Laparoscópico Roux-en-Y bypass gástrico ajustable con bandas como un procedimiento primario para la super-super-obesos (índice de masa corporal y gt; 60 kg /m2)

laparoscópica ajustable bypass gástrico Roux-en-Y con bandas como procedimiento
primaria para la super-super-obesos (índice de masa corporal > 60 kg /m 2)

abstracto del fondo de
en la actualidad, no existe un consenso de opinión en cuanto al procedimiento óptimo de elección en super-super -morbid la obesidad (índice de masa corporal, IMC > 60 kg /m2). bypass gástrico Roux-en-Y (BGYR) se asocia con el fracaso para lograr o mantener un 50% de pérdida de exceso de peso (LEM) o IMC < 35 en aproximadamente el 15% de los pacientes. Además, el porcentaje de PEP es significativamente menor después de 1 año en el grupo de super-super-obesos en comparación con el grupo menos obesos y muchos pacientes están todavía técnicamente considerados obesos (más bajo postquirúrgico IMC > 35) después de la cirugía DGYR en este grupo. La adición de la banda gástrica ajustable (AGB) para DGYR ha sido reportado como un procedimiento revisional pero este procedimiento bariátrico combinado no ha sido explorado como una operación primaria.
Métodos
En un DGYR laparoscópica primaria, una AGB se dibuja alrededor la bolsa gástrica a través de una pequeña abertura entre los vasos sanguíneos en la curvatura menor y la bolsa gástrica. La banda se fija entonces suturando el remanente gástrico a la bolsa gástrica por encima y por debajo de la banda para evitar el deslizamiento.
Resultados
Entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, 6 pacientes super-super-obesos consecutivos fueron sometidos a una laparoscopia primaria Roux-en-Y bypass gástrico ajustable con bandas en nuestra institución. Un paciente de sexo masculino (21 años, índice de masa corporal de 70 kg /m²) desarrollaron una neumonía después de la operación. No se observaron otras complicaciones postoperatorias.
Conclusión
a lo mejor de nuestro conocimiento, esta es la primera serie de pacientes que se sometieron a una laparoscópica ajustable DGYR bandas como una operación principal de la super-super obesos en la literatura indexada. Con el procedimiento combinado, un mecanismo de acción secuencial para la pérdida de peso es de esperar. El mecanismo de trabajo restrictiva, malabsorción y hormonal de la DGYR induce la pérdida de peso desde el principio llegar a una meseta estabilizada de peso después de 12 - 18 meses. En ese momento, el llenado de la banda se puede iniciar lo que resulta en mayor restricción bolsa gástrica y el aumento de la pérdida de peso. Por otra parte, además de mejorar los resultados de pérdida de peso total, un relleno gradual de la banda puede así evitar que el paciente DGYR de la recuperación de peso si la restricción se desvanecería con el tiempo.
Antecedentes de
En la actualidad, no existe un consenso en cuanto a opinión el procedimiento quirúrgico de elección en la obesidad mórbida super-super (índice de masa corporal, IMC > 60 kg /m 2). Tras un debate durante la reunión anual de 2005 de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (sabios), los cirujanos eligen el bypass gástrico laparoscópico como el procedimiento de elección en un hipotético escenario de casos de pacientes super-super obesos [1]. Por desgracia, hay muy pocos datos publicados examinar y comparar los resultados en los pacientes super-super obesos con cualquiera de los procedimientos bariátricos bien conocidos.
Desde su primera descripción en la cirugía abierta en 1966 [2] y por laparoscopia en 1994 [3 ], Roux-en-Y bypass gástrico (BGYR) se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más populares para la obesidad mórbida [4]. A pesar de los desafíos técnicos y de riesgo más altas, DGYR laparoscópica (LRYGBP) puede realizarse con seguridad en el super-super-obesos [5-7]. Por desgracia, DGYR se asocia con el fracaso para lograr o mantener un 50% de pérdida de exceso de peso (LEM) o IMC < 35 en aproximadamente el 15% (5-40%) de los pacientes [8-10]. Además, el porcentaje de PEP es significativamente menor después de 1 año en el grupo de super-super-obesos en comparación con el grupo menos obesos y muchos pacientes están todavía técnicamente considerados obesos (más bajo postquirúrgico IMC > 35) después de la cirugía DGYR en el super super grupo de obesos [7, 11].
