roux-en-y bypass laparoscopique réglable en bande gastrique comme une procédure primaire pour le super-super-obèses (indice de masse corporelle > 60 kg /m2)

laparoscopique bypass gastrique ajustable bagués roux-en-y comme une procédure de
primaire pour le super-super-obèses (indice de masse > 60 kg /m 2)
Résumé de l'arrière-plan
Actuellement, il n'y a pas consensus d'opinion quant à la procédure optimale de choix en super-super l'obésité -morbid (indice de masse corporelle, IMC > 60 kg /m2). bypass gastrique Roux-en-Y (DGRY) est associée à l'échec à obtenir ou maintenir 50% de perte de l'excès de poids (LEF) ou IMC < 35 à environ 15% des patients. En outre, pour cent LEF est significativement moins après 1 an dans le groupe super-super-obèses par rapport au groupe moins obèses et de nombreux patients sont encore techniquement considérés comme obèses (plus bas post-chirurgicale IMC > 35) après la chirurgie DGRY dans ce groupe. L'ajout de la bande gastrique ajustable (AGB) à DGRY a été rapporté comme une procédure revisional mais cette procédure bariatrique combinée n'a pas été explorée comme une opération primaire.
Méthodes
Dans un premier laparoscopique DGRY, un AGB est dessiné autour la poche gastrique par une petite ouverture entre les vaisseaux sanguins sur la petite courbure et la poche gastrique. Résultats de la bande est alors fixée par suturer le moignon gastrique à la poche gastrique au-dessus et en dessous de la bande pour empêcher le glissement.
Entre Novembre 2009 et Mars 2010, 6 patients super-super-obèses consécutifs ont subi une laparoscopie primaire bagués Roux-en-Y procédure de pontage gastrique ajustable à notre institution. Un patient de sexe masculin (21 ans, IMC 70 kg /m²) ont développé une pneumonie post-opératoire. Aucune autre complication postopératoire n'a été observée.
Conclusion
Au meilleur de notre connaissance, ceci est la première série de patients qui ont subi une laparoscopie réglable DGRY bagué comme une opération primaire pour le super-super obèses dans la littérature indexée. Avec le procédé combiné, un mécanisme d'action séquentielle pour la perte de poids est à prévoir. Le mécanisme de travail restrictive, malabsorption et hormonal de la DGRY va induire une perte de poids depuis le début pour atteindre un plateau stabilisé de poids après 12 - 18 mois. A cette époque, le remplissage de la bande peut être démarré résultant en outre la restriction de poche gastrique et l'augmentation de la perte de poids. En outre, en plus d'améliorer les résultats de perte de poids total, un remplissage progressif de la bande peut ainsi empêcher le patient DGRY de reprise de poids si la restriction disparaîtrait avec le temps.
Contexte
Actuellement, il n'y a pas de consensus sur l'opinion la procédure chirurgicale de choix en super-super obésité morbide (indice de masse corporelle, IMC > 60 kg /m 2). Après un débat au cours de la réunion annuelle 2005 de la Société Américaine de Chirurgie endoscopique (SAGES), les chirurgiens choisissent bypass gastrique laparoscopique que la procédure de choix dans un hypothétique super-super-obèses patients scénario [1]. Malheureusement, il est très peu de données publiées examinant et en comparant les résultats chez les patients super-super-obèses avec les procédures bariatriques bien connues.
Depuis sa première description en chirurgie ouverte en 1966 [2] et par laparoscopie en 1994 [3 ], bypass gastrique Roux-en-Y (DGRY) est devenue l'une des procédures chirurgicales les plus populaires pour l'obésité morbide [4]. En dépit des risques et défis techniques supérieures, RYGBP laparoscopique (LRYGBP) peut être effectuée en toute sécurité dans le super-super-obèses [5-7]. Malheureusement, DGRY est associé à l'échec à obtenir ou maintenir 50% de perte de l'excès de poids (LEF) ou IMC < 35 à environ 15% (5-40%) des patients [8-10]. En outre, pour cent LEF est significativement moins après 1 an dans le groupe super-super-obèses par rapport au groupe moins obèses et de nombreux patients sont encore techniquement considérés comme obèses (plus bas post-chirurgicale IMC > 35) après la chirurgie DGRY dans le super-super groupe obèses [7, 11].
