Rezekcija distalinės skrandžio vamzdelį vėžio kontrolinių mazgų biopsija: byla ataskaita ir persvarstymas literature

rezekcija distalinės skrandžio vamzdelį vėžio kontrolinių mazgų biopsija: atvejo ataskaitos ir literatūros apžvalga pervežimas tezės
Background
dažnis skrandžio vamzdžių cancershas padidėjo su pažanga chirurginių metodų ir gerinti išgyvenimo pacientams, sergantiems stemplės vėžiu. Tačiau standartinis chirurginis gydymas dar nebuvo nustatytas. Iš viso rezekcija skrandžio vamzdelį su limfadenektomija buvo laikomas radikalių gydymo, o pakartoti operacija su tiek laparotomija ir torakotomijai buvo susijęs su sunkių komplikacijų, įskaitant anastomozių nutekėjimo, pasikartojantis nervų paralyžius, bronchotracheal sužalojimo, ir žalą į kitus organus.
Byla pristatymas
Pristatome sėkmingą atvejį skrandžio vamzdelį vėžio, kuris buvo gydomi chirurginės rezekcijos kartu su Sentinel mazgo biopsija. Navikas buvo diagnozuotas tipo 0-IIc pažeidimo su išopėjimo, ir buvo patalpintas greta į prievarčio žiedas. Endoskopinė Po gleivine skrodimo nebuvo nurodyta, nes pirminis pažeidimas buvo submucosally invazinės ir nediferencijuota. Iki dažų vadovaujasi metodu, kontroliniai mazgai buvo aptikta kartu dešinėje gastroepiploic arterijos ir venos. Intraoperacinį patologinis tyrimas atskleidė jokių kontrolinių mazgų metastazes. Rezekcija distalinės skrandžio vamzdelį buvo saugiai atlikti su Roux-en-Y rekonstrukcija, išsaugant teisę gastroepiploic arteriją ir veną ir proksimalinės skrandžio vamzdelį perfuziją.
Išvada
Siūlome distalinio rezekcija skrandžio vamzdelį su Sentinel mazgas biopsija kaip naują chirurginį metodą dėl cT1N0 skrandžio vamzdelį vėžio esančio pilvo.
Raktiniai žodžiai
skrandžio vamzdis vėžys Distalinė rezekcija Sargybinis mazgas biopsija faktai
skrandžio vamzdžių vėžio (GTCS) yra skrandžio vėžys, kylančių iš rekonstruotų skrandžio vamzdžiai (GTS). Jų padažnėjo su pažanga chirurginių metodų ir gerinti išgyvenimo rodiklių stemplės vėžiu sergantiems pacientams, pasireiškė maždaug 1,7 iki 8,6% nuo [1,2] pacientų. Anksčiau dauguma atvejų GTCS pristatyta pažengęs, ir todėl turėjo prastą prognozę [3]. Tačiau periodiškai endoskopinis tyrimas padėjo tobulinti prognozavimo, leidžia mums aptikti ankstyvos stadijos GTC ir leisti mažiau invazinės procedūros, pavyzdžiui, endoskopinės gleivine skrodimo (ESD) naudojimą. dar nebuvo įsteigta Standartinis chirurginis strategija GTC. Iš viso rezekcija GT su limfadenektomija buvo laikomas radikalių gydymo. Pakartokite chirurgija tiek laparotomija ir torakotomijai yra susijęs su sunkių komplikacijų, įskaitant nuotėkio anastomozės, pasikartojantis nervų paralyžius, bronchotracheal sužalojimo, ir žalą į kitus organus. Be to, atviros veiklos procedūrų atrodo pernelyg invazinės jaunesniųjų GTCS. Vienas, kad dirbo mažiau invazinės variantas yra atvira paliatyvi operacija be limfadenektomija, kuri apima dalinį ekscizijos ir pleišto rezekcija GT; deja, tai yra nepakankamas, kalbant apie gydant bet kokį limfmazgių metastazių. Be to, remonto GT defektas po pleišto rezekcija su pakankamu chirurginės marža yra sunku ir sudėtinga; siuvimo atsižvelgiant į ilgą ašies kryptimi gali sukelti vieno, jeigu GT, ir siuvimo atsižvelgiant į trumpą ašies kryptimi gali nesugeba remontas su įtampos BS. Dalinis rezekcija GT be limfadenektomija būtų protinga, jei mazgų metastazės nebuvimas gali būti patvirtinta ir gali būti palaikoma kraujo pritekėjimas į likutis GT.
