La resezione del cancro gastrico tubo distale con biopsia del linfonodo sentinella: un caso clinico e revisione della resezione del cancro literature

tubo distale gastrica con biopsia del linfonodo sentinella: un caso clinico e revisione della letteratura
Abstract
sfondo
Il frequenza di cancershas tubo gastrico è aumentato con i progressi delle tecniche chirurgiche e miglioramento dei tassi di sopravvivenza nei pazienti con cancro esofageo. Tuttavia, non è ancora stato stabilito un trattamento chirurgico standard. la resezione totale del tubo gastrico con linfoadenectomia è stato considerato un trattamento radicale, mentre la chirurgia ripetere sia con laparotomia e la toracotomia è stato associato a gravi complicazioni, comprese le perdite anastomotica, paralisi del nervo ricorrente, lesioni bronchotracheal, e danni ad altri organi.
presentazione di un caso
presentiamo un caso di successo di un cancro tubo gastrico che è stato trattato con resezione chirurgica in combinazione con biopsia del linfonodo sentinella. Il tumore è stato diagnosticato come un tipo 0-IIc lesione con ulcerazioni, ed era situato in prossimità del anello pilorico. Endoscopica dissezione sottomucosa non è stato indicato perché la lesione primaria era sottomucosa invasiva, e indifferenziato. Con il metodo della tintura-guidato, linfonodo sentinella sono stati rilevati lungo l'arteria e la vena gastroepiploica destra. esame patologico intraoperatoria rivelato alcuna metastasi dei linfonodi sentinella. Resezione del tubo gastrico distale è stata eseguita con sicurezza una ricostruzione Roux-en-Y, preservando l'arteria gastroepiploica destra e vena e la perfusione del tubo gastrico prossimale.
Conclusione
Si consiglia la resezione distale del tubo gastrico con biopsia del linfonodo sentinella come un metodo chirurgico innovativo per un cancro tubo gastrico cT1N0 trova nell'addome.
Parole
cancro gastrico tubo resezione distale biopsia del linfonodo sentinella Sfondo
tumori tubo gastrico (CG) sono i tumori gastrici che si presentano in tubi gastrici ricostruiti (GTS). La loro frequenza è aumentata con i progressi delle tecniche chirurgiche e miglioramento dei tassi di sopravvivenza nei pazienti affetti da cancro esofageo, che si verificano in circa 1,7-8,6% dei pazienti [1,2]. In precedenza, la maggior parte dei casi di CG presentato in una fase avanzata, e quindi aveva una prognosi infausta [3]. Tuttavia, l'esame endoscopico periodico ha contribuito al miglioramento della prognosi, che ci permette di individuare in fase iniziale GTC, e consentendo l'uso di trattamenti meno invasivi, come la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD). non è ancora stata stabilita una strategia chirurgica standard per la GTC. la resezione totale del GT con linfoadenectomia è stato considerato un trattamento radicale. chirurgia Ripetere sia con laparotomia e toracotomia è associata a gravi complicazioni, comprese le perdite delle anastomosi, paralisi del nervo ricorrente, lesioni bronchotracheal, e danni ad altri organi. Inoltre, le procedure operative aperte sembrano essere eccessivamente invasiva per CG fase iniziale. Una possibilità invasiva meno che è stato impiegato è la chirurgia palliativa aperto senza linfoadenectomia, che comporta l'asportazione parziale e la resezione a cuneo della GT; Purtroppo, questo non è sufficiente in termini di trattare qualsiasi metastasi linfonodali. Inoltre, la riparazione di difetti GT dopo resezione con margine chirurgico sufficienti è difficile e complicato; sutura nella direzione dell'asse lungo può portare a stenosi del GT, e la sutura nella direzione dell'asse breve può riuscire a riparare con tensione del GT. resezione parziale del GT, senza linfoadenectomia sarebbe ragionevole se l'assenza di metastasi linfonodali poteva essere confermata e il flusso di sangue al GT residuo potrebbe essere mantenuto.
Nel cancro gastrico, il trattamento chirurgico è diventato sempre meno invasivo dopo lo sviluppo del linfonodo sentinella chirurgia (SN) di navigazione [4,5]. Un SN è definito come il primo nodo drenato dalla lesione primaria e ha dimostrato di essere un indicatore affidabile di regionale metastasi linfonodali in una varietà di tumori solidi [6,7]; un SN negativo implica quindi l'assenza di regionale metastasi linfonodali. SN biopsia è stata utilizzata con successo nei tumori gastrici come un metodo diagnostico intraoperatoria per determinare l'entità della dissezione linfonodale [8,9]. Allo stesso modo, SN navigazione potrebbe avere un ruolo da svolgere in qualsiasi trattamento potenzialmente minimamente invasivo di CG.