dans le cas de la perte de poids faible ou la reprise de poids, des alternatives chirurgicales rapportées dans la littérature comprennent la conversion à un pontage distal [12, 13] ou BPD /DS [14] . Dapri et al a rapporté le placement laparoscopique d'un anneau de silicone non-réglable en six patients pour la reprise de poids après DGRY avec de bons résultats [15]. Récemment, l'ajout de la bande gastrique ajustable (AGB) autour de la poche gastrique soit par laparoscopie [16, 17] ou par l'accès libre [18] a également été rapporté comme une procédure revisional. Toutefois, les procédures bariatriques revisional sont techniquement plus complexe et associée à des complications post-opératoires ont augmenté [9, 10, 19].
Après des résultats encourageants avec anneau gastrique ajustable comme une procédure revisional [15-17] chez les patients ayant une reprise de poids ou pauvre initial perte de poids après DGRY, nous avons effectué une procédure combinée de cerclage gastrique ajustable par laparoscopie avec Roux-en-Y bypass gastrique comme une opération primaire pour le patient super-super obèses comme décrit ci-dessous.
Méthodes
patients
Entre novembre 2009 et Mars 2010, 6 patients consécutifs super-super-obèses (4 femmes et 2 hommes; âge moyen de 40,5 ans, la gamme 21-48 ans) ont subi une bagué Roux-en-Y procédure laparoscopique primaire pontage gastrique ajustable à notre institution. IMC moyen au moment de l'opération était de 70,7 kg /m 2 (gamme 69-73.9 kg /m 2). Avant la chirurgie chez tous les patients ont suivi un régime alimentaire riche en protéines pendant au moins deux semaines afin d'obtenir une réduction du tissu adipeux viscéral et le volume du foie [20]. Tous les patients ont reçu des informations concernant l'opération elle-même et les complications possibles. Les patients ont consenti en connaissance de complications post-opératoires de routine et d'alerte spécifique de glissement de l'anneau, la migration et la bande ou de l'infection par le port. La première visite de suivi est prévue pour après 6 semaines. Par la suite, des visites sont prévues 6, 12, et 24 mois postopératoires.
Technique chirurgicale
Une dose de céfazoline 1 g IV a été donné à l'induction de l'anesthésie générale. Les patients ont été placés dans la position couchée, split-jambe avec position de marche arrière Trendelenberg le long avec une légère flexion de la hanche pour aider à augmenter l'espace de travail abdominale chirurgicale [21]. Le chirurgien se tenait entre les jambes. Un moniteur vidéo est positionné au niveau de la tête du patient. Un champ de 30 ° d'angle est utilisé. insufflation abdominale avec du dioxyde de carbone (CO2) est réalisée en utilisant une aiguille de Veress. pressions intra-abdominales sont maintenues à 15 à 17 mmHg. Une technique de cinq port a été utilisé: 10 mm Port 10-15 cm en dessous de la pointe du sternum, à 5 mm port de haute épigastriques sur la ligne médiane, un port de 12 mm dans le quadrant supérieur droit et un port de 15 mm et 12 mm dans la quadrant supérieur gauche. Ces deux derniers orifices sont placés sur la même ligne de l'orifice de 10 mm avec l'orifice de 15 mm dans le milieu entre le 10 mm et l'orifice de 12 mm. L'ancien port de 12 mm est placé au-dessus un peu plus élevé de la même ligne (costale sub). Étant donné que nous effectuons une procédure entièrement agrafé de DGRY laparoscopique normalisé, la procédure a commencé avec la création de la poche gastrique suivant les mêmes principes que ceux publiés précédemment par notre groupe [22]. Après la création de la poche gastrique, une pince atraumatique a été passé à travers une petite ouverture entre les vaisseaux sanguins sur la petite courbure et l'estomac poche 1-2 cm au-dessus du bord de coupe horizontale de la poche. Suite à cette étape, un AGB a été introduit par le port de 15 mm, dessiné autour de la poche et verrouillé en place (Figure 1). Dans les quatre premiers patients, une bande Héliogast® HAGE (Helioscopie, France) a été placé. Les deux derniers patients ont reçu un nouveau type de bande, la bande Héliogast® HAGB (Helioscopie, France), qui est plus facile à monter en raison de son petit diamètre et la largeur (Figure 2). Figure 1 laparoscopique gastrique ajustable bagué Roux-en-Y bypass gastrique. Représentation schématique de la construction de la dérivation gastrique de Roux-en-Y avec la bande réglable enroulée autour de la poche gastrique.