en el caso de una mala pérdida de peso o la recuperación del peso, las alternativas quirúrgicas reportados en la literatura incluyen la conversión a un bypass distal [12, 13] o BPD /DS [14] . Dapri et al ha informado la colocación laparoscópica de un anillo de silicona no ajustable en seis pacientes para la recuperación del peso después de DGYR con buenos resultados [15]. Recientemente, la adición de la banda gástrica ajustable (AGB) alrededor de la bolsa gástrica, ya sea por laparoscopia [16, 17] o por el acceso abierto [18] También se ha informado como un procedimiento revisional. Sin embargo, los procedimientos bariátricas de revisión son técnicamente más complejo y asociado con un aumento de las complicaciones postoperatorias [9, 10, 19].
Siguiendo resultados alentadores con banda gástrica ajustable como un procedimiento revisional [15-17] en pacientes con la recuperación del peso inicial o pobre pérdida de peso después DGYR, se realizó un procedimiento combinado de la banda gástrica ajustable por laparoscopia con la derivación gástrica Roux-en-Y como una operación primaria para el paciente super-super obesos como se describe a continuación.
Métodos los pacientes

Entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, 6 pacientes consecutivos super-super-obesos (4 mujeres y 2 hombres, con una media de edad de 40,5 años, rango 21-48 años) fueron sometidos a una Roux-en-y procedimiento bandas ajustable por laparoscopia primaria bypass gástrico en nuestra institución. La media de IMC en el momento de la operación fue de 70,7 kg /m 2 (rango de 69-73.9 kg /m 2). Antes de la cirugía todos los pacientes siguieron una dieta alta en proteínas durante al menos dos semanas con el fin de lograr una reducción en el tejido adiposo visceral y el volumen del hígado [20]. Todos los pacientes se les proporcionó información sobre la operación en sí y las posibles complicaciones. Los pacientes dieron su consentimiento con conocimiento de las complicaciones postoperatorias y la alerta de rutina específica de deslizamiento de la banda, la migración, y la banda o infección puerto. La primera visita de seguimiento está prevista para después de 6 semanas. A partir de entonces, las visitas se planifican 6, 12, y 24 meses después de la operación.
Técnica quirúrgica
se le dio una dosis de cefazolina 1 g por vía intravenosa en la inducción de la anestesia general. Los pacientes fueron colocados en posición supina, fractura de la pierna con la posición de Trendelenburg inversa junto con una ligera flexión de la cadera para ayudar a aumentar espacio de trabajo abdominal quirúrgica [21]. El cirujano de pie entre las piernas. Un monitor de vídeo se coloca en el nivel de la cabeza del paciente. Se utiliza un alcance 30 ° de ángulo. insuflación abdominal con dióxido de carbono (CO2) se consigue utilizando una aguja de Veress. presiones intraabdominales se mantienen a entre 15 y 17 mmHg. Se utilizó una técnica de cinco puertos: un puerto de 10 mm 10-15 por debajo del apéndice xifoides cm, a 5 mm puerto de alta epigástrico en la línea media, un puerto de 12 mm en el cuadrante superior derecho y un puerto de 15 mm y 12 mm en el hipocondrio izquierdo. Los dos últimos puertos se colocan en la misma línea del puerto 10 mm con el puerto 15 mm en el medio entre el 10 mm y el puerto 12 mm. El antiguo puerto de 12 mm se coloca un poco más alto por encima de la misma línea (sub costal). Dado que llevamos a cabo un procedimiento totalmente laparoscópica con grapas DGYR estandarizado, el procedimiento se inició con la creación de la bolsa gástrica siguiendo los mismos principios que los publicados anteriormente por nuestro grupo [22]. Después de la creación de la bolsa gástrica, una pinza atraumática se pasó a través de una pequeña abertura entre los vasos sanguíneos en la curvatura menor y la bolsa gástrica 1-2 cm por encima del borde del corte horizontal de la bolsa. Después de esta etapa, un AGB se introdujo a través del puerto 15 mm, dibujado alrededor de la bolsa y bloqueado en su lugar (Figura 1). En los primeros cuatro pacientes, una banda HELIOGAST® HAGE (Helioscopie, Francia) se ha colocado. Los últimos dos pacientes recibieron un nuevo tipo de banda, la banda HELIOGAST® HAGB (Helioscopie, Francia), que es más fácil de encajar, debido a su menor diámetro y la anchura (Figura 2). Figura 1 laparoscópica gástrica ajustable con banda de Roux-en-Y bypass gástrico. Representación esquemática de la construcción de bypass gástrico Roux-en-Y la banda ajustable envuelta alrededor de la bolsa gástrica.
