Laparoskopisk justerbar banded roux-en-y gastrisk bypass som en primær procedure for super-super-overvægtige (BMI > 60 kg /m2)

Laparoskopisk justerbar banded roux-en-y gastrisk bypass som en primær
procedure for super-super-fede (BMI > 60 kg /m 2)
Abstract
Baggrund
i øjeblikket er der ingen konsensus vedrørende den optimale procedure valg i super-super-fedme (Body mass index, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er forbundet med manglende opnå eller opretholde 50% overskydende vægttab (EWL) eller BMI < 35 i ca. 15% af patienterne. Også procent EWL er væsentligt mindre efter 1 års i super super fede-gruppen sammenlignet med de mindre fede gruppe og mange patienter stadig teknisk betragtes som overvægtige (laveste postkirurgisk BMI > 35) efter RYGB kirurgi i denne gruppe. Tilføjelsen af ​​justerbare gastrisk bånd (AGB) til RYGB er blevet rapporteret som en revisional procedure, men dette kombineret bariatriske procedure ikke er blevet udforsket som en primær operation.
Metoder
I en primær laparoskopisk RYGB, er en AGB trukket rundt den gastriske posen gennem en lille åbning mellem blodkarrene på mindre kurve og den gastriske posen. Bandet derefter fastsat af suturering den gastriske rest til den gastriske pose både over og under bandet at undgå enhver udskridning.
Resultater
Mellem november 2009 og marts 2010 6 på hinanden følgende super super fede patienter gennemgik en primær laparoskopisk justerbar banded Roux-en-Y procedure gastrisk bypass på vores institution. En mandlig patient (21 år, BMI 70 kg /m) udviklet en lungebetændelse postoperativt. Ingen andre postoperative komplikationer blev observeret.
Konklusion
Så vidt vi ved, er dette den første serie af patienter, der gennemgik en laparoskopisk justerbar banded RYGB som en primær operation for super-super fede i den indekserede litteratur. Med den kombinerede procedure, en sekventiel virkningsmekanisme for vægttab kan forventes. Den restriktive, malabsorptive og hormonel arbejdsmiljø mekanisme RYGB vil fremkalde vægttab fra starten nå et stabiliseret plateau af vægt efter 12 - 18 måneder. På det tidspunkt, kan fyldning af bandet startes resulterer i yderligere gastrisk pose begrænsning og øget vægttab. Desuden, ud over at forbedre resultaterne af den samlede vægttab, en gradvis fyldning af bandet kan også forhindre RYGB patienten fra vægtforøgelse, hvis begrænsning vil blegne med tiden.
Baggrund
I øjeblikket er der ikke enighed udtalelse vedrørende den kirurgiske procedure valg i super-super fedme (Body mass index, BMI > 60 kg /m 2). Efter en debat under det årlige møde i Society of American Gastrointestinal og Endoskopisk kirurger (SAGES) 2005, kirurger vælger laparoskopisk gastrisk bypass, som proceduren for valg i en hypotetisk super-super fede patient case scenario [1]. Desværre, der er meget lidt offentliggjorte data undersøge og sammenligne resultaterne i super-super fede patienter med nogen af ​​de velkendte bariatriske procedurer.
Siden sin første beskrivelse i åben kirurgi i 1966 [2] og ved laparoskopi i 1994 [3 ], har Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) blevet en af ​​de mest populære kirurgiske procedurer for sygelig fedme [4]. På trods af højere risiko og tekniske udfordringer, kan laparoskopisk RYGBP (LRYGBP) sikkert udføres i super-super-fede [5-7]. Desværre er RYGB forbundet med manglende opnå eller opretholde 50% overskydende vægttab (EWL) eller BMI < 35 i ca. 15% (5-40%) af patienterne [8-10]. Også procent EWL er væsentligt mindre efter 1 års i super super fede-gruppen sammenlignet med de mindre fede gruppe og mange patienter stadig teknisk betragtes som overvægtige (laveste postkirurgisk BMI > 35) efter RYGB kirurgi i super-super fede gruppe [7, 11].
