Резекция дистального рака желудка трубки с биопсией сторожевого узла: клинический случай и обзор literature

резекция дистального рака желудка трубки с биопсией сторожевого узла: отчет о случая и обзор литературы
Аннотация
Справочная информация
частота желудка cancershas трубки увеличилась с прогрессом в области хирургической техники и улучшение показателей выживаемости у пациентов с раком пищевода. Тем не менее, стандартное хирургическое лечение еще не было установлено. Общее резекция желудка трубки с лимфаденэктомии было рассмотрено радикальное лечение, в то время как повторение операции с обоими лапаротомии и торакотомии было связано с серьезными осложнениями, в том числе анастомоза утечки, возвратный нерв паралич, бронхотрахеальный травмы и повреждения других органов.
Клинический случай
Мы представляем успешный случай рака желудка трубки, которая была обработана с хирургической резекции в сочетании с биопсией сторожевого узла. Опухоль была диагностирована как тип 0-IIc повреждения с изъязвлением, и был расположен ближе всего к пилорического кольца. Эндоскопическая подслизистая диссекция не было указано, так как первичное поражение было подслизистый инвазивной и недифференцированные. Методом красящей наведением, сторожевые узлы были обнаружены вдоль правой желудочно артерии и вены. Интраоперационная патологическая обследование не выявило метастаз дозорных узлов. Резекция дистальной трубки желудка благополучно выполнена с реконструкцией Ру-ан-Y, сохраняя правой желудочно артерии и вены и перфузию проксимальной трубки желудка.
Заключение
Мы предлагаем что дистальной резекции желудка с трубкой дозорного узел биопсии как новый хирургический метод для рака желудка трубки cT1N0, расположенной в брюшной полости.
Ключевые слова
рак желудка трубки Дистальная резекция фона биопсии сторожевого
рака желудка трубки (ОДУ) являются рак желудка, которые возникают в восстановленные желудочные трубки (ГСТ). Их частота возросла с прогрессом в области хирургической техники и улучшение показателей выживаемости в больных раком пищевода, происходящих в около 1,7 до 8,6% больных [1,2]. Ранее, в большинстве случаев ГТКП представлены на продвинутой стадии, и, следовательно, имел плохой прогноз [3]. Однако периодические эндоскопическое исследование способствовало улучшению прогноза, что позволяет нам обнаружить на ранней стадии GTC, и позволяет использовать менее инвазивных процедур, таких как эндоскопической подслизистой диссекции (ОУР). до сих пор не создана стандартная хирургическая стратегия GTC. Общая резекция GT с лимфаденэктомии был рассмотрен радикальное лечение. Повторите операцию с обоими лапаротомии и торакотомии связано с тяжелыми осложнениями, в том числе утечки анастомоза, возвратный нерв паралич, бронхотрахеальный травмы и повреждения других органов. Кроме того, открытые оперативные процедуры, как представляется чрезмерно инвазивными для ранней стадии ГТКП. Один менее инвазивные вариант, который был использован открыто паллиативные операции без лимфаденэктомии, которая включает в себя частичное иссечение и клиновидную резекцию GT; К сожалению, этого недостаточно, с точки зрения лечения любого метастазов в лимфатических узлах. Кроме того, ремонт GT дефект после клиновидной резекции с достаточной хирургического края является трудным и сложным; ушивание в направлении длинной оси может привести к стеноз GT и ушивание в направлении короткой оси может не восстановить с натяжением GT. Частичная резекция GT без лимфаденэктомии было бы разумно, если отсутствие узловой метастаз может быть подтверждена и приток крови к остаточным GT может быть сохранена.
При раке желудка, хирургическое лечение становится все более менее инвазивные после разработки дозорного узла (SN) навигационной хирургии [4,5]. С. Н. определяется как первый узел, стекающую из первичного очага и было доказано, чтобы быть надежным индикатором регионального метастазирования лимфатических узлов в различных солидных опухолей [6,7]; Поэтому отрицательный SN подразумевает отсутствие регионарных метастазов лимфатических узлов. SN биопсия была успешно использована в рака желудка в качестве интраоперационной диагностического метода, чтобы определить степень лимфодиссекция [8,9]. Аналогичным образом, SN навигации может иметь роль в любой потенциально минимально инвазивного лечения ГТКП.
