Laparoskopsko nastavljiv odvisnih Roux-en-Y želodčni bypass kot glavni postopek za super-super-debelih (indeks telesne mase > 60 kg /m2)

Laparoskopsko nastavljiv odvisnih Roux-en-Y želodčni bypass kot glavni postopek
za super-super-debelih (indeks telesne mase > 60 kg /m 2)
Abstract
Ozadje
trenutno ni soglasja mnenje o optimalni postopek izbire v super-super-morbid debelosti (indeks telesne mase ITM > 60 kg /m2). Roux-en-Y želodčni bypass (RYGB), ki je povezana z okvaro se doseže ali ohrani 50% izgubo odvečne teže (EWL) ali ITM < 35 pri približno 15% bolnikov. Tudi odstotkov EWL je bistveno manj po 1 leto v super-super-debelih skupini, v primerjavi z manj debelih skupina in številni bolniki so še vedno tehnično štejejo za debelih (najnižja po operaciji BMI > 35) po RYGB operaciji v ta skupina. Dodatek nastavljivim želodčne pasu (AGB), da RYGB so poročali kot revisional postopka, vendar to v kombinaciji bariatrična postopek še ni bila raziskana kot primarni operaciji.
Metode
V primarni laparoskopski RYGB, se AGB sestavljen okrog želodca vrečka skozi majhno odprtino med žil na manjši krivuljo in želodca meha. Zasedba je nato šivanje želodčne ostanek do želodca vrečke nad in pod trakom, da se prepreči zdrs fiksne.
Rezultati
Med novembrom 2009 in marcem 2010, 6 zaporednih super-super-debeli bolniki doživel primarni laparoskopsko nastavljiv odvisnih Roux-en-Y postopek želodčni bypass na naši ustanovi. Eden moški bolnik (21 let, ITM 70 kg /m²) razvila pljučnica po operaciji. niso opazili nobenih drugih pooperativni zapleti.
Zaključek
Kolikor nam je znano, je to prvi seriji bolnikov, ki je doživel laparoskopsko nastavljiv pasove RYGB kot primarno dejavnost za super-super debelih v indeksirani literaturi. S kombiniranim postopkom, zaporedna akcijski mehanizem za izgubo telesne teže, je treba pričakovati. Restriktivno, malabsorptive in hormonske delovni mehanizem RYGB bo povzročila izgubo teže od začetka doseže stabilizirano plato teže po 12 - 18 mesecev. Takrat lahko polnjenje pasu začeti posledico nadaljnjo omejitev želodca meha in večjo izgubo telesne teže. Še več, poleg izboljšanja rezultatov popolne izgube teže, postopno polnjenje pasu lahko tudi prepreči RYGB bolnika s težo spet, če bi bila omejitev zbledijo s časom.
Ozadje
Trenutno ni soglasja mnenje o Operacijski postopek izbire v super-super morbid debelosti (Body indeks mase ITM > 60 kg /m 2). Po razpravi v letnem srečanju društva American prebavil in endoskopskih kirurgov (modreci) 2005, kirurgi izbrati laparoskopsko želodčnim obvodom kot postopek izbire v hipotetičnem super-super debelih scenariju bolnikov prakso [1]. Na žalost pa je zelo malo objavljenih podatkov pregled in primerjavo rezultatov v super-super debelih bolnikih s katero od znanih bariatrično postopkov.
Od prvega opisa v odprto operacijo leta 1966 [2] in laparoskopijo leta 1994 [3 ], je Roux-en-Y želodčni bypass (RYGB) postal eden izmed najbolj priljubljenih kirurških posegov za morbid debelosti [4]. Kljub višjim tveganjem in tehnične izzive, lahko laparoskopsko RYGBP (LRYGBP) varno izvede v super-super-debeli [5-7]. Na žalost je RYGB povezana z odpovedjo se doseže ali ohrani 50% izgubo odvečne teže (EWL) ali ITM < 35 na približno 15% (5-40%) bolnikov [8-10]. Tudi odstotkov EWL je bistveno manj po 1 leto v super-super-debelih skupini, v primerjavi z manj debelih skupina in številni bolniki so še vedno tehnično štejejo za debelih (najnižja po operaciji BMI > 35) po RYGB operaciji v super-super debelih skupine [7, 11].