Figure 2 Ajustable bagués Roux-en-Y bypass gastrique avec une bande Héliogast® HAGB autour de la poche gastrique. vue intra-opératoire de la gastro-entérostomie avec le crâne de la bande de celui-ci.
La partie restante de l'opération a été achevée comme décrit [22]. Comme tous les patients avaient un IMC > 50 kg /m 2, la longueur de la branche alimentaire a été mesurée à 200 cm. Pour éviter le glissement, la bande a ensuite été fixé par suturer le moignon gastrique à la poche gastrique au-dessus et en dessous de la bande avec des sutures non résorbables (2/0 Ethibond, Ethicon). L'orifice de réservoir sous-cutané a été fixée à la gaine du grand droit antérieur dans un plan médioclaviculaire et le tube de la bande est connecté au port. Le groupe n'a pas été rempli à l'opération
Résultats
La durée opératoire moyenne était de 75 minutes (gamme 64-121 min). pas de conversions ont été effectuées. Moyenne séjour à l'hôpital était de 3,3 jours. Tous les patients ont été autorisés fluides à partir du deuxième jour post-opératoire.
Un patient de sexe masculin (21 ans, IMC 70 kg /m 2) a développé une pneumonie post-opératoire. On lui a donné des antibiotiques par voie intraveineuse ainsi intensive kinésithérapie respiratoire et a été renvoyé à la maison le cinquième jour post-opératoire.
Pas d'autres complications postopératoires ont été observées. Il n'y avait aucune mortalité dans le groupe. Il n'y avait pas d'infections de la bande ou liées au port et tous les patients faisaient très bien lors de leur première visite de suivi dans la policlinique ambulatoire six semaines après l'opération. Discussion de la
Au meilleur de notre connaissance, ceci est le première série de patients qui ont subi une gastrique ajustable par laparoscopie bagué Roux-en-Y bypass gastrique comme une opération de
primaire pour le super-super obèses dans la littérature indexée dispositifs prothétiques de. ont été utilisés dans les opérations bariatriques pour contrôler la la sortie de la poche gastrique et donc induire une restriction pour aider à maintenir la perte de poids. dispositifs initiaux couramment utilisés dans gastroplasties bagués verticales (VBG) inclus un anneau de diamètre silastique fixe ou même maille prothèses. En 1991, le groupe de Capella a été le premier à décrire la dérivation gastroplastie-gastrique verticale calibrée avec 5,5 cm supportant la bande autour d'une petite poche gastrique [23]. Dans cette même année, Fobi et al ont publié leurs résultats avec l'anneau silastic vertical bypass gastrique bagués [24]. Bien que la production de restriction effective, le non ajustabilité de ces dispositifs a entraîné des problèmes qui ont été signalées dans plusieurs séries. Salinas et al
ont rapporté les résultats sur une série de 1588 patients suivant diverses modifications de l'anneau silastic bypass vertical. Ils rapportent des taux de sténoses jusqu'à 3,8% dans l'un de leurs sous-groupes, et la nécessité de retrait de l'anneau de 5,7% de la population totale [25]. Dans une étude comparant deux tailles d'anneau silastic, Cramtpon et ses collègues signalent des problèmes alimentaires dans 28% des patients nécessitant une élimination dans 14% des patients avec un anneau de 5,5 cm de diamètre, et dans 4% des patients avec un anneau de 6 cm [26, 27] . Cette dernière constatation fournit un support pour la supériorité d'un système de diamètre variable permettant l'ajustement de la tolérance du patient [26]. Fait intéressant, Kyzer et al rapportent de bons résultats suite à l'utilisation des AGB dans un sous-groupe de 22 patients qui avaient précédemment gastroplasties anneau silastic [28]. Il y a des petites séries similaire suite à la conversion d'une bande non ajustable à un système réglable [29]. Le réglage de l'appareil devrait, au moins théoriquement, contrecarrer les complications possibles associées à l'anneau non-réglable. Dans un suivi à long terme étude comparant VBG à AGB, Miller et al démontré un taux inférieur de ré-intervention et de ré-opération statistiquement significative et un état de santé amélioré et la qualité de vie pour le groupe AGB [30].