Хирургическое управление GTC должно быть основано на том, что от рака желудка из-за многих общих черт, которые они разделяют в кровоснабжении и лимфатической маршруту. Очевидные различия включают в себя удаленные части левой желудочной артерии, левая желудочно-сальниковый артерии и задней желудочной артерии. Поскольку приток крови к реконструированным GT после того, как эзофагэктомии происходит в основном за счет правой желудочно артерии (RGEA) и правой желудочной артерии (РГА), прогрессирование GTC через лимфатическую тракт будет простым. После этого, в соответствии с ограниченной лимфатической маршруту ГСТ, SN навигационной хирургии могут быть применены в равной степени за исключением случаев GTC в соответствии с желудочной лечения рака. Поэтому мы представляем успешный случай GTC обработанной минимально инвазивной хирургии с резекцией дистального GT в сочетании с SN навигации. Насколько нам известно, данный случай является первым отчет с описанием хирургического лечения GTC с использованием SN навигации.
Клинический случай
72-летний мужчина подвергся субтотальную Esophagectomy с реконструкцией GT через заднюю средостения маршрут для грудного рака пищевода. Патологический диагноз резецированным рака пищевода выявлена ​​слабо дифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией адвентиции, который был поставлен диагноз pT3N1M0, Stage III. У него было иначе восстановление без осложнений; однако, GTC был найден во время обычных последующих 4,5 лет после первоначального субтотальным эзофагэктомии. Эндоскопическое исследование показало, типа 0-II C опухоль с изъязвлением, расположенный проксимальнее привратника кольцо (рисунок 1). Биопсии были взяты, и гистологическое исследование в конечном счете привело к диагностике карциномы перстень клеток. Барий ласточка не смог обнаружить первичную опухоль, хотя форма GT выставлены сужение на границе грудной клетки и брюшной полости (рисунок 2). Компьютерная томография также не удалось обнаружить первичную опухоль и не обнаружили никаких очевидных узловой метастаз. В связи с этим предоперационное этап GTC был поставлен диагноз cT1N0M0, Этап I. На основе руководящих принципов для лечения рака желудка, ESD не было указано для GTC, потому что поражение было недифференцированные и оценивается подслизистого в глубину. Все другие лабораторные показатели, в том числе опухолевых маркеров, были в пределах нормы. Терапевтическая стратегия была объяснить пациенту, который решил для прохождения хирургического вмешательства. Рисунок 1 Результаты эндоскопии. Тип 0-IIc опухоль расположена на брюшной стороне пилорического кольца (стрелки) и глубина поражения оценивался в подслизистой. Рисунок 2
Верхний gastrography. Брюшной полости желудка трубка была около 5 см от привратника кольца (белые стрелки) к торакоабдоминальной границе (белый стрелки). Первичное поражение не было обнаружено.
Биопсии сторожевого для рака желудка трубки
Оставшийся желудочно-ободочный связки была разделена визуализировать направление лимфоток из желудка. Под интраоперационной эндоскопии, 2% патент синий впрыскивали в подслизистый слой на четыре квадранта вокруг первичного поражения с использованием эндоскопического пункционной иглы. Примерно через 10 минут, мы могли бы представить себе сине-окрашенные лимфатическую тракта от первичной опухоли только RGEA, но мы не смогли обнаружить вверх лимфатическую маршрут в средостение. На краю верхнего течения лимфатической-кишечного тракта, были обнаружены два синих узла, вырезают, и переведен в отделение патологии для интраоперационной диагностики. Эти голубые окрашенные лимфатические узлы были определены как SNS (рисунок 3). В ожидании патологических результатов, как RGEA и правой желудочно-сальниковый вены (RGEV) были тщательно разграничены. Замороженные срезы ОСН не выявили никаких признаков метастазирования. Следовательно, не было никакой необходимости лимфаденэктомии и перфузия проксимального GT может поддерживаться путем сохранения желудочно-сальниковый пассаж. Рисунок 3 схематичное изображение для резекции дистального желудочного зонда в сочетании с биопсией узла. После инъекции патента синего, сине-окрашенные лимфатический тракта визуализировали от первичной опухоли только правой желудочно артерии и были обнаружены два синих узла. GTC, рак желудка трубки; L, нижний желудочный зонд; М, средняя трубка желудка; SN, дозорного узел; U, верхняя труба желудка.