Skrandžio vėžio, chirurginis gydymas tampa vis mažiau invazinės po kontrolinių mazgo plėtra (SN) navigacijos chirurgija [4,5]. SN yra apibrėžiamas kaip pirmasis mazgas nusausintos nuo pirminio pažeidimo ir buvo įrodyta, kad būti patikimas rodiklis regioninio limfmazgių metastazių į kietųjų navikų [6,7] įvairovė; Todėl neigiamas S. reiškia regioninio limfmazgių metastazių nėra. SN biopsijos buvo sėkmingai naudojami skrandžio vėžio, kaip operacijos metu diagnostikos metodą, leidžiantį nustatyti limfmazgių skrodimo [8,9] apimtį. Be to, S. navigacija gali turėti vaidmenį bet potencialiai minimaliai invazinės iš GTCS gydymą.
Chirurginio gydymo GTC turėtų būti grindžiamas, kad skrandžio vėžio, nes daug panašumų jie Dalis kraujagyslių ir limfinės maršrutu. Akivaizdūs skirtumai yra pašalintas porcijas kairiojo skrandžio arterija, kairįjį gastroepiploic arteriją, o užpakalinės skrandžio arteriją. Kadangi kraujo tiekimas rekonstruotame GT po esophagectomy įvyksta daugiausia dešinėje gastroepiploic arterijos (RGEA) ir teisė skrandžio arterijos (RGA), progresavimas GTC per limfos takus būtų paprasta. Vėliau, pagal ribotą limfinės maršruto GT, S. navigacijos operacija gali būti taikomos vienodai atvejais GTC pagal skrandžio vėžio gydymo. Todėl pateikti sėkmingą atvejį GTC gydomi minimaliai invazinė chirurgija su rezekcija distalinio GT kartu su SN navigaciją. Kiek mums žinoma, ši byla yra pirmoji ataskaita aprašant chirurginio gydymo GTC SN navigaciją.
Byla pristatymas
72-metų vyras buvo atlikta tarpinės sumos esophagectomy su GT ​​rekonstrukcijos per užpakalinio tarpuplaučio maršrutas krūtinės stemplės vėžiu. Patologinė diagnozė rezekcijos stemplės vėžio atskleidė blogai diferencijuotą suragėjusių ląstelių karcinoma su invazija į išoriniame, kad buvo diagnozuota kaip pT3N1M0, III etapas. Jis turėjo kitaip komplikacijų susigrąžinimą; Tačiau buvo nustatyta, kad GTC atliekant įprastus tolesnius 4,5 metų po pirminio subtotalinėmis esophagectomy. Endoskopinis tyrimas parodė tipo 0-II c auglį su išopėjimu, įsikūręs proksimalinis prievarčio žiedas (1 paveikslas). buvo paimti biopsijos, ir histologinis tyrimas galiausiai lėmė, kad nuo Sygnet ląstelių karcinoma diagnozę. Bario kregždė nesugebėjo aptikti pirminio naviko, nors GT formos eksponuojami susiaurėjimas ties krūtinės ląstos ir pilvo (2 paveikslas) sienos. Kompiuterinė tomografija taip pat nesugebėjo aptikti pirminio naviko ir nerado akivaizdus mazgų metastazes. Todėl Ikioperacinė etapas GTC buvo diagnozuotas cT1N0M0, I etapo Dėl gairių gydant skrandžio vėžio pagrindu, ESD nebuvo nurodyta už GTC, nes pažeidimas buvo nediferencijuotos ir manoma, kad gleivine gylį. Visi kiti laboratoriniai vertybės, įskaitant naviko žymenų, buvo normos ribose. Terapinis strategija buvo paaiškinta pacientui, kuris pasirinko vyksta chirurginės intervencijos. 1 pav endoskopinis išvadas. A tipo 0 IIc navikas buvo įsikūręs ant burnos pusėje prievarčio žiedu (rodyklėmis) ir pažeidimo gylis buvo įvertintas Po gleivine.