i tilfælde af dårlig vægttab eller vægtforøgelse, kirurgiske alternativer rapporteret i litteraturen inkluderer omdannelse til en distal bypass [12, 13] eller BPD /DS [14] . Dapri et al har rapporteret laparoskopisk placering af en ikke-justerbar silikone ring i seks patienter til vægtforøgelse efter RYGB med gode resultater [15]. For nylig er tilføjelsen af ​​justerbare gastriske bånd (AGB) omkring den gastriske posen enten ved laparoskopi [16, 17] eller ved åben adgang [18] også blevet rapporteret som et revisional procedure. Men revisional bariatriske procedurer er teknisk mere komplekse og forbundet med øgede postoperative komplikationer [9, 10, 19].
Følger opmuntrende resultater med justerbar gastrisk band som en revisional procedure [15-17] hos patienter med vægtforøgelse eller dårlig initial vægttab efter RYGB, udførte vi en kombineret procedure af laparoskopisk justerbar gastrisk banding med Roux-en-Y gastric bypass som en primær funktion for det super-super fed patient som beskrevet nedenfor.
Metoder Salg Patienter
Mellem november 2009, og marts 2010 6 på hinanden følgende super-super-overvægtige patienter (4 kvinder og 2 mænd, gennemsnitsalder 40,5 år; range 21-48 år) gennemgik en primær justerbar banded Roux-en-Y gastrisk bypass procedure laparoskopisk på vores institution. Mean BMI på tidspunktet for operationen var 70,7 kg /m 2 (interval 69-73.9 kg /m 2). Før indgrebet alle patienter fulgte et højt proteinindhold kost i mindst to uger for at opnå en reduktion i visceralt fedtvæv og lever volumen [20]. Alle patienter blev tilvejebringes oplysninger til selve operationen og mulige komplikationer. Patienterne samtykket med viden om rutinemæssige postoperative komplikationer og specifik advarsel om band skred, migration og band eller port infektion. Den første opfølgende besøg er planlagt til efter 6 uger. Derefter besøg planlagt 6, 12 og 24 måneder postoperativt.
Kirurgisk teknik Salg One dosis cefazoline 1 g blev givet IV ved induktion af generel anæstesi. Patienterne blev placeret i liggende stilling, split-ben med reverse Trendelenberg position langs med let fleksion af hoften for at øge kirurgisk abdominal arbejdsområde [21]. Kirurgen stod mellem benene. En videomonitor er anbragt på niveau med patientens hoved. En 30 ° vinkel omfang anvendes. Abdominal insufflation med kuldioxid (CO2) opnås ved hjælp af en Veress nål. Intra-abdominale tryk fastholdes på 15 til 17 mmHg. En fem-port teknik blev anvendt: en 10 mm port 10-15 cm under formet som et sværd proces, en 5 mm port høj epigastriske på midterlinjen, en 12 mm port i højre øvre kvadrant og en 15 mm og 12 mm havn i venstre øvre kvadrant. De to sidstnævnte porte er placeret på samme linje i 10 mm port med 15 mm port i midten mellem 10 mm og 12 mm port. Den tidligere 12 mm port er placeret noget højere over den samme linje (sub kystby). Da vi udfører en standardiseret fuldt hæftet laparoskopisk RYGB procedure, proceduren begyndte med oprettelsen af ​​den gastriske pose efter de samme principper som tidligere publiceret af vores gruppe [22]. Efter oprettelsen af ​​mavens posen, blev en atraumatisk grasper ført gennem en lille åbning mellem blodkarrene på mindre kurve og den gastriske posen 1-2 cm over den vandrette afskårne kant af posen. Efter dette trin blev en AGB indføres via den 15 mm port, tegnet omkring posen og låst på plads (figur 1). I de første fire patienter, har en Heliogast® HAGE band (Helioscopie, Frankrig) blevet placeret. De sidste to patienter fik en nyere type bånd, den Heliogast® HAGB båndet (Helioscopie, Frankrig), som er lettere at montere på grund af sin mindre diameter og bredde (figur 2). Figur 1 Laparoskopisk justerbar gastrisk banded Roux-en-Y gastrisk bypass. Skematisk afbildning af Roux-en-Y gastric bypass konstruktion med den justerbare band viklet omkring den gastriske posen.