v primeru slabega izgubi teže ali teže ponovno pridobiti, kirurški alternative, objavljenih v literaturi, vključujejo pretvorbo v distalnem obvoznici [12, 13] ali BPD /DS [14] . Dapri et al poročali laparoskopsko postavitev brez nastavljivim silikonskim obročem pri šestih bolnikih za maso ponovno po RYGB z dobrimi rezultati [15]. Nedavno je bilo dodajanje nastavljivega želodčne traku (AGB) okoli želodca meha bodisi z laparoskopsko [16, 17] ali s prostim dostopom [18] poročajo tudi kot revisional postopku. Vendar revisional bariatrično postopki so tehnično bolj zapleteno in povezano s povečano pooperativne zaplete [9, 10, 19].
Po spodbudnih rezultatov z nastavljivim želodčni trak kot revisional postopka [15-17] pri bolnikih z maso ponovno ali slabo začetno izguba teže po RYGB, smo izvedli skupni postopek laparoskopsko nastavljivim želodca vojaškem sodelovanju z Roux-en-Y želodca bypass kot primarno dejavnost za super-super debeli bolniku, kot je opisano v nadaljevanju.
Metode
Bolniki
med novembra 2009 in marca 2010, 6 zaporednih super-super-debelih bolnikov (4 ženske in 2 moška, ​​povprečna starost 40,5 let, razpon 21-48 let) je doživel primarni laparoskopsko nastavljiv pasove Roux-en-Y postopek želodčnega obvoda na naši ustanovi. Pomeni ITM v času delovanja je bila 70.7 kg /m 2 (razpon 69-73.9 kg /m 2). Pred operacijo vsi bolniki sledil visok dieto beljakovin za vsaj dva tedna, da bi dosegli zmanjšanje visceralne maščobnega tkiva in prostornino jeter [20]. Vsi bolniki so bili seznanjeni z informacijami o sami operaciji in možnih zapletov. Bolniki soglašal z znanjem rutinskih pooperativne zaplete in posebno opozorilo v pasu zdrsa, migracije in trakom ali okužbe pristanišča. Prvi spremljanje obiska je predvidena po 6 tednov. Nato so obiski načrtuje 6, 12 in 24 mesecev po operaciji.
Kirurška tehnika
je en odmerek cefazolin 1 g saj IV, indukcijo splošne anestezije. Bolniki so bili dani v ležeči položaj, split-noge s obrnjenem položaju Trendelenberg skupaj z rahlo fleksijo v kolku, da bi povečali kirurški trebuhu delovnega prostora [21]. Kirurg stala med nogami. Video monitor je nameščen na ravni bolnikovega glave. Uporablja se obseg 30 ° kotom. Trebuhu napihovanje z ogljikovega dioksida (CO2), je dosežena s pomočjo Veress iglo. Intraabdominalne pritiski se ohranijo na 15 do 17 mmHg. je bila zaposlena s petimi vrati tehnika: 10 mm pristanišče 10-15 cm pod xiphoid procesu, 5 mm pristanišče visoko žlički na vzdolžne osi, 12 mm pristanišče na desnem zgornjem kvadrantu in 15 mm in 12 mm pristanišča v okviru levi zgornji kvadrant. Slednji dve pristanišči so dani na isti liniji vrat 10 mm, vrata 15 mm na sredini med 10 mm in 12 mm vrata. Nekdanji 12 mm pristanišče je postavljena nekoliko višje nad isti liniji (sub obalnega). Ker smo opraviti standardiziran postopek popolnoma speti laparoskopski RYGB, je postopek začel z oblikovanjem želodčni vrečke po istih načelih, kot jih naša skupina [22] že objavljeni. Po nastanku želodca meha, je bila atravmatsko grasper spustili skozi majhno odprtino med žil na manjši krivuljo in želodčnem vrečka 1-2 cm nad horizontalnim odrezanega roba vrečke. Po tem koraku, je bila AGB uvedena z odprtino 15 mm, sestavljen okoli meha in na svojem mestu (slika 1). V prvih štirih bolnikih se je namestljiva Heliogast® HAGE trak (Helioscopie, Francija). Zadnja dva bolnikov prejelo novejši tip pasu je Heliogast® HAGB trak (Helioscopie, Francija), ki je bolj ustreza zaradi svojega manjšega premera in širine (slika 2). Slika 1 Laparoskopska nastavljiv želodčni odvisnih Roux-en-Y želodčni bypass. Shematski prikaz Roux-en-Y želodčni bypass gradnje z nastavljivim trakom oviti okoli želodca torbico.