2 paveikslas Upper gastrography. Pilvo skrandžio vamzdelis buvo apie 5 cm nuo prievarčio žiedas (baltos rodyklės) į thoraco pilvo sienos (baltas Arrowhead). Pagrindinis pažeidimas nebuvo aptikta.
Sentinel mazgas biopsiją skrandžio vamzdelį vėžio
Likusi gastrocolic raištis buvo padalintas vizualizuoti limfinės srautas iš skrandžio kryptį. Pagal operacijos metu endoskopija, 2% patent mėlynasis buvo švirkščiamas į pogleivio sluoksnio keturias ketvirčiai visame pirminės pažeidimo naudojant endoskopinės pradūrimo adata. Po maždaug 10 minučių, mes galime vizualizuoti mėlynai dažyti limfos takus nuo pirminio naviko, bet tik į RGEA, bet mes negalėjome aptikti didėjimo limfos maršrutą į tarpuplaučio. Tuo viršutinio srauto limfinės trakto krašto, dvi mėlynos mazgai buvo aptikta, pašalintų, ir perkelti į patologijos skyrius operacijos metu diagnozę. Šie mėlynos dažytos limfmazgiai buvo apibrėžiamas kaip SNS (3 paveikslas). Laukdami patologinius rezultatus, tiek RGEA ir į dešinę gastroepiploic venų (RGEV) buvo kruopščiai apibrėžta. Šaldytos skyriai SNS nenustatė jokių metastazių įrodymus. Todėl nėra reikalo limfadenektomija poreikis, ir proksimalinės GT perfuzija gali būti palaikoma išsaugant gastroepiploic arkada. 3 paveikslas diagramų atstovavimą rezekcijos distalinės skrandžio vamzdelį kartu su Sentinel mazgo biopsija. Po injekcijos patent mėlynasis, mėlyna dažytos limfinės takų buvo ryškinamos nuo pirminio naviko tik dešinėje gastroepiploic arterijos ir buvo aptikta dvi mėlynos mazgai. GTC, skrandžio vamzdelis vėžys; L, apatinė skrandžio vamzdelį; M, vidurinis skrandžio vamzdelį; S., Sentinel mazgas; U viršutinė skrandžio vamzdelį.
Distalinė rezekcija skrandžio vamzdelį ir Roux-en-Y rekonstrukcija
Po SN biopsija, dvylikapirštės žarnos buvo išnaikintas naudojant GIA60 siūti (Covidien Mansfield, MA, JAV) su limfadenektomija iš RGA srityje. GT buvo rezekcijos pasienyje tarp krūtinės ląstos ir pilvo gaubiamaisiais-string siūlai (3 pav.) Chirurgas įdėta priekalo į GT kelmo, ir gastrojejunostomy buvo atliktas su sukamaisiais siūti (EEE; Covidien) ir Roux-en Y rekonstrukcija baigta (4 pav.) Tokiu būdu, rezekcija distalinės GT buvo sėkmingai atliktas, išsaugant krūtinės ląstos GT be dėl torakotomijos poreikį. Pakankami chirurginiai skirtumai buvo patvirtinta ant rezekcijos egzempliorių (5 paveikslas). Pooperacinis laikotarpis buvo sklandus. 4 pav diagramomis už Roux-en-Y rekonstrukcija. Gastroepiploic pasažas buvo konservuoti priežiūros viršutinėje skrandžio vamzdelį perfuzijos po distalinio rezekcijos skrandžio vamzdelį.
5 paveikslas rezekcijos skrandžio vamzdelis vėžio pavyzdį. Tuo anksto fazė prievartyje, tipo 0 IIc navikas pateikti su pakankamai chirurginių skirtumai (baltos rodyklės). Proksimalinis ir distalinės rezekcijos skirtumai buvo 10 ir 22 mm, atitinkamai.
Patologinė išnagrinėjus rezekcijos pavyzdį parodė Signet žiedo ląstelių karcinoma su gleivine invazijos į daugiau kaip 500 mikronų, be tiek ir limfinės venų infiltracija, diagnozuotas pT1N0M0, I. etape Nr pasikartojimo įrodymai buvo rastas po 24 mėnesių tolesnių.