Figur 2 Justerbar banded Roux-en-Y gastrisk bypass med en Heliogast® HAGB bånd omkring den gastriske posen. Intraoperativ afbildning af mave-enterostomy med bandet craniale af det.
Den resterende del af operationen blev gennemført som beskrevet [22]. Da alle patienter havde en BMI > 50 kg /m 2, længden af ​​næringsmiddelproduktet lem blev målt til 200 cm. For at forhindre glidning, blev bandet derefter fastsat af suturering den gastriske rest til den gastriske pose både over og under båndet med absorberbare suturer (2/0 Ethibond, Ethicon). Den subkutane reservoir port blev fastgjort til den forreste rectus skeden i en midtclaviculær fly og slangen af ​​bandet tilsluttet porten. Bandet blev ikke fyldt på driften
Resultater
Mean operative tid var 75 minutter (spændvidde 64-121 min).; ingen konverteringer blev udført. Mean hospitalsophold var 3,3 dage. Alle patienter fik lov fluider fra den anden postoperative dag. Salg One mandlig patient (21 år, BMI 70 kg /m 2) udviklet en lungebetændelse postoperativt. Han fik intravenøs antibiotika sammen med intensiv lungefysioterapi og blev udskrevet hjem på den femte postoperative dag.
Blev ikke observeret nogen andre postoperative komplikationer. Der var ingen mortalitet i gruppen. Der var ingen band eller havnerelaterede infektioner og alle patienter gjorde særdeles godt på deres første opfølgningsbesøg i ambulant samt et stort seks uger efter operationen.
Diskussion
Så vidt vi ved, er dette den første serie af patienter, der undergik en laparoskopisk justerbar gastrisk banded Roux-en-Y gastric bypass som en primær
operation for super-super fede i den indekserede litteratur.
proteseindretninger er blevet anvendt i bariatriske operationer til at styre udløb af gastrisk pose og dermed fremkalde begrænsning for at bevare vægttabet. Indledende enheder almindeligt anvendt i vertikale stribede gastroplasties (VBG) omfattede en fast silastic diameter ring eller endda mesh proteser. I 1991 gruppen af ​​Capella var den første til at beskrive den lodrette banded gastroplasty-gastrisk bypass med en 5,5 cm understøtter bånd omkring en lille gastrisk pose [23]. I samme år, FOBI et al offentliggjort deres resultater med silastic ring lodret banded gastric bypass [24]. Selvom producere effektivt begrænsning, har den manglende justerbarhed af disse enheder har ført til problemer, der er blevet rapporteret i flere serier. Salinas et al
har rapporteret resultaterne på en serie af 1588 patienter efter forskellige modifikationer af silastic ring lodret bypass. De rapporterer striktur hastigheder på op til 3,8% i en af ​​deres undergrupper, og nødvendigheden af ​​ringen fjernelse i 5,7% af den samlede befolkning [25]. I en undersøgelse, der sammenligner to silastiske ringstørrelser, Cramtpon og kolleger rapporterer spiseproblemer hos 28% af patienter, der kræver fjernelse hos 14% af patienterne med en ring diameter 5,5 cm, og 4% af patienterne med en 6 cm ring [26, 27] . Sidstnævnte fund giver støtte til overlegenhed af et system med variabel diameter tillader justering for patientens tolerance [26]. Interessant, Kyzer et al rapporterer gode resultater efter brug af AGB i en undergruppe af 22 patienter, der tidligere havde silastiske ring gastroplasties [28]. Der er tilsvarende små serier efter konverteringen af ​​en ikke justerbar band til et justerbart system, [29]. Den indstillingsmuligheder af enheden bør, i det mindste i teorien, modvirke de mulige komplikationer forbundet med den ikke-justerbar ring. I en langsigtet opfølgningsundersøgelse sammenligne VBG til AGB, Miller et al viste en statistisk signifikant lavere re-intervention og re-operation sats og en forbedret sundhedstilstand og livskvalitet for AGB gruppen [30].