Slika 2 Nastavljiv odvisnih Roux-en-Y želodčni bypass z Heliogast® HAGB pasu okoli želodca torbico. Intra-operativno pogled na gastro-enterostomiji s pasovno lobanjsko njo.
Preostali del operacije je bila končana, kot je opisano [22]. Ker so imeli vsi bolniki z ITM > 50 kg /m 2, dolžina prebavnega uda je bila izmerjena na 200 cm. Da se prepreči zdrs, je skupina nato določi šivanja želodčne ostanek na želodčni vrečke nad in pod trakom ne more absorbirati šivov (2/0 Ethibond, Ethicon). Podkožno rezervoar pristanišče je bila pritrjena na sprednjo rectus tulec v midclavicular ravnini in cevi pasu priključen na vrata. Zasedba ni bila napolnjena na operacijo
Rezultati
Povprečna operativni čas je bil 75 minut (razpon 64-121 min.); nobene pretvorbe niso bile izvedene. Povprečni bivanje v bolnišnici je bil 3,3 dni. Vsi bolniki so dovoljeni tekočine iz drugega dan po operaciji.
One moškega bolnika (21 let, ITM 70 kg /m 2) razvila pljučnica po operaciji. Dobil je intravenske antibiotike skupaj z intenzivno fizioterapijo v prsih in je bil zaključen doma na peti dan po operaciji.
Niso opazili nobenih drugih pooperativni zapleti. Ni smrtnost v skupini. Ni bilo pasu ali z vrati okužbe in vsi bolniki so počeli zelo dobro na svojem prvem nadaljnjem spremljanju obisku v ambulantno Poliklinika šest tednov po operaciji.
Razprava
Kolikor nam je znano, da je to prva serija bolnikov, ki je doživel laparoskopsko nastavljiv želodca odvisnih Roux-en-Y želodčni bypass kot primarni operaciji
za super-super debelih v revalorizirani literature.
Protetična naprave so bili uporabljeni v bariatrično operacijah za krmiljenje iztok želodca vrečke in s tem povzročijo omejitev pomaga vzdrževati hujšanje. Začetne naprave običajno uporabljajo v navpični odvisnih gastroplasties (VBG), so fiksno premer silastic obroč ali celo mreže protez. Leta 1991 je bila skupina Capella prvi opisati vertikalno odvisnih Gastroplasty-želodčnim obvodom s 5,5 cm, ki podpirajo pasu okoli majhnega želodca vrečki [23]. V istem letu, Fobi et al objavila svoje rezultate z silastic obročem navpično odvisnih želodca bypass [24]. Čeprav proizvede učinkovito omejitev, je ne nastavljivost teh naprav je privedlo do težav, ki so poročali v več serijah. Salinas et al
so poročali rezultate na vrsti 1588 bolnikov po različnih spremembah silastic obroča navpično obvoznici. Poročajo stopnje zožitve navzgor na 3,8% v enem od njihovih podskupin, in nujnost odstranitve obroča na 5,7% celotnega prebivalstva [25]. V študiji so primerjali dve silastic velikosti obroči, Cramtpon in sodelavci poročajo prehranjevanja težave pri 28% bolnikov, ki zahtevajo odstranitev pri 14% bolnikov s premerom obroča 5,5 cm, in pri 4% bolnikov z obročem 6 cm [26, 27] . Slednja ugotovitev zagotavlja podporo za premoč sistema spremenljivega premera, ki omogoča prilagoditev za strpnost bolnikov [26]. Zanimivo je, da Kyzer et al poroča dobre rezultate po uporabi AGB v podskupini 22 bolnikov, ki so prej imeli silastic melodije gastroplasties [28]. Obstajajo podobni majhne serije po zamenjavi ne nastavljivim pasu do nastavljivega sistema [29]. Nastavljivost naprave naj bi vsaj teoretično, izničijo možnih zapletov, povezanih z ne-nastavljivim obročem. V dolgoročnega spremljanja študije primerjave VBG za AGB, Miller et al pokazala statistično značilno nižji ponovnega posredovanja in ponovno delovanje hitrost in boljše zdravstveno stanje in kakovost življenja za skupino AGB [30].