Diskusijos
limfmazgių metastazių yra vienas iš svarbiausių prognostinių faktorių pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu, [10-12]. Radikali skrandžio pašalinimas su pratęstas (D2) pašalinimo regioninių limfmazgių yra standartinis gydymas išgydomos skrandžio vėžio, ir jis pagerėjo pacientų su mazgo metastazių [13,14] išlikimą. Priešingai, profilaktinis limfadenektomija užtikrina mažą veiksmingumas pacientams su tikimybe neigiamo mazgų dalyvavimą. Limfmazgių metastazės su gleivine invazijos vyksta nuo 15 iki 20% skrandžio vėžiu sergančių pacientų [15], o tai reiškia, kad limfadenektomija gali būti nereikalingas likusios 80 iki 85% pacientų. Nepriklausomai nuo to, šio nenuoseklumo, tam tikra dalis pacientų, kuriems yra kliniškai limfmazgius neigiamas vėžio pasitikrinti kasdieninį D2 limfmazgiai kaip standartinis intervencijos [9]. Jei mes galime prognozuoti mazgas statusą šiems pacientams gali būti įmanoma pasiūlyti minimaliai invazinė chirurgija pritaikytume limfadenektomija
iš mazgų metastazės į GTC dažnis buvo pranešta pagal naviko invazijos gylis taip:. 0% intramucosal navikai, 10% gleivine navikų, 28% navikų su muscularis propria invazija, 46,7% į subserosal navikų ir 54,5% visų serosal navikų [2]. Buvo pastebėtas priežastis žemo dažnio limfmazgių metastazių ankstyvą GTC yra tai, kad anksti vėžio metastazės per limfinę maršrutu gali būti užkirstas kelias devascularized GT, kaip yra likutis skrandžio vėžio [16] atveju. Kur mazgų metastazės nėra kliniškai metu Kvarcai būtų geras variantas intramucosal arba gleivine GTC. Priimti indikacijos gydomojo rezekcijos naudojant ESD ir CT1 skrandžio vėžio intramucosal ir diferencijuotus navikai, < 2 cm skersmens, ir išopėjimo [17] nebuvimą. 2010 japonų skrandžio vėžio asociacijos gairės gleivine skrandžio vėžiui gydyti nurodyti taip, kaip pratęstas kriterijus gydomojo endoskopinės rezekcijos: Dydis ≤ 30 mm; diferencijuotas dominuojantis histologija; Laivo dalyvavimo stoka; ir Po gleivine invazija < 500 mkm [17]. Pagal šiuos skrandžio vėžio gydymo, chirurgijos rezekcija kartu GTC su SN biopsija būtų pagrįsta procedūra iš nediferencijuotos tipo pažeidimo arba rizika mazgų metastazės. Mūsų žiniomis, ši byla yra pirmoji ataskaita S. navigacijos operacijos kreipėsi į GTC valdymo.
Skrandžio vėžio, Miwa ir kolegos dirba su dažų kartografavimo metodiką nustatyti skrandžio vėžio SNS pirmą kartą [18 ] ir pranešė aukšto teigiamą prognostinė vertė ir tikslumą SN biopsijos į ankstyvosiose stadijose [19]. Taigi, S. biopsija palengvino mažiau invazinės chirurgijos įgyvendinimą, susijusį su skrandžiu išsaugojimo ir į už limfadenektomija kiek reikia mažinti. Kliniškai A cT1N0 pažeidimas buvo laikoma gera nuoroda, S. navigacijos operacijos [20]. Kita vertus, T3 navikas yra laikoma kontraindikacija tas pats, nes iš didelės tikimybės, kad mazgo metastazių, ir obstrukcijos limfinės drenažo maršrutų veikia gebėjimą aptikti SNS. Todėl, net cT2N0 GTC, neigiama SN būtų patikimai rodo mazgų metastazės su dideliu tikslumu nebuvimą.