Дистальная резекция желудка трубки и Ру-ан-Y реконструкция
После биопсии SN, в двенадцатиперстной кишке была отрезана с помощью GIA60 степлер (Covidien, Mansfield, MA, USA) с лимфаденэктомии области РГА. GT резецировали на границе грудной клетки и брюшной полости с помощью кошелька-струнной швами (рисунок 3). Хирург вставляется наковальню в культе GT и гастроэнтероанастомоз была выполнена с круговым степлером (EEA, Covidien), а также реконструкция Ру-ан Y была завершена (Рисунок 4). Таким образом, резекция дистального GT была успешно выполнена, сохраняя грудную GT без необходимости торакотомии. Достаточные хирургические края были подтверждены на резецированных образцов (рисунок 5). Послеоперационный период протекал без осложнений. Рисунок 4 Схематическое представление для реконструкции Ру-ан-Y. Пассаж желудочно-сальниковый была сохранена с сохранением верхней перфузии трубки желудка после дистальной резекции желудка трубки. Рисунок 5
резецировали образца рака желудка трубки. На предварительном привратника, тип 0-IIc опухоли представлены достаточные хирургического края (белые стрелки). Проксимальный и дистальный края резекции 10 и 22 мм, соответственно.
Гистологического исследования иссеченного образца выявили клеточный рак перстень с подслизистой инвазии более 500 мкм, без обоих лимфатической и венозной инфильтрации, диагностированы как pT1N0M0, Этап I. Никаких признаков рецидива не было обнаружено через 24 месяцев наблюдения.
Обсуждение
узла лимфы метастазирования является одним из наиболее важных прогностических факторов у больных раком желудка [10-12]. Радикальная резекция с расширенной (D2) удалением регионарных лимфатических узлов является стандартным методом лечения излечимых рака желудка, и это улучшило выживаемость больных с узловой метастаз [13,14]. С другой стороны, профилактическая лимфаденэктомия обеспечивает низкую эффективность у больных с вероятностью негативного лимфоузлов. узел метастаз лимфа с подслизистой инвазии происходит в 15 до 20% больных раком желудка [15], а это означает, что лимфаденэктомия может оказаться ненужным для остальных от 80 до 85% больных. Вне зависимости от этого несоответствия, данная доля пациентов с клинически отрицательными лимфоузлами рака подвергаются рутинную D2 лимфаденэктомии в качестве стандартного вмешательства [9]. Если мы можем предсказать состояние узла у этих пациентов, это может быть возможным предложить минимально инвазивной хирургии с персонализированным лимфаденэктомии
Частота узловой метастаз в GTC было сообщено в соответствии с глубиной инвазии опухоли следующим образом:. 0% в intramucosal опухоли, 10% в подслизистых опухолей, 28% в опухолях с вторжением мышечная, 46,7% в subserosal опухолей, и 54,5% в серозных опухолей [2]. Возможной причиной низкой частоты метастазов в лимфатических узлах в начале GTC является то, что раннее метастазирование рака через лимфатическую маршрут может быть предотвращено в devascularized GT, как это имеет место в остатке рака желудка [16]. Где узловой метастаз не является клинически присутствует, ОУР будет хорошим вариантом для intramucosal или подслизистого GTC. Принятые показания к лечебной резекции с использованием ОУР в ct1 рака желудка являются intramucosal и дифференцированные опухоли, опухоли &2; лт см в диаметре, и отсутствие изъязвления [17]. 2010 руководящие принципы Японцы Желудочный ассоциации рака для лечения подслизистого рака желудка указать следующие данные как расширенные критерии лечебной эндоскопической резекции: размер ≤30 мм; Дифференцированный-доминантному гистологии; отсутствие участия судна; и подслизистая инвазия < 500 мкм [17]. В соответствии с этими методами лечения рака желудка хирургическое лечение КТЗ в сочетании с SN биопсии было бы разумным процедура для поражения недифференцированного типа или с риском узловой метастаз. Насколько нам известно, данный случай является первым сообщением о SN навигационной хирургии применяется к управлению GTC.