obstajajo poročila o uporabo AGB z RYGB, kjer so bili dani v pasovih pod gastro-jejunostomy za tvorbo želodčne vrečka [31, 32]. Vendar pa je imel te operacije zelo pogosto pasu erozij v želodcu in tankem črevesju. V strokovnem srečanju o nastavljivo trakastem želodčni bypass na 3 rd letno srečanje študijske skupine italijanski Collaborative za Lap-Band (2003), je bilo ugotovljeno, da je kombinacija želodca obvoznice z AGB, da nastane vrečka se ne priporoča [33]. Steffen et al poročali tudi uporabo nastavljivega želodčne pasu z distalnim želodca bypass in želodec v svoji tehniki je bila razdeljena vodoravno in zelo nizko pusti veliko vrečko v želodcu [34]. Vendar pa naša tehnika je povsem drugačna od te razlike, kot je opisano zgoraj.
S kombiniranim postopkom, zaporedna akcijski mehanizem za EWL je mogoče pričakovati. EWL z RYGB bo učinkovita na začetku doseže plato po 12 - 18 mesecev. Polnjenje pasu v tem času se bo odražalo v nadaljnji nastavljivim želodca omejitev torbica kar povzroča nadaljnjo izgubo telesne teže. Prav tako bo nastavljiv pas omeji količino zaužite hrane, še posebej, ko je omejitev zbledi s časom in teža ponovno bi prišlo. Tako postopek združuje potencialne koristi RYGBP in AGB.
Smo že opisali našo tehniko laparoskopsko nastavljivim trakastem rokav želodca pri enem bolniku, brez kakršnih koli povezani z napravo perioperativnem zapletov [35]. Zlasti v postopku RYGB lahko ena zaskrbljen zaradi morebitnega pasu ali pristanišča okužbo, saj je v nasprotju z rokav želodca, tako želodčni meha in tankem črevesu so bili uvedeni med operacijo. Poleg cefazolin dane na indukciji, mi niso sprejeli nobenih posebnih ukrepov za preprečitev kontaminacije pasu. Treba je seveda poskušajo omejiti prekomerno razlitje želodca ali majhno vsebnostjo črevesja med operacijo previdno odpre vrečko ali črevesja pomaga z ustreznim sesanjem.
AGB, vendar pa je bila povezana s poznimi zapleti, vključno zdrs in erozijo pasu. Ker je pas namesti skozi majhno odprtino med žil neposredno mejijo na želodcu in manjši krivuljo in bočno fiksno z želodčno ostanka tako nad in pod pasom, naj bi bila nizka možnost zdrsa. O tem, ali bo prišlo do ostankov ne poznih zapletov, ki jih je treba obravnavati.
Zaključek
vstavitvijo AGB je izvedljivo in se zdi, da je varna med LRYGB na primarni operaciji
, brez takojšnjih večjih zapletov. Predvidevamo, da bo združevanje nastavljiv pas za Roux-en-Y želodca bypass vodijo k boljšim presežnih rezultatov za hujšanje kot pri samo obvod želodca. Upati je, da bo najbolj koristno to kombinirani postopek v super-super debelih (Body indeks mase > 60 kg /m 2) bolnikov. Več bolnikov z dolgoročnim spremljanjem so potrebni za zagotovitev dokončne zaključke glede dolgoročne koristi in zapletov tega združenega bariatric postopku.
Opombe
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge prav tako prispevali k temu delu.
IZJAVE
Zahvala
Pisno soglasje je bilo pridobljeno iz vseh šestih bolnikih ali njihovega sorodnika za objavo študije o.
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev datotek izvirnik predložiti slik. "Izvirno datoteko na sliki 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf avtorjev 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko Slika 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc avtorjev za sliko 3 nasprotujočimi si interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.

• CHD5 je navzdol urejeno s promotorja hypermethylation v želodca cancer
• Izraz RON receptorja tirozin kinaze in njegova povezava z želodčnega raka v primerjavi z običajnim želodca tissues