Pagrindiniai metodai naudojami SN navigacijos operacijos yra mazgas pikapas biopsija ir limfinės baseino skrodimo. Baseino skrodimo yra limfadenektomija orientuota į regioną, kuriame SNS. Limfinės baseinai, apibrėžiama kaip zona, kurioje yra tamsintas limfos laivą, gali būti suskirstyti į šias penkias kategorijas pagal arterinės srautas aplink skrandį kryptimi: kairė skrandžio arterija plotas, tuo RGA sritis, į kairę gastroepiploic arterijų plotas , RGEA sritis, ir užpakalinės skrandžio arterijos srityje. Nagrinėjamu atveju, mes įdarbinti griebimo biopsiją naudojant dažų vadovaujasi būdą išsaugoti RGEA ir RGEV. Nuo CT1 skrandžio vėžys yra ne visada juntamas iš serosal aspektu, ir tiksli injekcija yra techniškai sudėtinga dėl subserosal požiūrį [20], mes įdarbinti endoskopinės gaires tiksliai dažų injekcijos. Osakos ir kolegos aprašyta, kad aptiktų dažų vadovaujasi metodu SNS yra patikimas metodas [21]. Be to, dažų vadovaujasi metodas leidžia mums aptikti limfos tekėjimą ir suteikia mums daugiau naudos paaiškinti limfadenektomija regioną chirurginio gydymo GTC. Siekiant pagerinti tikslumą ir sumažinti klaidingą negatyvumą SN aptikti, jei įmanoma, dvigubas bandomųjų metodas būtų geriau naudojant dažų ir radioaktyviųjų izotopų indikatorių derinys [22]; klaidingas neigiamas rodiklis buvo naudojant tik dažų vadovaujasi metodą [23].
GT 4.3%, kitaip vadinama ištrauktas-iki skrandžio, yra labiausiai paplitusi stemplės pakaitalas pasirinktas rekonstrukcijai po esophagectomy. Norėdami apibūdinti GTC vietą, mes suskirstė GT į tris regionus: viršutinę GT (viršutinė pusė krūtininės GT įskaitant esophagogastric anastomozės), Artimųjų GT (apatinėje krūtinės ląstos GT), ir apatinę GT (distalinis arba pilvo GT). Kraujo pritekėjimas į GT po esophagectomy yra daugiausia tiekia RGEA ir RGA kaip su drenažo RGEV. Be to, užstatas cirkuliacija vystosi laikui bėgant po rekonstrukcijos GT, su vidine komunikacijos kraujotaka per anastomozės. Saito ir kolegos [24] aprašyta, kad gali atsirasti revaskulizacija į proksimalinės regione GT per anastomozės nuo gimdos kaklelio stemplės, pacientui išlikusių keletą metų po esophagectomy. Liebermann-Meffert ir kolegos [25] parodė, kad viršutinė 20% GT nušvies tik per mikrocirkuliaciją. Po GT rekonstrukcijos, įkaito kraujagyslių tinklas vystosi tarp viršutinės GT ir gimdos kaklelio stemplę ir dominuoja virš dešinio gastroepiploic arkada. Atitinkamai, kraujo srautas bet kuriuo GT yra priklauso nuo to, tam tikroje GT svetainę: viršutinė GT priklauso nuo vidine perfuzijos per anastomozės; viduryje GT tiekia RGEA ir nusausinti pagal RGEV; ir apatinę GT tiekiama daugiausia iš RGEA ir nusausinti pagal RGEV su vidine perfuzijos nuo dvylikapirštės. Nors šis perfuzijos viršutiniame GT kaita taip pat gali reikšti, pakitusi limfos tekėjimą aplink esophagogastrostomy, nebuvo jokių į skip metastazių viršutiniame GTCS nepriklausančių esophagogastric anastomozės literatūros ataskaitos.
GT rezekcijos apimtį, todėl turėtų būti buvo nuspręsta pagal kraujo tekėjimą į GT. Saito ir kolegos [24] pranešė du atvejus subtotalinėmis rezekcijos GT su rezekcijos RGEA ir išsaugojimo viršutiniame GT. Šiems pacientams, kraujo tiekimas į GT buvo įvertintas indocyanine žalia fluorescencijos vaizdavimo ir patvirtintas artimųjų iš likutis stemplės viršutinės GT per esophagogastric anastomozės. Kaip kraujotaka buvo patvirtinta iki maždaug 5 cm atstumu nuo anastomozių linijos, jie sėkmingai išsaugotas apie 3 cm nuo viršutinio regiono su 2 cm saugos atsarga. Taigi, proksimalinės (viršutinis) GT priklauso tik nuo vidine perfuzijos iš anastomozės ir rezekcija neturi apsiriboti anastomozės ar išsaugojimo už subtotalinėmis rezekcijos GT RGEA. Vidurinės GTC, būtų rekomenduojama Tarpinė suma rezekcija GT su limfadenektomija. Taigi, iš RGEA rezekcija ir RGEV nebūtų didelės įtakos kraujo srautą likutis GT. Dėl viršutinės GTC, bendra rezekcija GT reikės laikyti. Žemesnės GTC, rezekcija pilvo GT pakaktų. Tačiau turi būti išsaugotas RGEA ir RGEV, nes kraujas gali būti tiekiama vidine perfuzijos nuo gimdos kaklelio stemplė.