Figura 2 ajustable con banda de Roux-en-Y bypass gástrico con una banda HELIOGAST® HAGB alrededor de la bolsa gástrica. Vista intraoperatoria de la gastro-enterostomía con la banda craneal de la misma. México La parte restante de la operación se completó como se describe [22]. Dado que todos los pacientes tenían un índice de masa corporal > 50 kg /m 2, se midió la longitud del asa alimentaria a 200 cm. Para evitar el deslizamiento, la banda se fija entonces suturando el remanente gástrico a la bolsa gástrica por encima y por debajo de la banda con suturas no absorbibles (2/0 Ethibond, Ethicon). El puerto de depósito subcutáneo se fija a la vaina anterior del recto en un plano clavicular media y el tubo de la banda conectado al puerto. La banda no estaba lleno en la operación
: Resultados de la El tiempo operatorio promedio fue de 75 minutos (rango 64-121 min.); Se llevaron a cabo ninguna conversión. la estancia hospitalaria media fue de 3,3 días. A todos los pacientes se les permitió fluidos desde el segundo día del postoperatorio.
Un paciente de sexo masculino (21 años, índice de masa corporal de 70 kg /m 2) desarrolló una neumonía después de la operación. Se le dio antibióticos por vía intravenosa junto con la fisioterapia respiratoria intensiva y fue dado de alta en el quinto día del postoperatorio.
No se observaron otras complicaciones postoperatorias. No hubo mortalidad en el grupo. No hubo infecciones banda o relacionadas con el puerto y todos los pacientes estaban haciendo muy bien en su primera visita de seguimiento en el policlínico ambulatorio seis semanas después de la operación.
Discusión Sobre la base de nuestro conocimiento, este es el primera serie de pacientes que se sometieron a un gástrica ajustable laparoscópica en bandas de Roux-en-Y bypass gástrico como una operación
primaria para la super-super obesos en la literatura indexada.
dispositivos protésicos han sido utilizados en las operaciones bariátricas para controlar la salida de la bolsa gástrica y así inducir restricción para ayudar a mantener la pérdida de peso. dispositivos iniciales comúnmente empleadas en la gastroplastia vertical con banda (VBG) incluye un anillo de silastic diámetro fijo o incluso con malla protésica. En 1991, el grupo de Capella fue el primero en describir el bypass gástrico-gastroplastia vertical con banda con una banda de 5,5 cm de apoyo alrededor de una pequeña bolsa gástrica [23]. En ese mismo año, Fobi et al publicaron sus resultados con el anillo de silastic derivación gástrica en banda vertical [24]. Aunque la producción de restricción efectiva, la no capacidad de ajuste de estos dispositivos ha conducido a los problemas que se han reportado en varias series. Salinas et al
han informado de los resultados en una serie de 1588 pacientes después de varias modificaciones de la derivación verticales anillo de silastic. Ellos reportan tasas de estenosis hasta un 3,8% en uno de sus subgrupos, y la necesidad de extracción de anillo en el 5,7% de la población total [25]. En un estudio que compara dos tamaños de anillo de silastic, Cramtpon y sus colegas informan problemas de alimentación en el 28% de los pacientes que requieren la eliminación en el 14% de los pacientes con un anillo de 5,5 cm de diámetro, y en el 4% de los pacientes con un anillo de 6 cm [26, 27] . El último hallazgo proporciona soporte para la superioridad de un sistema de diámetro variable que permite el ajuste de la tolerancia del paciente [26]. Curiosamente, Kyzer et al reportan buenos resultados después del uso de AGB en un subgrupo de 22 pacientes que anteriormente tenía la gastroplastia anillo de silastic [28]. Hay pequeñas series similar tras la conversión de una banda no ajustable a un sistema ajustable [29]. La posibilidad de ajuste del dispositivo se debe, al menos teóricamente, contrarrestar las posibles complicaciones asociadas con el anillo no ajustable. En un estudio de seguimiento a largo plazo comparando VBG a AGB, Miller et al demostraron una menor tasa de reintervención y volver a la operación estadísticamente significativa y un mejor estado de salud y calidad de vida para el grupo AGB [30].
