbygging, bevare retten gastroepiploic arterie og vene og blodgjennomstrømming i proksimale magesonde.
Konklusjon
Vi foreslår distal reseksjon av magesonde med sentinel node biopsi som en roman kirurgisk metode for en cT1N0 magesonde kreft ligger i magen.
nøkkelord
gastric tube kreft Distal reseksjon Sentinel node biopsi Bakgrunn
magesonde kreft (GTCs) er magekreftformer som oppstår i rekonstruerte mage rør (GTS). Hyppigheten har økt med fremskritt i kirurgiske teknikker og forbedring av overlevelse i esophageal kreftpasienter, som forekommer i rundt 1.7 til 8.6% av pasientene [1,2]. Tidligere fleste tilfeller av GTCs presentert på et avansert stadium, og derfor hadde en dårlig prognose [3]. Imidlertid har periodisk endoskopisk undersøkelse bidrar til forbedring i prognose, gjør oss i stand til å påvise tidlig stadium GTC, og tillater bruk av mindre invasiv behandling, for eksempel endoskopisk submucosal disseksjon (ESD). har ennå ikke blitt etablert en standard kirurgisk strategi for GTC. Total reseksjon av GT med lymphadenectomy har vært betraktet som et radikal behandling. Gjenta operasjonen med både laparotomi og Thoracotomi er forbundet med alvorlige komplikasjoner, inkludert lekkasje av anastomosen, tilbakevendende nerve lammelse, bronchotracheal og skade på andre organer. Videre åpner operative prosedyrer synes å være overdrevet invasiv for tidlig stadium GTCs. En mindre invasiv alternativ som har vært ansatt er åpen palliativ kirurgi uten lymphadenectomy, som innebærer delvis fjerning og kile reseksjon av GT; dessverre er dette ikke tilstrekkelig når det gjelder behandling av enhver lymfeknutemetastase. I tillegg, reparasjon GT defekt etter kile reseksjon med tilstrekkelig kirurgisk margin er vanskelig og komplisert; suturering i retning av lengdeaksen, kan føre til stenose i GT, og suturering i retning av den korte akse kan mislykkes i å reparere med spenning av GT. Reseksjon av GT uten lymphadenectomy ville være rimelig om fravær av nodal metastaser kunne bekreftes og kunne opprettholdes blodstrømmen til det som er igjen GT.
I magekreft, har kirurgisk behandling blitt stadig mindre invasiv etter at utviklingen av sentinel node (SN) navigasjon kirurgi [4,5]. En SN er definert som den første noden drenert fra den primære lesjon og har vist seg å være en pålitelig indikator på regional lymfeknutemetastase i en rekke forskjellige faste tumorer [6,7]; en negativ SN innebærer derfor fravær av regionale lymfeknutemetastaser. SN biopsi har blitt brukt i gastriske cancere som en intraoperativ diagnostisk metode for å bestemme graden av lymfeknute [8,9]. På samme måte kan SN navigasjon har en rolle å spille i noen potensielt minimal invasiv behandling av GTCs.
Kirurgisk behandling av GTC bør være basert på at av magekreft på grunn av de mange likheter de deler i vascularity og lymfatiske ruten. Åpenbare forskjeller inkluderer de fjernede deler av venstre magearterien, venstre gastroepiploic arterie og bakre magepulsåren. Fordi blodtilførselen til en rekonstruert GT etter esophagectomy skjer hovedsakelig gjennom høyre gastroepiploic arterie (RGEA) og retten magepulsåren (RGA), ville progresjon av GTC via lymfesystemet kanalen være enkelt. Deretter under den begrensede lymfatiske ruten for GT, SN navigasjon kirurgi kan brukes like for tilfeller av GTC i henhold til magekreft behandling. Vi presenterer derfor en vellykket tilfelle GTC behandlet ved minimal invasiv kirurgi med reseksjon av den distale GT i kombinasjon med SN navigasjon. Så langt vi kjenner til, er denne saken den første rapporten beskriver kirurgisk behandling av GTC hjelp SN navigasjon.
