Laparoskopisk justerbar bøyle Roux-en-y gastrisk bypass som en primær prosedyre for super-super-overvektige (kroppsmasseindeks > 60 kg /m2)

Laparoskopisk justerbar bøyle Roux-en-y gastrisk bypass som en primær
prosedyre for super-super-overvektige (kroppsmasseindeks > 60 kg /m 2)
Abstract
Bakgrunn
foreløpig er det ingen konsensus mening om den optimale prosedyren for valg i super-super-sykelig overvekt (Body mass index, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er assosiert med svikt til å oppnå eller opprettholde 50% vekttap (EAK) eller BMI < 35 i omtrent 15% av pasientene. Dessuten er prosent EAK betydelig mindre etter ett år i super-super-obese gruppe sammenlignet med den mindre obese gruppe og mange pasienter er teknisk sett fremdeles ansett å være overvektige (lavest post-kirurgiske BMI > 35) ved å følge RYGB kirurgi denne gruppen. Tillegg av justerbar mage band (AGB) til RYGB har blitt rapportert som en revisional prosedyre, men dette kombinert fedme prosedyren har ikke blitt utforsket som en primær operasjon.
Metoder
I en primær laparoskopisk RYGB blir en AGB trukket rundt den gastriske posen gjennom en liten åpning mellom blodkar på den mindre kurve, og den mage posen. Bandet er så fast ved å sy mage rest til mage posen både over og under båndet for å hindre glidning.
Resultater
Mellom november 2009 og mars 2010, 6 sammenhengende super-super-overvektige pasienter gjennomgikk en primær laparoskopisk justerbar bøyle Roux-en-Y gastrisk bypass prosedyre ved vår institusjon. En mannlig pasient (21 år, BMI 70 kg /m²) utviklet en lungebetennelse postoperativt. Ingen andre postoperative komplikasjoner ble observert.
Konklusjon
Så langt vi kjenner til, er dette den første serien av pasienter som gjennomgikk laparoskopisk justerbar bøyle RYGB som en primær operasjon for super-super obese i det indekserte litteraturen. Med den kombinerte fremgangsmåten, er en sekvensiell handling mekanisme for vekttapet som kan forventes. Den restriktive, malabsorptive og hormonelle arbeider mekanismen av RYGB vil indusere vekttap fra start nå en stabilisert platå i vekt etter 12 - 18 måneder. På dette tidspunkt kan fylling av bandet settes i gang som resulterer i ytterligere mage posen begrensning og økt vekttap. Dessuten, i tillegg til å forbedre resultatene av total vekttap, en gradvis fylling av båndet kan også hindre pasienten fra RYGB vekt gjenvinne hvis begrensning ville forsvinne med tiden.
Bakgrunn
For tiden er det ingen enighet med hensyn meningen den kirurgiske prosedyren av valget i super-super sykelig overvekt (Body mass index, BMI > 60 kg /m 2). Etter en debatt i løpet av 2005 årlige møtet i Society of American Gastrointestinal og Endoskopisk Surgeons (SAGES), kirurger velger laparoskopisk gastric bypass som prosedyren av valget i en hypotetisk super-super obese pasient case scenario [1]. Dessverre, det er svært lite publiserte data undersøke og sammenlikne resultatene i super-super overvektige pasienter med noen av de kjente overvektsoperasjoner.
Siden sin første beskrivelsen i åpen kirurgi i 1966 [2], og ved laparoskopi i 1994 [3 ] har Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) blitt en av de mest populære kirurgiske prosedyrer for sykelig fedme [4]. Til tross for høyere risiko og tekniske utfordringer, kan laparoskopisk RYGBP (LRYGBP) være trygt utført i super-super-overvektige [5-7]. Dessverre er RYGB forbundet med manglende evne til å oppnå eller opprettholde 50% vekttap (EAK) eller BMI < 35 i ca 15% (5-40%) av pasientene [8-10]. Dessuten er prosent EAK betydelig mindre etter ett år i super-super-obese gruppe sammenlignet med den mindre obese gruppe og mange pasienter er teknisk sett fremdeles ansett å være overvektige (lavest post-kirurgiske BMI > 35) ved å følge RYGB kirurgi super-super obese gruppe [7, 11].
