Resektion af distal gastrisk rør kræft med sentinel node biopsi: en case-rapport og gennemgang af literature

Resektion af distal gastrisk rør kræft med sentinel node biopsi: en case-rapport og gennemgang af litteraturen
Abstract
Baggrund
frekvens af gastriske rør cancershas steg med fremskridt inden for kirurgiske teknikker og forbedring af overlevelsesraten hos patienter med kræft i spiserøret. Imidlertid er endnu ikke etableret en standard kirurgisk behandling. Total resektion af gastrisk rør med lymphadenectomy er blevet betragtet som en radikal behandling, mens gentagen kirurgi med både laparotomi og torakotomi er blevet forbundet med alvorlige komplikationer, herunder anastomotiske lækage, tilbagevendende nervelammelse, bronchotracheal skade, og skade på andre organer.
Case præsentation
Vi præsenterer en vellykket tilfælde af en gastrisk rør kræft, der blev behandlet med kirurgisk resektion i kombination med sentinel node biopsi. Tumoren blev diagnosticeret som en type 0-IIc læsion med sårdannelse, og var placeret proximalt til pyloric ring. Endoskopisk submukøse dissektion blev ikke indiceret på grund den primære læsion var submukøst invasiv, og udifferentierede. Ved farvestoffet-styrede fremgangsmåde blev sentinelle lymfeknuder detekteret langs den højre gastroepiploic arterie og vene. Intraoperativ patologisk undersøgelse viste ingen metastaser af kontroldyr noder. Resektion af den distale gastriske rør blev sikkert udført med en Roux-en-Y genopbygning, bevare den rigtige gastroepiploic arterie og vene og perfusionen af ​​den proksimale gastriske rør.
Konklusion
Vi foreslår distale resektion af gastrisk rør med sentinel node biopsi som en ny kirurgisk metode til cT1N0 gastrisk rør kræft placeret i maven.
Nøgleord
gastrisk rør kræft Distal resektion Sentinel node biopsi Baggrund
mavesonde cancere (GTCs) er gastriske kræftformer, der opstår i rekonstruerede gastrisk rør (GTS). Hyppigheden er steget med fremskridt inden for kirurgiske teknikker og forbedring af overlevelse i esophageal kræftpatienter, der forekommer i omkring 1,7-8,6% af patienterne [1,2]. Tidligere fleste tilfælde af GTCs præsenteret på et fremskredent stadium, og derfor havde en dårlig prognose [3]. Imidlertid har periodisk endoskopisk undersøgelse bidraget til forbedring af prognosen, så vi kan detektere tidlige fase GTC, og tillader anvendelse af mindre invasive behandlinger, såsom endoskopisk submucosa dissektion (ESD). En standard kirurgisk strategi for GTC er endnu ikke fastlagt. Total resektion af GT med lymphadenectomy er blevet betragtet som en radikal behandling. Gentag kirurgi med både laparotomi og torakotomi er forbundet med alvorlige komplikationer, herunder udsivning af anastomose, tilbagevendende nerve lammelse, bronchotracheal skade, og skader på andre organer. Desuden åbne operative procedurer synes at være overdrevent invasive for debuterende GTCs. En mindre invasiv mulighed, der har været ansat er åben palliativ kirurgi uden lymphadenectomy, som indebærer en delvis excision og kile resektion af GT; Desværre er utilstrækkeligt med hensyn til behandling af enhver lymfeknudemetastase. Desuden reparation GT defekt efter kile resektion med tilstrækkelig kirurgisk margen er vanskeligt og kompliceret; suturering i retningen af ​​den lange akse kan føre til stenose af GT, og suturering i retning af den korte akse kan fejle at reparere med spænding af GT. Delvis resektion af GT uden lymphadenectomy ville være rimeligt, hvis der ikke foreligger nodal metastase kunne bekræftes og blodstrømmen til rest GT kunne opretholdes. Salg In mavekræft, er kirurgisk behandling blevet stadig mindre invasiv efter udviklingen af ​​sentinel node (SN) navigation kirurgi [4,5]. En SN er defineret som den første knude drænet fra den primære læsion og har vist sig at være en pålidelig indikator for den regionale lymfeknude metastaser i en række solide tumorer [6,7]; en negativ SN indebærer derfor fraværet af regionale lymfeknude metastaser. SN biopsi er med held anvendt i gastriske cancere som en intraoperativ diagnostisk metode til bestemmelse af omfanget af lymfeknudedissektion [8,9]. Tilsvarende kunne SN navigation har en rolle at spille i enhver potentielt minimalt invasiv behandling af GTCs.