Saksframlegget, En 72 år gammel mann hadde gjennomgått delsum esophagectomy med GT rekonstruksjon via bakre mediastinum rute for thorax esophageal kreft. Patologisk diagnose av resected spiserørskreft avslørte en dårlig differensiert plateepitelkarsinom med invasjonen av adventitia som ble diagnostisert som pT3N1M0, Stage III. Han hadde en ellers begivenhetsløs utvinning; ble imidlertid en GTC funnet under rutinemessige oppfølgings 4,5 år etter den opprinnelige delsum esophagectomy. Endoskopisk undersøkelse viste en type 0-II c svulst med sårdannelse, plassert proksimalt for pyloriske ring (figur 1). Biopsi ble tatt, og histologisk undersøkelse slutt førte til en diagnose av signet-ring cellekreft. Barium svelge var ikke i stand til å oppdage den primære svulsten, selv om formen på GT utstilt innsnevring på grensen av thorax og abdomen (figur 2). Computertomografi var også ute av stand til å oppdage den primære svulsten og fant ingen åpenbar nodal metastasering. Preoperativ fasen av GTC ble derfor diagnostisert som cT1N0M0, Fase I. På grunnlag av retningslinjer for behandling av magekreft, ble ESD ikke indikert for den GTC fordi lesjonen var udifferensierte og estimert til å være submucosal i dybden. Alle andre laboratorieverdier, inkludert tumor markører, var innenfor normale grenser. Den terapeutiske strategi ble forklart for pasienten, som har valgt å gjennomgå kirurgiske inngrep. Figur 1 Endoskopisk funn. En type 0-IIc svulst ble plassert på den muntlige siden av pyloriske ring (piler) og dybden av lesjonen ble anslått å være submucosal.
Figur 2 Øvre gastrography. Abdominal magesonde var ca 5 cm fra pyloriske ring (hvite piler) til thoraco-abdominal grensen (hvit pilspiss). Den primære lesjon ble ikke detektert.
Sentinel node biopsi for magesonde kreft
gjenværende gastrocolic ligament ble delt for å visualisere retningen av lymfatiske strømmen fra magesekken. Under intraoperativ endoskopi, ble 2% patent blått injisert i submucosal laget ved fire kvadranter rundt den primære lesjonen ved hjelp av en endoskopisk punktering nål. Etter ca 10 minutter, kan vi visualisere den blå-farget lymfatisk kanalen fra den primære svulsten til bare RGEA, men vi kunne ikke finne den oppover lymfatisk rute i mediastinum. På kanten av det øvre strøm av lymfesystemet kanalen, ble to blå noder oppdaget, skåret, og overført til Avdeling for patologi for intraoperativ diagnose. Disse blå-farget lymfeknuter ble definert som serienumre (figur 3). I påvente av de patologiske resultater, ble både RGEA og høyre gastroepiploic vene (RGEV) nøye avgrenset. Frosne deler av SNS viste ingen tegn til metastaser. Derfor var det ikke behov for lymphadenectomy, og perfusjon av den proksimale GT kunne opprettholdes ved å bevare gastroepiploic arcade. Figur 3 viser skjematisk for reseksjon av det distale magesonde i kombinasjon med Sentinel node biopsi. Etter injeksjon av patent blå, ble den blå-farget lymfatisk kanalen visualisert fra den primære svulsten å bare rett gastroepiploic arterie og to blå noder ble oppdaget. GTC, magesonde kreft; L, nedre mage tube; M, midtre mage tube; SN, sentinel node; U, øvre magesonde.
Distal reseksjon av magesonde og Roux-en-Y gjenoppbygging
Etter SN biopsi, tolvfingertarmen ble avskåret ved hjelp av en GIA60 stiftemaskin (Covidien, Mansfield, MA, USA) med lymphadenectomy av RGA-området. GT ble resected på grensen mellom brystkassen og magen ved hjelp av pung-string sting (figur 3). Kirurgen satt en ambolt i stubben av GT, og en gastrojejunostomi ble utført med en sirkulær stiftemaskin (EEA, Covidien), og en Roux-en Y rekonstruksjon ble gjennomført (figur 4). Således reseksjon av det distale GT ble vellykket gjennomført, bevare thorax GT uten behov for en torakotomi. Tilstrekkelig kirurgiske marginer ble bekreftet på resected prøvene (figur 5). Den postoperative perioden var begivenhetsløs. Figur 4 viser skjematisk for Roux-en-Y gjenoppbygging. Gastroepiploic arcade ble konservert med vedlikehold av øvre mage tube perfusjon etter distal reseksjon av magesonde.