Il trattamento chirurgico della GTC dovrebbe essere basata su quella del cancro gastrico a causa delle molte somiglianze che condividono in vascolarizzazione e via linfatica. differenze evidenti sono le parti rimosse dell'arteria gastrica sinistra, l'arteria gastroepiploica sinistra e l'arteria gastrica posteriore. Perché l'afflusso di sangue ad una GT ricostruito dopo esofagectomia avviene principalmente attraverso l'arteria destra gastroepiploica (RGEA) e l'arteria gastrica destra (RGA), la progressione della GTC attraverso l'apparato linfatico sarebbe semplice. In seguito, sotto la via linfatica limitato di GT, la chirurgia navigazione SN può essere applicato allo stesso modo per i casi di GTC in base al trattamento del cancro gastrico. Presentiamo quindi un caso di successo di GTC trattati con chirurgia minimamente invasiva con resezione della GT distale in combinazione con la navigazione SN. Per quanto a nostra conoscenza, la presente causa è il primo rapporto che descrive il trattamento chirurgico della GTC usando la navigazione SN. Presentazione
Caso
A 72-year-old man era stato sottoposto esofagectomia subtotale con ricostruzione GT attraverso il mediastino posteriore percorso per il cancro esofageo toracico. diagnosi patologica del cancro esofageo resecato ha rivelato un carcinoma scarsamente differenziato a cellule squamose con invasione del avventizia che è stata diagnosticata come pT3N1M0, fase III. Aveva un recupero altrimenti tranquillo; tuttavia, un GTC è stato trovato durante il follow-up di routine 4,5 anni dopo la esofagectomia subtotale originale. L'esame endoscopico ha mostrato un tipo 0-II c tumore con ulcerazioni, situato prossimale all'anello pilorica (Figura 1). Le biopsie sono state prese, e l'esame istologico in ultima analisi, ha portato a una diagnosi di carcinoma a cellule ad anello con castone. Bario rondine era in grado di rilevare il tumore primario, anche se la forma del GT esposto restringimento al confine del torace e dell'addome (Figura 2). La tomografia computerizzata è stata anche in grado di rilevare il tumore primario e non ha trovato evidenti metastasi linfonodali. La fase pre-operatoria della GTC è stato quindi diagnosticato come cT1N0M0, Fase I. Sulla base delle linee guida per il trattamento del cancro gastrico, ESD non è stato indicato per la GTC, perché la lesione era indifferenziato e stimato essere sottomucosa in profondità. Tutti gli altri valori di laboratorio, compresi marcatori tumorali, erano entro i limiti normali. La strategia terapeutica è stato spiegato al paziente, che ha optato per subire un intervento chirurgico. Figura 1 reperti endoscopici. Un tipo 0-IIc tumore era situato sul lato orale dell'anello pilorico (frecce) e la profondità della lesione è stato stimato a sottomucosa.
Figura 2 superiore gastrografia. Il tubo gastrico addominale era di circa 5 cm dal piloro anello (frecce bianche) fino al confine toraco-addominale (freccia bianca). La lesione primaria non è stato rilevato
. Biopsia del linfonodo sentinella per il cancro gastrico
Il legamento gastrocolico restante è stato diviso per visualizzare la direzione del flusso linfatico dallo stomaco. Sotto l'endoscopia intraoperatoria, 2% blu brevetto è stato iniettato nello strato sottomucosa a quattro quadranti intorno alla lesione primaria usando un ago puntura endoscopica. Dopo circa 10 minuti, siamo riusciti a visualizzare il tratto blu tinta linfatica dal tumore primario al solo RGEA, ma non siamo riusciti a rilevare il percorso linfatica verso l'alto nel mediastino. Sul bordo della corrente superiore del tratto linfatica, sono stati rilevati due nodi blu, asportato, e trasferiti al reparto di patologia per la diagnosi intraoperatoria. Questi linfonodi blu-tinti sono stati definiti come SN (Figura 3). In attesa dei risultati patologici, sia il RGEA ea destra della vena gastroepiploica (RGEV) sono stati attentamente delineati. sezioni congelate dei SN hanno rivelato alcuna evidenza di metastasi. Di conseguenza, non vi era alcuna necessità di linfoadenectomia, e la perfusione della GT prossimale potrebbe essere mantenuto conservando la galleria gastroepiploica. Figura 3 Rappresentazione schematica per la resezione del tubo gastrico distale in combinazione con biopsia del linfonodo sentinella. Dopo l'iniezione di blu di brevetto, il tratto linfatica blu-tinto è stato visualizzato dal tumore primario solo l'arteria gastroepiploica destra e sono stati rilevati due nodi blu. GTC, il cancro gastrico; L, tubo gastrico inferiore; M, tubo gastrico mezzo; SN, linfonodo sentinella; U, tubo gastrico superiore.