Den kirurgiske forvaltning af GTC bør baseres på, at af gastrisk kræft på grund af de mange ligheder, de deler i vaskularisering og lymfe rute. Indlysende forskelle omfatter de fjernede dele af venstre gastrisk arterie, venstre gastroepiploic arterie, og den bageste gastrisk arterie. Fordi blodforsyningen til en rekonstrueret GT efter esophagectomy sker hovedsagelig gennem højre gastroepiploic arterie (RGEA) og retten gastrisk arterie (RGA), ville progression af GTC via det lymfatiske tarmkanalen være enkel. Derefter under den begrænsede lymfe rute GT, SN navigation kirurgi kan anvendes ligeligt i tilfælde af GTC efter mavekræft behandling. Vi præsenterer derfor et vellykket tilfælde af GTC behandles ved minimalt invasiv kirurgi med resektion af den distale GT i kombination med SN navigation. Så vidt vi ved, den foreliggende sag er den første rapport, der beskriver den kirurgiske behandling af GTC hjælp SN navigation.
Case præsentation
En 72-årig mand havde gennemgået subtotal esophagectomy med GT rekonstruktion via den bageste mediastinal rute for thorax esophageal cancer. Patologisk diagnose af resekterede esophageal cancer afslørede en dårligt differentieret pladecellecarcinom med invasion af adventitia, der blev diagnosticeret som pT3N1M0, trin III. Han havde en ellers begivenhedsløs opsving; dog blev en GTC fundet under rutinemæssige opfølgning 4,5 år efter den oprindelige subtotal esophagectomy. Endoskopisk undersøgelse viste en type 0-II c tumor med sårdannelse, placeret proximalt for pylorus ring (figur 1). Biopsier blev taget, og den histologiske undersøgelse sidste ende førte til en diagnose af signet-ring cell carcinoma. Barium svale var ikke i stand til at detektere den primære tumor, selv om formen af ​​GT udviste indsnævring ved grænsen af ​​thorax og abdomen (figur 2). Computertomografi var også ude af stand til at detektere den primære tumor og fandt ingen indlysende nodal metastase. Den præoperative fase af GTC blev derfor diagnosticeret som cT1N0M0, Stage I. På grundlag af retningslinjer for behandling af mavekræft, blev ESD ikke indiceret til GTC fordi læsionen var udifferentieret og skønnes at være submukøse i dybden. Alle andre laboratorieværdier, herunder tumormarkører, var inden for normale grænser. Den terapeutiske strategi blev forklaret til patienten, der har valgt at undergå kirurgiske indgreb. Figur 1 Endoskopiske fund. En type 0-IIc tumor var placeret på den mundtlige side af pyloric ring (pile) og dybden af ​​læsionen blev anslået til submukøst.
Figur 2 Øvre gastrography. Den abdominale gastrisk rør var omkring 5 cm fra pylorus ring (hvide pile) til thoraco-abdominal grænse (hvid pilespids). Den primære læsion blev ikke påvist.
Sentinel node biopsi for gastrisk rør kræft
resterende gastrocolic ligament blev delt at visualisere retningen af ​​lymfatisk flow fra maven. Under intraoperativ endoskopi blev 2% patentblåt injiceret i submukøse lag ved fire kvadranter omkring den primære læsion under anvendelse af en endoskopisk punkturnålen. Efter cirka 10 minutter, kunne vi visualisere den blå-farvet lymfatisk tarmkanalen fra den primære tumor til kun RGEA, men vi kunne ikke finde den opadgående lymfe rute i mediastinum. På kanten af ​​den øverste strøm af lymfe-tarmkanalen, blev der påvist to blå noder, fjernet, og overført til afdelingen for patologi for intraoperativ diagnose. Disse blå-farvet lymfeknuder blev defineret som SN (figur 3). Mens de afventer patologiske resultater, blev både RGEA og højre gastroepiploic vene (RGEV) omhyggeligt afgrænset. Frosne sektioner af SNS viste ingen tegn på metastaser. Derfor var der ikke behov for lymphadenectomy, og perfusionen af ​​den proksimale GT kunne opretholdes ved at bevare den gastroepiploic arkade. Figur 3 Skematisk fremstilling til resektion af den distale gastriske rør i kombination med sentinel node biopsi. Efter injektion af patent blå, blev den blå-farvet lymfatisk tarmkanalen visualiseret fra den primære tumor til kun ret gastroepiploic arterie og to blå knuder blev opdaget. GTC, gastrisk rør cancer; L, lavere gastrisk rør; M, midterste gastrisk rør; SN, sentinel node; U, øvre gastriske rør.