Figur 5 resected mage tube kreftprøve. På pre-pylorus, en type 0-IIc svulst presenteres med tilstrekkelige kirurgiske marginer (hvite piler). Den nære og fjerne reseksjonskanten var 10 og 22 mm, henholdsvis.
Patologisk undersøkelse av resected prøven avslørte en signetring cellekreft med submucosal invasjon av mer enn 500 mikrometer, uten både lymfesystemet og venøs infiltrasjon, diagnostisert som pT1N0M0, Stage I. Ingen bevis for tilbakefall er funnet etter 24 måneders oppfølging.
diskusjon
lymfeknutemetastaser er en av de viktigste prognostiske faktorer hos pasienter med magekreft [10-12]. Radical gastrektomi med utvidet (D2) fjerning av regionale lymfeknuter er standard behandling for helbredelig magekreft, og det har bedret overlevelsen av pasienter med lymfeknutemetastaser [13,14]. Motsatt gir profylaktisk lymphadenectomy lav effekt hos pasienter med sannsynlighet for negativ lymfeknuteaffeksjon. Lymfeknutemetastase med submucosal invasjon forekommer hos 15 til 20% av magekreftpasienter [15], noe som betyr at lymphadenectomy kan være unødvendig for de resterende 80 til 85% av pasientene. Uavhengig av denne inkonsekvensen, en gitt andel av pasienter med klinisk node-negativ kreft gjennomgå rutine D2 lymphadenectomy som en standard intervensjon [9]. Hvis vi kan forutsi node status hos disse pasientene, kan det være mulig å tilby minimal invasiv kirurgi med personlig lymphadenectomy
hyppigheten av nodal metastaser i GTC har blitt rapportert i henhold til dybden av tumorinvasjon som følger:. 0% i intramucosal svulster, 10% i submukøse svulster, 28% i svulster med muskularis propria invasjon, 46,7% i subserosal svulster, og 54,5% i serøse svulster [2]. En sannsynlig årsak til den lave forekomsten av lymfeknutemetastaser i tidlig GTC er at tidlig kreft metastasering via lymfesystemet ruten kan forebygges i devascularized GT, slik tilfellet er i resten magekreft [16]. Hvor nodal metastaser er ikke klinisk tilstede, ville ESD være et godt alternativ for intramucosal eller submucosal GTC. De godkjente indikasjoner for kurativ reseksjon bruker ESD i CT1 magekreft er intramucosal og differensierte svulster, svulster mindre enn 2 cm i diameter, og fravær av sårdannelse [17]. 2010-japansk Gastric Cancer Association retningslinjer for behandling av submucosal magekreft angi følgende som utvidede kriterier for kurativ endoskopisk reseksjon: størrelse under 30 mm; differensiert-dominant histologi; mangel på fartøy engasjement; og submucosal invasjon av < 500 nm [17]. Ifølge disse mage kreft behandlinger, vil kirurgisk reseksjon av GTC i kombinasjon med SN biopsi være en rimelig prosedyre for en lesjon i udifferensiert type eller med risiko for lymfeknutemetastaser. Så vidt vi vet, er denne saken den første rapporten fra SN navigasjon kirurgi brukes til styring av GTC.