La resezione distale del tubo gastrico Roux-en-Y ricostruzione
Dopo la biopsia SN, il duodeno è stata tagliata con una spillatrice GIA60 (Covidien, Mansfield, MA, USA) con linfoadenectomia dell'area RGA. La GT è stato asportato al confine tra il torace e l'addome con suture a borsa di (Figura 3). Il chirurgo inserisce un incudine nel moncone del GT, e un gastrodigiunostomia è stata effettuata con una cucitrice circolare (EEA; Covidien), e una ricostruzione Roux-en Y è stata completata (Figura 4). Così, la resezione del GT distale è stata effettuata con successo, preservando la GT toracica senza la necessità di una toracotomia. Sufficienti margini chirurgici sono stati confermati campioni resecati (Figura 5). Il periodo post-operatorio è stato regolare. Figura 4 Rappresentazione schematica per la ricostruzione Roux-en-Y. Arcade gastroepiploica è stato conservato con la manutenzione della parte superiore del tubo gastrico perfusione dopo la resezione distale del tubo gastrico.
Figura 5 asportato campione di cancro gastrico. Al pre-piloro, un tipo 0-IIc tumore presentato con sufficienti margini chirurgici (frecce bianche). Il prossimale e distale margini di resezione sono stati 10 e 22 mm rispettivamente.
Esame patologico del campione resecati ha rivelato un carcinoma a cellule ad anello con castone con sottomucosa invasione di oltre 500 micron, senza sia linfatico e venoso infiltrazione, diagnosticato come pT1N0M0, fase I. Nessuna evidenza di recidiva è stata trovata dopo 24 mesi di follow-up.
Discussione
metastasi linfonodali è uno dei più importanti fattori prognostici in pazienti con cancro gastrico [10-12]. gastrectomia radicale con estesa (D2) la rimozione dei linfonodi regionali è il trattamento standard per il cancro gastrico curabile, e ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti con metastasi linfonodali [13,14]. Al contrario, la linfoadenectomia profilattica offre scarsa efficacia nei pazienti con probabilità di coinvolgimento linfonodale negativa. Metastasi linfonodali con sottomucosa invasione si verifica nel 15-20% dei pazienti affetti da cancro gastrico [15], il che significa che la linfoadenectomia può essere inutile per il restante 80-85% dei pazienti. Indipendentemente da questa incoerenza, un dato percentuale di pazienti con tumori con linfonodi negativi clinicamente sottoposti di routine linfoadenectomia D2 come un intervento di serie [9]. Se si può prevedere lo stato del nodo in questi pazienti, può essere possibile offrire chirurgia minimamente invasiva con linfadenectomia personalizzato
La frequenza di metastasi linfonodali in GTC è stata riportata secondo la profondità di invasione tumorale come segue:. 0% in tumori intramucoso, il 10% nei tumori della sottomucosa, il 28% nei tumori con muscolare propria invasione, 46,7% nei tumori sottosierosi, e il 54,5% nei tumori sierose [2]. Un probabile ragione per la bassa incidenza di metastasi linfonodali in GTC precoce è che la metastasi precoce del cancro per via linfatica può essere impedito nel GT devascularized, come avviene nel cancro gastrico residuo [16]. Dove metastasi linfonodali non è clinicamente presente, ESD sarebbe una buona opzione per GTC intramucoso o sottomucosa. Le indicazioni accettate per la resezione curativa utilizzando ESD in CT1 cancro gastrico sono tumori intramucoso e differenziati, tumori < 2 cm di diametro, e l'assenza di ulcerazioni [17]. Le linee guida 2010 giapponesi cancro gastrico associazione per il trattamento del cancro gastrico sottomucosa specificano quanto segue come criterio estese per la resezione endoscopica curativa: dimensioni ≤30 mm; istologia differenziata dominante; mancanza di coinvolgimento nave; e sottomucosa invasione del < 500 micron [17]. Secondo questi trattamenti contro il cancro gastrico, la resezione chirurgica della GTC in combinazione con SN biopsia sarebbe una procedura ragionevole per una lesione di tipo indifferenziato o con rischio di metastasi linfonodali. A nostra conoscenza, la presente causa è il primo rapporto di chirurgia navigazione SN applicato alla gestione del GTC.