Limfadenektomija atliekamas su rezekcija distalinio GT reikalauja perrišimas, kad RGEA, todėl išemija apatinio ir vidurinio GT. Yoshida ir kolegos [26] pranešė du atvejus distalinio GT rezekcija su skrodimo iš RGEA ir RGEV kad reikėjo kraujagyslių remonto. Jie apskaičiavo kraujo tekėjimą į likutis GT iki makroskopinis išvaizdą, pavyzdžiui, spalvos ir kraujavimo. Mūsų atveju, S. biopsija leido mums išvengti limfmazgiai ir atlikti rezekcija distalinio GT ir išsaugoti RGEA. Be SN-neigiamas GTC, rezekcija distalinio GT galima saugiai atlikti su išsaugojimo RGEA ir RGEV. Be SN-teigiamas mažesnę GTC, rezekcija distalinio GT ir rezekcijos RGEA ir RGEV su kraujagyslių rekonstrukcijos gali būti įdarbintas. Žemutinėje GTC, S. navigacijos operacija turi galimybę sumažinti dėl torakotomijai poreikį ribojant limfmazgiai ir palengvinti minimalus rezekcija GT su išsaugojimo RGEA ir RGEV. Dėl užsitęsusio po esophagectomy išgyvenamumas GTC nebėra reta liga ir yra nustatyta, kad būtum labiau paplitęs ateityje. Vėliau mūsų chirurginis metodas SN biopsijos padės išplėsti gydymo galimybes GTC. Nors N. navigacijos operacija laikoma galimu tvarka skrandžio vėžiu, turėtų būti laikomi toliau nagrinėjant šį chirurginės procedūros jo naudingumą GTC.
Išvada
distalinio rezekcijos GT su SN biopsija yra naujas chirurginis metodas ir gydymo būdas už cT1N0 GTC įsikūręs pilvo. Mūsų žiniomis, ši byla yra pirmoji ataskaita aprašant chirurginio gydymo GTC naudojant NN koncepciją.
Sutikimas
Parašė informuotas sutikimas buvo gautas iš paskelbti šiuo atveju ataskaitoje bei juos lydinčių vaizdų pacientui. A raštiško sutikimo galima peržiūrėti, kurį redaktorius vyriausiasis žurnalo. Paciento sutikimas buvo gautas pateiktą rankraštį tyrimo
Santrumpos
ESD:.
Endoskopinis Po gleivine skrodimo
GT: Rīga, skrandžio vamzdelis

GTC: Rīga, skrandžio vamzdelis vėžys
RGA: Rīga, dešinėje skrandžio arterijos
RGEA: Rīga, tinkamą gastroepiploic arteriją
RGEV: Rīga, dešinėje gastroepiploic veną
SN: Rīga, Sentinel mazgas

deklaracijų
Padėka
Dėkojame Koichi Tsuneyama (departamentas patologijos Tojama universitetinė ligoninė) diskusijoms apie šios bylos diagnozę.
konkuruojančių interesų Viesbutis The autorių pareiškia, kad jos neturi konkuruojančius interesus.
Autorių įmokos
MM redagavo rankraštį. TI, ST ir HO prižiūri visą tyrimą. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Naudojant pasviręs incidentas lazerio spindulį matuoti optines savybes skrandžio gleivinės /submucosa audinio
• Retas milžinas virškinimo trakto stromos naviko skrandžio važiuojantiems viršutinėje pilvo: atvejo ataskaitą ir literatūros apžvalga