При раке желудка, Мива и его коллеги использовали методику картирования краситель для выявления ОСН рака желудка впервые [18 ], и сообщил высокую положительную прогностическую ценность и точность SN биопсии на ранних стадиях [19]. Таким образом, С. Н. биопсию способствовала осуществлению менее инвазивной хирургии, связанный с сохранением желудка и снижение потребности в объеме лимфаденэктомии. Клинически поражение cT1N0 было считать хорошим показателем для SN навигационной хирургии [20]. С другой стороны, опухоль T3 считается противопоказанием для того же, из-за высокой вероятности узловой метастаз, и обструкция лимфодренаж путей влияет на способность обнаруживать SNS. Поэтому, даже в cT2N0 GTC, отрицательный SN бы достоверно свидетельствуют об отсутствии метастазов в лимфоузлы с высокой степенью точности.
Основные методы, используемые в SN навигационной хирургии узла пикап биопсии и лимфатической бассейна рассечение. Басин рассечение лимфоузлов сосредоточены в области, которая содержит SNS. Лимфатические бассейны, определяется как область, содержащие окрашенный лимфатический сосуд, могут быть разделены на следующие пять категорий в зависимости от направления артериального потока, окружающего желудка: область левого желудочка сердца, площадь РГА, площадь покинул желудочно-сальниковый артерии , площадь RGEA, а площадь задняя желудочная артерия. В данном случае мы использовали для съемки с использованием метода биопсии краситель наведением для сохранения RGEA и RGEV. Так как ct1 рак желудка не всегда ощутима с точки зрения серозный, и точный впрыск технически затруднено subserosal подхода [20], мы использовали эндоскопическую руководство для инъекций точного красителя. Осака и коллеги описали, что обнаруженные СН методом красящей наведением является надежным подходом [21]. Кроме того, метод краситель наведением позволяет обнаружить лимфоток и дает нам больше пользы, чтобы уточнить область лимфоузлов при хирургическом лечении GTC. Для повышения точности и уменьшения ложных негативность в обнаружении SN, если это возможно, метод двойной трассирующими бы предпочтительнее, используя комбинацию красителей и радиоизотопных индикаторов [22]; ложный отрицательный показатель составил 4,3% при использовании метода красителя наведением в одиночку [23].
ГТ, иначе упоминается как выдвинутом вверх живот, является наиболее распространенной заменой пищеводного выбраны для реконструкции после эзофагэктомии. Чтобы описать расположение GTC, мы разделили GT на три области: верхняя GT (верхняя половина грудной клетки GT, включая пищеводно анастомоза), средний GT (нижняя половина грудной клетки GT), а нижняя GT (дистальный или брюшная GT). Приток крови к ГТ после эзофагэктомии главным образом поставляется в RGEA и РГА, как с RGEV для дренажа. Кроме того, коллатеральное кровообращение развивается в течение долгого времени после реконструкции GT, с очного общения кровотока через анастомоз. Саито и его коллеги [24] описано, что может привести к возникновению реваскуляризации в проксимальной области ГТ через анастомоз, из цервикального пищевода, у пациента, сохранившегося через несколько лет после того, как эзофагэктомии. Либерманн-Мефферт и его коллеги [25] показали, что верхний 20% от GT перфузию только через микроциркуляции. После реконструкции GT, побочное сосудистая сеть развивается между верхней GT и шейного отдела пищевода и превалирует над правой желудочно пассаж. Соответственно, поток крови любого данного GT зависит от места данного GT: верхняя ГТ зависит от очный перфузию через анастомоз; средний GT поставляется в RGEA и истощена RGEV; а нижняя GT поставляется в основном RGEA и истощена RGEV с очного перфузией из двенадцатиперстной кишки. Хотя это чередование перфузией в верхней GT также может означать, измененную лимфы вокруг эзофагогастростомия, не было никаких сообщений в литературе скипового метастазов в верхних ГТКП за пределами пищеводно анастомоза.