Nel cancro gastrico, Miwa ei suoi colleghi hanno impiegato la tecnica di mappatura colorante per identificare i SN di cancro gastrico per la prima volta [18 ], e segnalato un alto valore predittivo positivo e precisione per SN biopsia nelle fasi [19]. Così, SN biopsia ha facilitato l'attuazione della chirurgia meno invasiva, associato con la conservazione dello stomaco e la riduzione della necessità per l'estensione della linfoadenectomia. Clinicamente, una lesione cT1N0 è stata considerata una buona indicazione per un intervento chirurgico navigazione SN [20]. D'altra parte, un tumore T3 è considerata una controindicazione per la stessa causa della elevata probabilità di metastasi linfonodali, e ostruzione delle vie di drenaggio linfatico influenza la capacità di rilevare SN. Pertanto, anche in cT2N0 GTC, una SN negativo sarebbe affidabile indicare l'assenza di metastasi linfonodali con un alto grado di precisione.
I principali metodi utilizzati in chirurgia navigazione SN sono biopsia del linfonodo-pick-up e linfatica dissezione bacino. Bacino dissezione è linfoadenectomia concentrati per la regione che contiene SN. I bacini linfatici, definita come l'area contenente il vaso linfatico macchiato, sono in grado di essere suddiviso nelle seguenti cinque categorie in base alla direzione del flusso arterioso che circonda lo stomaco: la zona sinistra gastrica dell'arteria, la zona RGA, l'area dell'arteria gastroepiploica sinistra , la zona RGEA, e l'area dell'arteria gastrica posteriore. Nella fattispecie, abbiamo impiegato biopsia pickup utilizzando il metodo della tintura guidata per preservare la RGEA e RGEV. Dal momento che CT1 cancro gastrico non è sempre palpabile dal punto di vista sierosa, e l'iniezione accurata è tecnicamente difficile da un approccio sottosierosa [20], abbiamo impiegato una guida endoscopica per l'iniezione della tintura accurata. Osaka e colleghi hanno descritto che SN rilevati dal metodo di tintura-guidata è un approccio affidabile [21]. Inoltre, il metodo di tintura a guida permette di rilevare il flusso linfatico e ci dà più vantaggio di chiarire la regione linfoadenectomia nel trattamento chirurgico della GTC. Per migliorare la precisione e diminuire falsa negatività rilevamento SN, se possibile, il metodo del doppio tracciante sarebbe preferibile usare una combinazione di coloranti e traccianti radioisotopici [22]; il tasso di falsi negativi è stata del 4,3% con il metodo di tintura-guida da sola [23].
Il GT, altrimenti denominato stomaco tirato-up, è il sostituto esofageo più comune scelto per la ricostruzione dopo esofagectomia. Per descrivere la posizione del CGI, abbiamo diviso GT in tre regioni: la GT superiore (la metà superiore del GT toracica compresa la anastomosi esofagogastrica), GT centrale (metà inferiore del GT toracica), e quella inferiore GT (distale o addominale GT). Il flusso di sangue alla GT dopo esofagectomia è principalmente fornito dal RGEA e RGA come con il RGEV per il drenaggio. Inoltre, la circolazione collaterale si sviluppa nel tempo in seguito ricostruzione della GT, con la comunicazione intramurale del flusso di sangue attraverso l'anastomosi. Saito e colleghi [24] descritte che potrebbe verificarsi rivascolarizzazione nella regione prossimale del GT attraverso l'anastomosi, dal dell'esofago cervicale, in un paziente sopravvissuto diversi anni dopo esofagectomia. Liebermann-Meffert e colleghi [25] hanno dimostrato che la tomaia 20% del GT è perfuso solo attraverso microcircolazione. Dopo la ricostruzione GT, una rete vascolare collaterale si sviluppa tra il GT superiore e dell'esofago cervicale e predomina il porticato gastroepiploica destra. Di conseguenza, il flusso di sangue di qualsiasi GT dipende dal sito della proposta GT: GT superiore dipende perfusione intramurale tramite l'anastomosi; GT centrale è fornita dal RGEA e drenato dal RGEV; e GT inferiore è fornita principalmente dalla RGEA e drenato dal RGEV con perfusione intramurale dal duodeno. Anche se questa alternanza di perfusione in alto GT potrebbe anche implicare un flusso linfatico alterato in tutto il esophagogastrostomy, non ci sono state segnalazioni in letteratura di metastasi salto in CG superiori al di là della anastomosi esofago-gastrica.