der er rapporter om anvendelse af en AGB med RYGB hvor båndene blev placeret under gastro-jejunostomi til dannelse af den gastriske pose [31, 32]. Men disse operationer havde en høj forekomst af band erosioner i maven og tyndtarmen. I et ekspertmøde om den justerbare banded gastric bypass på 3 rd årlige møde i den italienske Collaborative Study Group for Lap-Band (2003), blev det konkluderet, at kombinationen af ​​gastrisk bypass med en AGB at danne posen anbefales ikke [33]. Steffen et al har også rapporteret anvendelse af en justerbar gastrisk bånd med en distal gastrisk bypass og maven i deres teknik blev delt horisontalt og meget lav efterlader en enorm gastrisk pose [34]. Vores fremgangsmåde er dog helt anderledes end disse variationer som beskrevet ovenfor.
Med den kombinerede procedure, en sekventiel virkningsmekanisme for EWL kan forventes. EWL med RYGB vil være effektiv i starten nåede et plateau efter 12 - 18 måneder. Opfyldningen af ​​båndet på dette tidspunkt vil resultere i yderligere justerbar gastrisk pose begrænsning anretter yderligere vægttab. Desuden vil den justerbare band begrænse omfanget af fødeindtagelse, især når restriktion udviskes med tiden og vægtforøgelse ville forekomme. Proceduren således kombinerer de potentielle fordele ved RYGBP og en AGB.
Vi har allerede beskrevet vores teknik af laparoskopisk justerbar banded ærme gastrektomi i en patient uden enheds-relaterede perioperative komplikationer [35]. Især i RYGB procedure, kan man være bekymret over mulige bånd eller havn infektion siden, i modsætning til bøsningen gastrektomi, både mavens posen og tyndtarmen åbnes under operationen. Bortset fra den cefazoline givet på induktion, vi ikke tage nogen særlige foranstaltninger for at undgå band forurening. Man bør naturligvis forsøge at begrænse overdreven spild af gastrisk eller tyndtarm indhold under operationen ved forsigtigt at åbne posen eller tarmen bistået af passende sugning.
AGB har dog været forbundet med sene komplikationer, herunder skred og erosion af bandet. Da båndet er placeret gennem en lille åbning mellem blodkarrene umiddelbart op til maven og den mindre kurve og faste lateralt med den gastriske rest både over og under båndet, forventes chancen for skridning at være lav. Hvorvidt senkomplikationer vil forekomme endnu uvist.
Konklusion
indsættelse af en AGB er muligt og synes at være sikker under en LRYGB på det primære
operation, med ingen umiddelbare store komplikationer. Vi antager, at kombinere en justerbar bånd til Roux-en-Y gastrisk bypass vil føre til bedre overskydende vægttab resultater end de en gastrisk bypass alene. Det er håbet, at denne kombinerede procedure vil være mest nyttige i super-super fede (Body mass index > 60 kg /m 2) patienter. Flere patienter med en langsigtet opfølgning er nødvendige for at endelige konklusioner vedrørende langsigtede fordele og komplikationer af denne kombinerede overvægtige procedure.
Notes
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge bidraget ligeligt til dette arbejde.
erklæringer
Takord
skriftligt samtykke blev opnået fra alle seks patienter eller deres relative til offentliggørelse af undersøgelsen.
forfattere 'originale filer indsendt til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• CHD5 nedreguleres via promotor hypermethylering i gastrisk cancer
• Ekspression af RON receptortyrosinkinase og dens association med gastrisk karcinom versus normal gastrisk tissues