Степень GT резекции поэтому должна быть определяется в соответствии с кровотоком к GT. Сайто и его коллеги [24] сообщили о двух случаях субтотальной резекции GT с резекцией RGEA и сохранения верхней GT. У этих больных, приток крови к GT была оценена индоцианина зеленой флуоресцентной визуализации и подтвердил, как переход от остатка пищевода до верхней ГТ через пищеводно анастомоза. Поскольку поток крови был подтвержден до около 5 см от анастомоза линии, они успешно сохранились около 3 см в верхней области с запасом прочности на 2 см. Таким образом, проксимальный (верхний) ГТ зависит исключительно от очный перфузией из анастомоза, и резекция не должно быть ограничено анастомоза или сохранения RGEA для субтотальной резекции GT. Для среднего GTC, рекомендуется бы субтотальная резекция GT с лимфаденэктомии. Соответственно, резекция RGEA и RGEV не будет существенно влиять на кровоток остатка GT. Для верхней GTC, общая резекция GT нужно будет рассмотреть. Для нижней GTC, резекция брюшную GT будет вполне достаточно. Тем не менее, RGEA и RGEV должны быть сохранены, так как кровь не может подаваться очный перфузией из цервикального пищевода.
Лимфаденэктомия осуществляется с резекцией дистального GT требует перевязки RGEA, что приводит к ишемии нижней и средней GT. Yoshida и его коллеги [26] сообщили о двух случаях дистальной резекции GT с рассечением RGEA и RGEV, что потребовало реконструкции сосудов. Они оценили приток крови к остатку GT макроскопическим внешний вид, такие как цвет и кровотечение. В нашем случае, SN биопсии позволило нам избежать лимфаденэктомии и выполнить резекцию дистального GT и сохранить RGEA. В SN-отрицательные GTC, резекция дистального GT может быть безопасно выполнена с сохранением RGEA и RGEV. В SN-положительной нижней GTC, могут быть использованы резекция дистального GT и резекции RGEA и RGEV с реконструкцией сосудов. В нижней GTC, SN навигационная хирургия имеет возможность уменьшить потребность в торакотомии путем ограничения лимфаденэктомии и облегчая минимальную резекцию GT с сохранением RGEA и RGEV. не из-за длительного курса после Esophagectomy выживаемости, GTC больше не является редким заболеванием и устанавливается, чтобы стать более распространенным в будущем. После этого наш хирургический метод с SN биопсии будет способствовать расширению возможностей лечения для GTC. Хотя SN навигационная операция рассматривается как доступная процедура при раке желудка, дальнейшее изучение этой хирургической процедуры должны быть рассмотрены для его полезности в GTC.
Заключение
дистальной резекции GT с SN биопсии является новым хирургическим методом и вариант лечения для cT1N0 GTC, расположенный в брюшной полости. Насколько нам известно, данный случай является первым отчет с описанием хирургического лечения GTC с использованием концепции SN.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от пациента к публикации этого доклада дела и любые сопровождающие изображения. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения главного редактора Главный этого журнала. согласие пациента было получено для исследования, представленного в рукописи
Сокращения
ESD:.
эндоскопическая подслизистая диссекция


GT:
желудочный зонд


GTC:
рак желудка трубки


РГА:
правой желудочной артерии


RGEA:
правой желудочно артерии


RGEV:
правой желудочно вены


SN:
дозорного узел <бр>

декларациях
Благодарности
Мы благодарим Коити Tsuneyama (отделение патологии, Тояма университет больница) для дискуссии о диагностике этого дела.
Конкурирующие интересы
авторы заявляют, что они нет конкурирующих интересов. вклад
авторов
YY редактировала рукопись. TI, ST и HO контролировал весь исследование. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• С помощью косой падающий лазерный луч для измерения оптических свойств желудка слизистая оболочка /подслизи…
• Редкий гигантский желудочно-кишечные стромальные опухоли желудка прохождения верхней части живота: доклад с…