Distal resektion af gastrisk slange og Roux-en-Y genopbygning
Efter SN biopsi, duodenum blev skåret af med en GIA60 hæftemaskine (Covidien, Mansfield, MA, USA) med lymphadenectomy af RGA området. GT blev reseceret ved grænsen mellem brystkassen og maven bruge pung-string suturer (figur 3). Kirurgen indsat en ambolt i stumpen af ​​GT, og en gastrojejunostomy blev udført med en cirkulær hæftemaskine (EØS Covidien), og en Roux-en Y genopbygning blev afsluttet (figur 4). Således resektion af den distale GT blev korrekt udført, bevare den thorakale GT uden behov for en torakotomi. Tilstrækkelige kirurgiske margener blev bekræftet på resektion prøver (Figur 5). Den postoperative periode var begivenhedsløs. Figur 4 Skematisk fremstilling for Roux-en-Y genopbygning. Gastroepiploic arcade blev konserveret med vedligeholdelse af den øvre gastriske rør perfusion efter distale resektion af gastrisk rør.
Figur 5 reseceret gastrisk rør cancer prøve. Ved præ-pylorus, en type 0-IIc tumor præsenteret med tilstrækkelige kirurgiske margener (hvide pile). Den proksimale og distale resektion marginer var 10 og 22 mm.
Patologisk undersøgelse af resektion prøven afslørede en signet-ring celle karcinom med submukøs invasion af mere end 500 um, uden både lymfe og venøs infiltration, diagnosticeret som pT1N0M0, Stage I. Ingen tegn på tilbagefald er fundet efter 24 måneders opfølgning.
diskussion
Lymfeknude metastaser er en af ​​de vigtigste prognostiske faktorer hos patienter med gastrisk kræft [10-12]. Radikal gastrektomi med udvidet (D2) fjernelse af regionale lymfeknuder er den standard behandling for helbredelig mavekræft, og det har forbedret overlevelsen af ​​patienter med nodal metastaser [13,14]. Omvendt profylaktisk lymphadenectomy giver lav effekt hos patienter med sandsynligheden for negativ lymfeknudeinvolvering. Lymfeknudemetastase med submukøse invasion forekommer i 15 til 20% af mavecancerpatienter [15], hvilket betyder, at lymphadenectomy kan være unødvendige for de resterende 80 til 85% af patienterne. Uanset denne uoverensstemmelse, en given andel af patienter med klinisk node-negative kræftformer gennemgår rutine D2 lymphadenectomy som en standard-foranstaltninger [9]. Hvis vi kan forudsige node status i disse patienter, kan det være muligt at tilbyde minimalt invasiv kirurgi med personlig lymphadenectomy
Hyppigheden af ​​nodal metastaser i GTC er blevet rapporteret i henhold til dybden af ​​tumor invasion som følger:. 0% i intramucosal tumorer, 10% i submukøse tumorer, 28% i tumorer med muscularis propria invasion, 46,7% i subserosal tumorer, og 54,5% i serøse tumorer [2]. En sandsynlig årsag til den lave forekomst af lymfeknudemetastase i begyndelsen GTC er, at tidlig cancermetastase via det lymfatiske vej kan forhindres i devascularized GT, som det er tilfældet i rest gastrisk cancer [16]. Hvor nodal metastaser er ikke klinisk til stede, ville ESD være en god mulighed for intramucosal eller submucosa GTC. De accepterede indikationer for helbredende resektion hjælp ESD i CT1 mavekræft er intramucosal og differentierede tumorer, tumorer < 2 cm i diameter, og fraværet af ulceration [17]. De 2010 Japanske Gastric Cancer Association retningslinjer for behandling af submukøse mavekræft specificere følgende som udvidede kriterier for helbredende endoskopisk resektion: størrelse ≤30 mm; differentierede-dominerende histologi; manglende fartøj engagement; og submukøse invasion af < 500 um [17]. Ifølge disse gastric cancer behandlinger, vil kirurgisk resektion af GTC i kombination med SN biopsi være en rimelig procedure for en læsion af udifferentieret type eller med risiko for nodal metastase. Til vores viden, den foreliggende sag er den første rapport af anvendt til forvaltningen af ​​GTC SN navigation kirurgi.