i tilfelle av dårlig vekttap eller vektøkning, kirurgiske alternativer som er rapportert i litteraturen inkludere omdannelse til en distal bypass [12, 13] eller BPD /DS [14] . Dapri et al har rapportert laparoskopisk plassering av et ikke-justerbar silikon ring i seks pasienter for å få tilbake vekten etter RYGB med gode resultater [15]. Nylig har tillegg av justerbar mage band (AGB) rundt mage posen enten ved laparoskopi [16, 17] eller ved open access [18] også blitt rapportert som en revisional prosedyre. Men revisional overvektsoperasjoner er teknisk mer komplisert og forbundet med økt postoperative komplikasjoner [9, 10, 19].
Etter oppløftende resultater med justerbar mage bandet som en revisional prosedyre [15-17] hos pasienter med vektøkning eller dårlig innledende vekttap etter RYGB, vi utført en kombinert prosedyre for laparoskopisk justerbar gastric banding med Roux-en-Y gastrisk bypass som en primær operasjon for super-super obese pasient som beskrevet nedenfor
. Metoder
Pasienter
Between november 2009 og mars 2010, 6 sammenhengende super-super-overvektige pasienter (4 kvinner og 2 menn, gjennomsnittsalder 40,5 år, range 21-48 år) gjennomgikk en primær laparoskopisk justerbar bøyle Roux-en-Y gastrisk bypass prosedyre ved vår institusjon. Bety BMI ved tidspunktet for operasjonen var 70,7 kg /m 2 (intervall 69-73.9 kg /m 2). Før kirurgi alle pasienter fulgte en høy protein diett i minst to uker, for å oppnå en reduksjon i visceral fettvev og lever volum [20]. Alle pasientene ble gitt med informasjon vedrørende selve operasjonen og mulige komplikasjoner. Pasientene samtykket med kunnskap om rutinepostoperative komplikasjoner og spesifikk advarsel om bandet glidning, migrering og band eller port infeksjon. Den første oppfølgingsbesøk er planlagt til etter 6 uker. Deretter blir besøk planlagt 6, 12 og 24 måneder etter operasjonen.
Kirurgisk teknikk
En dose av cefazoline 1 g ble gitt IV på induksjon av generell anestesi. Pasientene ble plassert i liggende stilling, split-etappe med revers Tren posisjon sammen med svak fleksjon i hoften for å bidra til å øke kirurgisk mage arbeidsområde [21]. Kirurgen stod mellom bena. En videomonitor er plassert på nivå med pasientens hode. En vinkel på 30 ° omfang anvendes. Abdominal innblåsning med karbondioksid (CO2) er oppnådd ved hjelp av en Veress nål. Intraabdominale presset opprettholdes på 15 til 17 mmHg. En fem-port teknikk ble ansatt: 10 mm port 10-15 cm under xiphoid prosessen, en 5 mm port høy magesekkens på midtlinjen, en 12 mm port i øvre høyre kvadrant og en 15 mm og 12 mm port i venstre øvre kvadrant. De to sistnevnte porter er plassert på samme linje på 10 mm port med 15 mm port i midten mellom 10 mm og 12 mm port. Den tidligere 12 mm port er plassert litt høyere over samme linje (sub costal). Siden vi gjennomføre en standardisert fullt stiftet laparoskopisk RYGB prosedyre prosedyren startet med etableringen av mage posen etter de samme prinsippene som tidligere er publisert av vår gruppe [22]. Etter etableringen av mage posen, ble en atraumatisk grasper ført gjennom en liten åpning mellom blodkar på den mindre kurve, og mage posen 1-2 cm over den horisontale skjærekant av posen. Etter dette trinnet ble en AGB innføres via 15 mm port, tegnes rundt posen, og er låst på plass (figur 1). I de fire første pasientene har en Heliogast® HAGE band (Helioscopie, Frankrike) er plassert. De to siste pasientene fikk en nyere type band, det Heliogast® HAGB båndet (Helioscopie, Frankrike), som er enklere å montere på grunn av sin mindre diameter og bredde (figur 2). Figur 1 laparoskopisk justerbar mage banded Roux-en-Y gastrisk bypass. Skjematisk fremstilling av Roux-en-Y gastrisk bypass konstruksjon med justerbart bånd viklet rundt mage posen.