I magekreft, Miwa og kolleger ansatt fargestoffet kartlegging teknikk for å identifisere SNS av magekreft for første gang [18 ], og rapporterte en høy positiv prediktiv verdi og nøyaktighet for SN biopsi i de tidlige stadiene [19]. Således har SN biopsi lettes gjennomføringen av mindre invasiv kirurgi, assosiert med bevaring av magen og reduksjonen i behovet for omfanget av lymphadenectomy. Klinisk, har en cT1N0 lesjon blitt ansett som en god indikasjon for SN navigasjon kirurgi [20]. På den annen side er en T3 tumor betraktet som en kontraindikasjon for den samme på grunn av den høye sannsynligheten for nodal metastase, og obstruksjon av det lymfatiske dreneringsveier påvirker evnen til å detektere serienumre. Derfor, selv i cT2N0 GTC, en negativ SN ville sikkert indikerer fravær av nodemetastaser med en høy grad av nøyaktighet.
De viktigste metodene som brukes i SN navigasjon kirurgi er node-pickup biopsi og lymfatiske bassenget disseksjon. Basin disseksjon er lymphadenectomy fokusert på regionen som inneholder serienumre. Lymfesystemet bassenger, definert som det området som inneholder farget lymfatiske fartøyet, er i stand til å bli delt inn i følgende fem kategorier i henhold til retningen av arterielle flyt rundt magen: venstre mage arterie området, RGA-området, venstre gastroepiploic arterie område den RGEA området, og den bakre magepulsåren området. I den foreliggende sak, benyttet vi pickup biopsi bruker dye-guidet metode for å bevare RGEA og RGEV. Siden CT1 magekreft er ikke alltid opplagt fra serøse aspektet, og nøyaktig injeksjon er teknisk vanskelig med subserosal tilnærming [20], ansatt vi endoskopisk veiledning for nøyaktig fargestoff injeksjon. Osaka og kolleger beskrevet som serienumre oppdaget av dye-guidet metoden er en pålitelig metode [21]. I tillegg gjør den dye-guidet metode for oss å oppdage lymfatisk flyt og gir oss mer fordel å avklare regionen lymphadenectomy i kirurgisk behandling av GTC. For å forbedre nøyaktigheten og redusere falske negativitet i SN deteksjon, hvis det er mulig, vil det doble tracer metode være å foretrekke å bruke en kombinasjon av fargestoff og radioisotop tracere [22]; den feilaktig negative klassifiseringen var 4,3% ved hjelp av fargestoff-guided metoden alene [23].
GT, ellers referert til som opptrukket mage, er den mest vanlige esophageal erstatning valgt for gjenoppbygging etter esophagectomy. For å beskrive plasseringen av GTC fordelt vi GT inn i tre regioner: den øvre GT (den øvre halvdel av thorax GT inkludert esophagogastric anastomosen), den midterste GT (den nedre halvdel av bryst GT), og den nedre GT (distale eller mage GT). Blodstrømmen til GT etter esophagectomy er hovedsakelig leveres av RGEA og RGA som med RGEV for drenering. I tillegg utvikler sikkerhet sirkulasjon over tid etter rekonstruksjon av GT, med utført kommunikasjon av blodstrømmen gjennom anastomosen. Saito og medarbeidere [24] som er beskrevet som revaskularisering kan forekomme i det proksimale området av GT gjennom anastomosen, fra cervical spiserøret, i en pasient overlever flere år etter esophagectomy. Liebermann-Meffert og medarbeidere [25] har vist at de øvre 20% av GT er bare perfusert gjennom mikrosirkulasjonen. Etter GT rekonstruksjon, utvikler en sikkerhet vaskulær nettverk mellom øvre GT og cervical spiserør og dominerer over høyre gastroepiploic arcade. Følgelig blodstrømmen av en hvilken som helst gitt GT er avhengig av stedet for den gitte GT: den øvre GT avhenger utført perfusjon gjennom anastomosen; midten GT er levert av RGEA og dreneres av RGEV; og den nedre GT tilføres hovedsakelig av RGEA og dreneres av RGEV med utført perfusjon fra tolvfingertarmen. Selv om denne vekslingen mellom perfusjon i øvre GT også kan innebære en endret lymfatisk flyt rundt esophagogastrostomy, har det ikke vært noen rapporter i litteraturen av liftmetastaser i øvre GTCs utover esophagogastric anastomosen.