I mavekræft, Miwa og kolleger ansat farvestoffet kortlægning teknik til at identificere SNS af mavekræft for første gang [18 ], og rapporterede en høj positiv prædiktiv værdi og nøjagtighed for SN biopsi i de tidlige stadier [19]. Således har SN biopsi lettet gennemførelsen af ​​mindre invasiv kirurgi, er forbundet med bevarelsen af ​​maven og reduktion i behovet for omfanget af lymphadenectomy. Klinisk, har en cT1N0 læsion været betragtet som en god indikation for SN navigation kirurgi [20]. På den anden side er en T3 tumor anses en kontraindikation for den samme på grund af den høje sandsynlighed for nodal metastase, og obstruktion af lymfedrænage ruter påvirker evnen til at detektere SN. Derfor, selv i cT2N0 GTC, en negativ SN ville pålideligt viser forekomst af nodal metastaser med en høj grad af nøjagtighed.
De vigtigste metoder, der anvendes i SN navigation kirurgi er node-pickup biopsi og lymfe bassin dissektion. Basin dissektion er lymphadenectomy fokuseret til regionen som indeholder SN. Lymfe bassiner, defineret som det område, der indeholder den farvede lymfekar, er i stand til at blive opdelt i følgende fem kategorier efter retningen af ​​arterielle flow omkring maven: venstre gastrisk arterie område, RGA-området, venstre gastroepiploic arterie område , det RGEA området, og den bageste gastrisk arterie område. I det foreliggende tilfælde, vi ansat pickup biopsi ved hjælp af dye-guidet metode til at bevare RGEA og RGEV. Da CT1 mavekræft er ikke altid håndgribelig fra serøse aspekt, og præcis injektion er teknisk vanskeligt ved subserosal tilgang [20], vi ansat endoskopisk vejledning til præcis farvestof injektion. Osaka og kolleger beskrevet, at SN detekteret af dye-guidet metode er en pålidelig metode [21]. Derudover farvestoffet-styrede fremgangsmåde giver os mulighed for at opdage lymfe flow og giver os mere fordel at afklare regionen lymphadenectomy i kirurgisk behandling af GTC. For at forbedre nøjagtigheden og mindske falsk negativitet i SN afsløring, hvis det er muligt, ville det dobbelte sporstof metoden være at foretrække at bruge en kombination af farvestof og radioisotoper sporstoffer [22]; falsk negative rente var 4,3% ved hjælp af dye-guidede metode alene [23].
GT, ellers benævnt trukket op mave, er den mest almindelige esophageal erstatning valgt til genopbygning efter esophagectomy. At beskrive placeringen af ​​GTC, vi inddelt GT i tre regioner: den øvre GT (den øverste halvdel af den thorakale GT herunder esophagogastric anastomose), den midterste GT (den nederste halvdel af den torakale GT), og den nedre GT (den distale eller abdominale GT). Blodtilførslen til GT efter esophagectomy hovedsageligt leveres af RGEA og RGA som med RGEV for dræning. Derudover sikkerhedsstillelse omsætning udvikler sig over tid efter rekonstruktion af GT, med intramuralt kommunikation af blodgennemstrømningen gennem anastomose. Saito og kolleger [24] beskrevet, at revaskularisering kan forekomme i det proximale område af GT gennem anastomosen, fra den cervicale spiserør, i en patient overlevende flere år efter esophagectomy. Liebermann-Meffert og kolleger [25] viste, at den øvre 20% af GT kun perfuseres gennem mikrocirkulationen. Efter GT genopbygning, en sikkerhedsstillelse vaskulære netværk udvikler mellem den øvre GT og den cervikale spiserøret og dominerer over højre gastroepiploic arkade. Følgelig blodgennemstrømningen af ​​enhver given GT er afhængig af stedet for den givne GT: den øvre GT afhænger intramuralt perfusion via anastomose; den midterste GT leveres af RGEA og drænet af RGEV; og den nedre GT leveres hovedsageligt af den RGEA og drænet af RGEV med murene perfusion fra duodenum. Selv om denne vekslen af ​​perfusion i den øvre GT også kunne betyde en ændret lymfe flow omkring esophagogastrostomy, har der ikke været rapporter i litteraturen af ​​springe metastaser i øverste GTCs uden for esophagogastric anastomose.