Figur 2 Justerbar bøyle Roux-en-Y gastrisk bypass med en Heliogast® HAGB bånd rundt mage posen. Intra-operative visning av gastro-enterostomi med bandet kranie av det.
Den resterende del av operasjonen ble gjennomført som beskrevet [22]. Ettersom alle pasientene hadde en BMI > 50 kg /m 2, lengden av fordøyelses lem ble målt til 200 cm. For å forhindre glidning, ble bandet deretter fast ved å sy mage rest til mage posen både over og under band med ikke-absorberbare suturer (2/0 Ethibond, Ethicon). Den subkutane reservoar porten ble festet til fremre rectus skjede i en medioklavikulærlinje flyet og rør av bandet er koblet til porten. Bandet ble ikke fylt på driften Search Results
Mean operasjonstid var 75 minutter (spredning 64-121 min).; ingen konverteringer ble utført. Mean sykehusopphold var 3,3 dager. Alle pasientene fikk væske fra andre postoperative dag.
En mannlig pasient (21 år, BMI 70 kg /m 2) utviklet en lungebetennelse postoperativt. Han fikk intravenøs antibiotika sammen med intensiv lungefysioterapi og ble utskrevet hjem på femte postoperative dag.
Ble ikke sett noen andre postoperative komplikasjoner. Det var ingen dødelighet i gruppen. Det var ingen band eller havnerelaterte infeksjoner og alle pasientene ble gjort svært godt på sitt første oppfølgingsbesøk i poliklinisk poliklinikk seks uker etter operasjonen.
Diskusjon
Så langt vi kjenner til, er dette første rekke pasienter som gjennomgikk en laparoskopisk justerbar mage banded Roux-en-Y gastrisk bypass som en primær
operasjon for super-super obese i det indekserte litteraturen.
proteser har vært brukt i overvektsoperasjoner for å styre utløpet av mage posen og dermed indusere begrensning for å opprettholde vekttap. Innledende enheter som vanligvis benyttes i vertikale bøyle gastroplasties (VBG) inkludert en fast diameter silastic ring eller mesh proteser. I 1991 gruppen av Capella var den første til å beskrive den vertikale banded gastroplasty-gastric bypass med en 5,5 cm støtter bandet rundt en liten mage posen [23]. I det samme året, fobi et al publiserte sine resultater med silastic ring vertikale banded gastric bypass [24]. Selv produsere effektiv begrensning, har ikke justeringsmuligheter av disse enhetene ført til problemer som er rapportert i flere serier. Salinas et al
har rapportert resultater på en rekke 1588 pasienter etter ulike modifikasjoner av silastic ring vertikale bypass. De rapporterer striktur hastigheter opp til 3,8% i en av sine undergrupper, og nødvendigheten av ringen fjerning i 5,7% av den totale befolkningen [25]. I en studie som sammenlignet to silastiske ringstørrelser, Cramtpon og kolleger rapportere spiseproblemer hos 28% av pasientene krevde fjerning hos 14% av pasientene med en diameter ring 5,5 cm, og hos 4% av pasientene med en 6 cm ring [26, 27] . Sistnevnte funn gir støtte for overlegenhet av en variabel diameter system som tillater justering for pasientens toleranse [26]. Interessant, Kyzer et al rapportere gode resultater etter bruk av AGB i en undergruppe av 22 pasienter som tidligere hadde silastiske ring gastroplasties [28]. Det er tilsvarende små serier etter omdannelsen av en ikke-justerbart bånd til et justerbart system [29]. Justerbarheten til enheten bør, i det minste teoretisk, motvirke mulige komplikasjoner forbundet med den ikke-justerbar ring. I et langsiktig oppfølgingsstudie som sammenligner VBG til AGB, Miller et al viste en statistisk signifikant lavere re-intervensjon og re-operasjon rente og en forbedret helsetilstand og livskvalitet for AGB gruppen [30].