Omfanget av GT reseksjon bør derfor være besluttet i henhold til blodstrømmen til GT. Saito og kolleger [24] rapporterte to tilfeller av subtotal reseksjon av GT med reseksjon av RGEA og bevaring av den øvre GT. Hos disse pasientene ble blodtilførselen til GT evaluert av indocyanine grønn fluorescens bildebehandling og bekreftet som passerer fra levningen spiserøret til den øvre GT gjennom esophagogastric anastomose. Ettersom blodstrøm ble bekreftet opp til ca. 5 cm fra anastomosestedet linje, de med hell konservert omtrent 3 cm fra det øvre område med et 2 cm sikkerhetsmargin. Således avhenger den proksimale (øvre) GT utelukkende på utført perfusjon fra anastomosen, og reseksjon behøver ikke å være begrenset til den anastomose eller bevaring av RGEA for subtotal reseksjon av GT. For midt GTC, ville delsum reseksjon av GT med lymphadenectomy anbefales. Følgelig ville reseksjon av RGEA og RGEV ikke signifikant påvirker blodstrømmen som er tilbake GT. For øvre GTC, ville total reseksjon av GT må vurderes. For lavere GTC, vil reseksjon av den abdominale GT være tilstrekkelig. Imidlertid må den RGEA og RGEV bevares, fordi blodet ikke kan tilføres ved utført perfusjon fra den cervikale spiserøret.
Lymphadenectomy utført med reseksjon av den distale GT krever ligering av RGEA, noe som fører til iskemi av det nedre og midtre GT. Yoshida og kolleger [26] rapporterte to tilfeller av distal GT reseksjon med disseksjon av RGEA og RGEV som krevde vaskulær rekonstruksjon. De estimerte blodstrømmen til levningen GT av makroskopiske utseende, for eksempel farge og blødning. I vårt tilfelle, SN biopsi gjort oss i stand til å unngå lymphadenectomy og utføre reseksjon av distale GT og bevare RGEA. I SN-negative GTC, kan reseksjon av distale GT trygt utføres med bevaring av RGEA og RGEV. I SN-positive lavere GTC, kan reseksjon av distale GT og reseksjon av RGEA og RGEV med vaskulær rekonstruksjon benyttes. I nedre GTC har SN navigasjon kirurgi mulighet til å redusere behovet for en torakotomi ved å begrense lymphadenectomy og tilrettelegging for minimal reseksjon av GT med bevaring av RGEA og RGEV. På grunn av langvarig etter esophagectomy overlevelse, er GTC ikke lenger en sjelden sykdom, og er satt til å bli mer utbredt i fremtiden. Deretter vil vår kirurgiske metoden med SN biopsi bidra til å utvide behandlingstilbud for GTC. Selv om SN navigasjon kirurgi regnes som en tilgjengelig prosedyre i magekreft, bør videre undersøkelse av denne kirurgiske prosedyren anses for sin nytte i GTC.
Konklusjon
Distal reseksjon av GT med SN biopsi er en roman kirurgisk metode og et behandlingsalternativ for et cT1N0 GTC ligger i magen. Så vidt vi vet, er denne saken den første rapporten beskriver kirurgisk behandling av GTC med SN konseptet.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet. Pasient samtykke ble innhentet for studien presenteres i manuskriptet
Forkortelser
ESD.
Endoskopisk submucosal disseksjon
GT:
magesonde

GTC:
magesonde kreft
RGA:
riktig gastric arterie
RGEA:
riktig gastroepiploic arterie
RGEV:
riktig gastroepiploic vene
SN:
sentinel node

Erklæringer
Takk
Vi takker Koichi Tsuneyama (Avdeling for patologi, Toyama universitetssykehus) for diskusjon om diagnostisering av denne saken.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser. bidrag
Forfatternes
YY redigert manuskriptet. TI, ST og HO overvåket hele studien. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Ved hjelp av et skrått innfallende laserstråle for å måle de optiske egenskaper til mageslimhinnene /submucosa vev
• En sjelden gigantisk gastrointestinal stromal tumor i magen krysser øvre del av magen: en kasuistikk og litteratur review