Il y a des rapports d'utilisation d'un AGB avec DGRY où les bandes ont été placées en dessous de la gastro-jéjunostomie pour former la poche gastrique [31, 32]. Cependant, ces opérations avaient une incidence élevée des érosions de la bande dans l'estomac et l'intestin grêle. Lors d'une réunion d'experts sur la dérivation gastrique bagués ajustable à la 3 e réunion annuelle du Groupe d'étude italienne en collaboration pour le Lap-Band (2003), il a été conclu que la combinaison de la dérivation gastrique avec un AGB pour former la poche est pas recommandé [33]. Steffen et al a également signalé l'utilisation d'une bande gastrique ajustable avec un pontage gastrique distal et l'estomac dans leur technique a été divisée horizontalement et très faible en laissant une poche gastrique énorme [34]. Notre technique est cependant tout à fait différente de ces variations, comme décrit ci-dessus.
Avec la procédure combinée, un mécanisme d'action séquentielle pour le LEF est à prévoir. Le LEF avec DGRY sera effective au début pour atteindre un plateau après 12 - 18 mois. Le remplissage de la bande à ce moment se traduira par restriction supplémentaire de la poche gastrique ajustable provoquant ainsi la perte de poids. En outre, la bande réglable limitera le volume de l'apport alimentaire, en particulier lorsque la restriction disparaît avec le temps et le regain de poids se produirait. La procédure combine ainsi les avantages potentiels de RYGBP et une AGB.
Nous déjà décrit notre technique de réglage sleeve gastrectomie laparoscopique bagués chez un patient sans complications périopératoires liés au dispositif [35]. En particulier, dans le mode opératoire DGRY, on peut être préoccupé par la bande ou le port possible infection puisque, contrairement à la gastrectomie, à la fois la poche gastrique et de l'intestin grêle, sont ouvertes pendant l'opération. En dehors de la céfazoline donnée à l'induction, on n'a pas pris des mesures spéciales pour éviter la contamination de la bande. Il faut bien sûr essayer de limiter le déversement excessif de contenu de l'intestin gastrique ou petite pendant l'opération en ouvrant soigneusement la poche ou l'intestin assisté par aspiration appropriée.
L'AGB, cependant, a été associée à des complications tardives, y compris le glissement et l'érosion de la bande. Étant donné que la bande est placée à travers une petite ouverture entre les vaisseaux sanguins immédiatement adjacentes à l'estomac et la petite courbure fixe et latéralement avec le résidu gastrique au-dessus et en dessous de la bande, le risque de dérapage devrait être faible. Que ce soit ou non des complications tardives aura lieu reste à voir.
Conclusion
L'insertion d'un AGB est faisable et semble être sans danger lors d'une LRYGB à l'opération de
primaire, sans complications majeures immédiates. Nous supposons que la combinaison d'une bande réglable à Roux-en-Y bypass gastrique conduira à de meilleurs résultats de perte de poids en excès que ceux d'un pontage gastrique seul. Il est à espérer que cette procédure combinée sera le plus utile dans le super-super obèses (indice de masse corporelle > 60 kg /m 2) patients. Plus de patients avec un long-terme de suivi sont nécessaires pour fournir des conclusions définitives sur les avantages et les complications de cette procédure bariatrique combinée Remarques
Bruno Dillemans de., Sebastiaan Van Cauwenberge a contribué également à ce travail à long terme.
Déclarations
Remerciements a été obtenu à partir de tous les six patients ou leur parent pour la publication de l'étude.
auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs «fichiers d'origine soumis pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Auteurs 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier original pour le fichier d'origine de la figure 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc Auteurs pour la figure 3 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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