Omfanget af GT resektion bør derfor være vedtages i henhold til blodtilførslen til GT. Saito og kolleger [24] rapporterede to tilfælde af subtotal resektion af GT med resektion af RGEA og bevarelse af den øverste GT. Hos disse patienter blev blodforsyningen til GT evalueret af indocyaningrøn fluorescensafbildning og bekræftes som passerer fra rest spiserøret til den øvre GT gennem esophagogastric anastomose. Som blodgennemstrømningen blev bekræftet op til ca. 5 cm fra det anastomotiske linje, de med held bevaret ca. 3 cm af det øvre område med en 2 cm sikkerhedsmargen. Således proksimale (øvre) GT udelukkende afhænger intramuralt perfusion fra anastomosen, og resektion behøver ikke at være begrænset til anastomosen eller konservering af RGEA for subtotal resektion af GT. For midterste GTC, ville subtotal resektion af GT med lymphadenectomy anbefales. Derfor ville det resektion af RGEA og RGEV ikke signifikant indflydelse på blodgennemstrømningen i den rest GT. For øvre GTC, ville total resektion af GT skal overvejes. For lavere GTC, ville resektion af den abdominale GT være tilstrækkelig. Imidlertid må RGEA og RGEV bevares, eftersom blodet ikke kan leveres af intramuralt perfusion fra cervikale spiserøret.
Lymphadenectomy udført med resektion af den distale GT kræver ligering af RGEA, hvilket fører til iskæmi af den nedre og mellemste GT. Yoshida og kolleger [26] rapporterede to tilfælde af distal GT resektion med dissektion af RGEA og RGEV der nødvendiggjorde vaskulær rekonstruktion. De anslåede blodtilførslen til rest GT by makroskopisk udseende, såsom farve og blødning. I vores tilfælde SN biopsi gjort det muligt at undgå lymphadenectomy og udføre resektion af den distale GT og bevare RGEA. I SN-negative GTC, kan resektion af den distale GT sikkert udført med bevarelse af RGEA og RGEV. I SN-positive lavere GTC, kan resektion af den distale GT og resektion af RGEA og RGEV med vaskulær rekonstruktion anvendes. I nederste GTC, SN navigation kirurgi har mulighed for at reducere behovet for en torakotomi ved at begrænse lymphadenectomy og lette minimal resektion af GT med bevarelse af RGEA og RGEV. På grund af langvarig post-esophagectomy overlevelsesrate, GTC er ikke længere en sjælden sygdom og er indstillet til at blive mere udbredt i fremtiden. Derefter vil vores kirurgisk metode med SN biopsi bidrage til udvide behandlingsmulighederne for GTC. Selvom SN navigation kirurgi betragtes som en tilgængelig procedure i gastrisk kræft, bør overvejes yderligere undersøgelse af denne kirurgiske procedure for sin nytte i GTC.
Konklusion
Distal resektion af GT med SN biopsi er en ny kirurgisk metode og en behandlingsmulighed for en cT1N0 GTC ligger i maven. Til vores viden, den foreliggende sag er den første rapport, der beskriver den kirurgiske behandling af GTC hjælp af SN konceptet.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift. Patient samtykke blev opnået for undersøgelsen præsenteres i manuskriptet
Forkortelser
ESD:.
Endoskopisk submucosa dissektion
GT:
gastrisk slange

GTC:
gastrisk rør kræft
RGA:
højre gastrisk arterie
RGEA:
højre gastroepiploic arterie
RGEV:
højre gastroepiploic vene
SN:
sentinel node

erklæringer
Taksigelser
vi takker Koichi Tsuneyama (Patologisk Institut, Toyama Universitetshospital) til diskussion om diagnosen af ​​denne sag.
Konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
YY redigeret manuskriptet. TI, ST og HO overvåget hele undersøgelsen. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Brug af en skrå indfaldende laserstråle til at måle de optiske egenskaber af maveslimhinden /submucosavæv
• En sjælden kæmpe gastrointestinal stromal tumor i maven gennemkører den øvre del af maven: en case-rapport og litteratur