hay informes de uso de un AGB con DGYR donde se colocaron las bandas por debajo de la gastro-yeyunostomía para formar la bolsa gástrica [31, 32]. Sin embargo, estas operaciones tenían una alta incidencia de erosiones de la banda en el estómago y el intestino delgado. En una reunión de expertos sobre el bypass gástrico con banda ajustable en la parte 3 RD reunión anual del Grupo de Estudio italiano de Colaboración para la Lap-Band (2003), se concluyó que la combinación de bypass gástrico con un AGB para formar la bolsa no se recomienda [33]. Steffen et al también ha informado de uso de una banda gástrica ajustable con un bypass gástrico distal y el estómago en su técnica fue dividido horizontalmente y muy baja dejando una enorme bolsa gástrica [34]. Nuestra técnica sin embargo, es completamente diferente a estas variaciones como se ha descrito anteriormente. Vaya con el procedimiento combinado, un mecanismo de acción secuencial para EWL es de esperar. El LEM con DGYR será efectiva a principios de llegar a una meseta después de 12 - 18 meses. El llenado de la banda en este momento dará lugar a más restricciones bolsa gástrica ajustable causando así una mayor pérdida de peso. Además, la banda ajustable limitará el volumen de la ingesta de alimentos, sobre todo cuando la restricción se desvanece con el tiempo y la recuperación del peso que ocurriría. Así pues, el procedimiento combina los beneficios potenciales de DGYR y un AGB.
Ya hemos descrito nuestra técnica de la gastrectomía en manga laparoscópica bandas ajustables en un paciente sin ningún tipo de complicaciones perioperatorias relacionadas con el dispositivo [35]. Especialmente en el procedimiento de RYGB, uno puede estar preocupado por la posible infección banda o puerto, ya que, en contraste con la manga gástrica, tanto la bolsa gástrica y del intestino delgado se abren durante la operación. Aparte de la cefazolina dada en la inducción, que no tomar ninguna medida especial para evitar la contaminación banda. Uno debe, por supuesto, tratar de limitar derrame excesivo del contenido intestinal gástrica o pequeño durante la operación abriendo cuidadosamente la bolsa o el intestino asistida por succión apropiado.
El AGB, sin embargo, se ha asociado con complicaciones tardías, incluyendo el deslizamiento y erosión de la banda. Dado que la banda se coloca a través de una pequeña abertura entre los vasos sanguíneos inmediatamente adyacentes al estómago y la curvatura menor y fijas lateralmente con el remanente gástrico por encima y por debajo de la banda, se espera que la posibilidad de deslizamiento a ser baja. Sea o no complicaciones tardías se producirá queda por ver.
Conclusión sobre The inserción de un AGB es factible y parece ser seguro durante un LRYGB en la operación
primaria, sin mayores complicaciones inmediatas. Suponemos que la combinación de una banda ajustable para el bypass gástrico Roux-en-Y dará lugar a mejores resultados de exceso de pérdida de peso que las de un bypass gástrico solo. Se espera que este procedimiento combinado será más útil en el super-super obesos (índice de masa corporal > 60 kg /m 2) pacientes. Más pacientes con un largo plazo de seguimiento son necesarios para proporcionar conclusiones definitivas con respecto a los beneficios y complicaciones de este procedimiento bariátrico combinado.
Notas
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge contribuido igualmente a esta labor a largo plazo.
Declaraciones
Agradecimientos
se obtuvo consentimiento escrito de todos los seis pacientes o su relativa a la publicación del estudio.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos de autor original presentado para las imágenes. 'archivo original para la figura 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf autores 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original para el archivo original figura 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc los autores de la figura 3 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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