det er rapportert om å bruke en AGB med RYGB hvor bandene ble plassert under mage-jejunostomy å danne mage posen [31, 32]. Men disse operasjonene hadde en høy forekomst av band erosjoner i magen og tynntarmen. I et ekspertmøte om den justerbare banded gastric bypass på 3 rd årsmøtet i italiensk Collaborative Study Group for Lap-Band (2003), ble det konkludert med at kombinasjonen av gastric bypass med en AGB å danne posen det anbefales ikke å [33]. Steffen et al har også rapportert bruk av en justerbar mage band med en distal gastric bypass og magen i sin teknikk ble delt horisontalt og svært lav forlate en stor mage posen [34]. Vår teknikk er imidlertid helt forskjellig fra disse variantene som er beskrevet ovenfor.
Med den kombinerte fremgangsmåten, er en sekvensiell handling mekanisme for EAK å forvente. Den EAL med RYGB vil være effektiv i begynnelsen å nå et platå etter 12 - 18 måneder. Fylling av bandet på denne tiden vil resultere i ytterligere justerbar mage posen begrensning og dermed forårsaker ytterligere vekttap. Dessuten vil justerbart bånd begrense volumet av matinntak, spesielt når begrensning blekner med tid og vekt gjenvinne ville oppstå. Prosedyren kombinerer dermed de potensielle fordelene ved RYGBP og en AGB.
Vi beskrev allerede vår teknikk for laparoskopisk justerbar bøyle sleeve gastrektomi i en pasient uten enhetsrelaterte perioperative komplikasjoner [35]. Spesielt i RYGB fremgangsmåte, kan man være bekymret mulig bånd eller port infeksjon siden, i motsetning til hylsen gastrektomi, både mage posen og tynntarmen blir åpnet i løpet av operasjonen. Bortsett fra cefazoline gitt ved induksjon, kan vi ikke ta noen spesielle tiltak for å unngå bandet forurensning. Man bør naturligvis forsøke å begrense overdreven søl av gastrisk eller tynntarmen innhold under operasjonen ved forsiktig å åpne posen eller tarmen assistert av passende sug.
AGB har imidlertid vært forbundet med senkomplikasjoner, inkludert glidning og erosjon av bandet. Da båndet er plassert gjennom en liten åpning mellom de blodkar umiddelbart tilstøtende til magesekken og den mindre kurve og faste sideveis med den gastriske rest både over og under bandet, er muligheten for glidning forventes å være lav. Hvorvidt senkomplikasjoner vil skje gjenstår å se.
Konklusjon
innsetting av en AGB er gjennomførbart og synes å være trygg under en LRYGB på barne
drift, med ingen umiddelbare store komplikasjoner. Vi antar at å kombinere et justerbart bånd til Roux-en-Y gastrisk bypass vil føre til bedre vekttap resultater enn de av en gastric bypass alene. Håpet er at dette kombinert prosedyre vil være mest nyttig i super-super obese (Body mass index > 60 kg /m 2) pasienter. Flere pasienter med en langsiktig oppfølging er nødvendig for å gi definitive konklusjoner om langsiktige fordeler og komplikasjoner av denne kombinerte bariatric prosedyren Merknader
Bruno Dillemans,.
Sebastiaan Van Cauwenberge bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
Takk
Skriftlig samtykke ble innhentet fra alle de seks pasienter eller deres relative for publisering av studien.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendt filer for bilder. 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• CHD5 er nedregulert gjennom promoter hypermethylation i mage cancer
• Ekspresjon av RON reseptor tyrosinkinase og dens forbindelse med gastrisk karsinom i forhold til normale gastrisk vev