L'estensione della resezione GT dovrebbe pertanto essere decisa in base al flusso di sangue al GT. Saito e colleghi [24] hanno riportato due casi di resezione subtotale del GT con resezione del RGEA e la conservazione della GT superiore. In questi pazienti, l'afflusso di sangue al GT è stata valutata mediante indocianina imaging di fluorescenza verde e confermato come il passaggio dal esofago residuo al GT superiore attraverso l'anastomosi esofago-gastrica. Poiché il flusso di sangue è stata confermata fino a circa 5 cm dalla linea anastomotica, hanno conservato correttamente circa 3 cm della regione superiore con un margine di sicurezza 2 cm. Così, il prossimale (superiore) GT dipende esclusivamente perfusione intramurale dalla anastomosi e la resezione non deve essere limitata alla anastomosi o conservazione del RGEA resezione subtotale del GT. Per GTC di mezzo, sarebbe consigliato la resezione subtotale del GT con linfoadenectomia. Di conseguenza, la resezione del RGEA e RGEV non influenzano significativamente il flusso sanguigno del GT residuo. Per GTC superiore, avrebbe bisogno di essere considerata la resezione totale del GT. Per GTC inferiore, la resezione della GT addominale sarebbe sufficiente. Tuttavia, il RGEA e RGEV devono essere preservati, poiché il sangue non può essere fornito mediante perfusione intramurale dall'esofago cervicale
. Linfadenectomia effettuato con resezione della GT distale richiede legatura del RGEA, con conseguente ischemia del basso e medio GT. Yoshida e colleghi [26] hanno riportato due casi di resezione GT distale con dissezione del RGEA e RGEV che ha reso necessaria la ricostruzione vascolare. Si stima che il flusso di sangue al GT residuo dall'apparenza macroscopica, come il colore e sanguinamento. Nel nostro caso, SN biopsia ci ha permesso di evitare la linfoadenectomia e per eseguire la resezione della porzione distale GT e preservare la RGEA. In GTC SN-negativi, resezione della GT distale può essere tranquillamente eseguita con conservazione del RGEA e RGEV. In GTC SN-positivi più bassa, la resezione della GT distale e la resezione del RGEA e RGEV con ricostruzione vascolare può essere impiegato. In GTC inferiore, chirurgia navigazione SN ha la possibilità di ridurre la necessità di una toracotomia limitando linfadenectomia e facilitando la resezione minima del GT con la conservazione del RGEA e RGEV. Grazie al tasso di sopravvivenza post-esofagectomia prolungato, GTC non è più una malattia rara ed è destinata a diventare più prevalente in futuro. Da allora in poi, il nostro metodo chirurgico con SN biopsia contribuirà ad ampliare le opzioni di trattamento per la GTC. Anche se la chirurgia navigazione SN è considerato come una procedura disponibile nel carcinoma gastrico, un ulteriore esame di questa procedura chirurgica dovrebbe essere considerata per la sua utilità in CG.
Conclusione
la resezione distale del GT con SN biopsia è un metodo chirurgico romanzo e una opzione di trattamento per un cT1N0 GTC trova nell'addome. A nostra conoscenza, la presente causa è il primo rapporto che descrive il trattamento chirurgico della GTC utilizzando il concetto SN.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista. il consenso del paziente è stato ottenuto per lo studio presentato nel manoscritto
Abbreviazioni
ESD:.
endoscopica della sottomucosa dissezione
GT: sondino gastrico


GTC:
cancro gastrico
RGA:
arteria gastrica destra
RGEA:
arteria gastroepiploica destra
RGEV:
giusta vena gastroepiploica
SN:
linfonodo sentinella

Dichiarazioni
Ringraziamenti
ringraziamo Koichi Tsuneyama (Dipartimento di Patologia, Toyama University Hospital) per la discussione circa la diagnosi di questo caso.
Competere interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
YY curato il manoscritto. TI, ST e HO sorvegliati tutto lo studio. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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