Laparoscopica regolabile fasciato Roux-en-Y bypass gastrico come procedura primaria per il super-super-obesi (indice di massa corporea > 60 kg /m2)

Laparoscopica regolabile fasciato Roux-en-Y bypass gastrico come una procedura
primario per il super-super-obesi (indice di massa corporea > 60 kg /m 2)
Abstract
sfondo
attualmente, non vi è alcun parere consenso per quanto riguarda la procedura ottimale di scelta in obesità super-super-morbosa (indice di massa corporea, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB) è associato con il fallimento di raggiungere o mantenere il 50% di perdita di peso in eccesso (EWL) o BMI < 35 a circa il 15% dei pazienti. Inoltre, per cento EWL è significativamente inferiore dopo 1-anno nel gruppo super-super-obesi rispetto al gruppo meno obesi e molti pazienti sono ancora tecnicamente considerati obesi (più basso post-chirurgica BMI > 35) dopo l'intervento RYGB in questo gruppo. L'aggiunta di bendaggio gastrico (AGB) per RYGB 'stato segnalato come una procedura revisional ma questa procedura bariatrica combinato non è stato esplorato come operazione primaria.
Metodi
in una primaria laparoscopica RYGB, un AGB è disegnato intorno la tasca gastrica attraverso una piccola apertura tra i vasi sanguigni sulla curva minore e la tasca gastrica. La band è poi fissato dalla sutura del residuo gastrico alla tasca gastrica sia sopra che sotto la band per evitare lo slittamento.
Risultati
tra novembre 2009 e marzo 2010, 6 pazienti super-super-obesi consecutivi sono stati sottoposti a laparoscopica primaria procedura di bypass gastrico regolabile fasciato Roux-en-Y presso il nostro istituto. Un paziente di sesso maschile (21 anni, indice di massa corporea 70 kg /m²) hanno sviluppato una polmonite dopo l'intervento. Non sono state osservate altre complicanze post-operatorie.
Conclusione
Per quanto a nostra conoscenza, questa è la prima serie di pazienti che ha subito un laparoscopica regolabile fasciato RYGB come un'operazione primaria per il super-super obesi nella letteratura indicizzata. Con la procedura combinata, un meccanismo d'azione sequenziale per la perdita di peso è prevedibile. Il meccanismo di funzionamento restrittivo, malassorbimento e ormonale del RYGB indurrà la perdita di peso fin dall'inizio raggiungere un plateau stabilizzata di peso dopo 12 - 18 mesi. A quel tempo, riempimento della fascia può essere avviato con conseguente ulteriore restrizione tasca gastrica e perdita di peso maggiore. Inoltre, oltre a migliorare i risultati di perdita di peso totale, un progressivo riempimento della band può così evitare che il paziente RYGB dal riacquisto del peso se restrizione sarebbe svanire con il tempo.
Sfondo
Attualmente, non vi è alcun consenso riguardo opinione la procedura chirurgica di scelta in super-super-obesità patologica (indice di massa corporea, BMI > 60 kg /m 2). A seguito di un dibattito nel corso della riunione annuale 2005 della Society of American gastrointestinale e Chirurgia endoscopica (SAGES), i chirurghi scelgono laparoscopica bypass gastrico, come la procedura di scelta in un ipotetico scenario di super-super-obesi pazienti [1]. Purtroppo, non c'è molto poco pubblicato i dati esaminando e confrontando gli esiti nei pazienti super-super-obesi con una qualsiasi delle procedure bariatrica ben note.
Fin dalla sua prima descrizione in chirurgia a cielo aperto nel 1966 [2] e per via laparoscopica nel 1994 [3 ], Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB) è diventata una delle procedure chirurgiche più popolari per obesità patologica [4]. Nonostante le sfide di rischio e tecnici superiori, RYGBP laparoscopica (LRYGBP) può essere eseguita in modo sicuro nel super-super-obesi [5-7]. Purtroppo, RYGB è associato con il fallimento di raggiungere o mantenere il 50% di perdita di peso in eccesso (EWL) o BMI < 35 a circa il 15% (5-40%) dei pazienti [8-10]. Inoltre, per cento EWL è significativamente inferiore dopo 1-anno nel gruppo super-super-obesi rispetto al gruppo meno obesi e molti pazienti sono ancora tecnicamente considerati obesi (più basso post-chirurgica BMI > 35) dopo l'intervento RYGB in il super-super gruppo obeso [7, 11].
in caso di perdita di peso scarso o riacquisto del peso, alternative chirurgiche riportati in letteratura includono la conversione di un bypass distale [12, 13] o BPD /DS [14] . Dapri et al ha riportato il posizionamento laparoscopico di un anello di silicone non regolabile in sei pazienti per il riacquisto del peso dopo RYGB con buoni risultati [15]. Recentemente, l'aggiunta di bendaggio gastrico (AGB) intorno alla tasca gastrica mediante laparoscopia [16, 17] o mediante accesso aperto [18] è stata riportata anche come procedura revisional. Tuttavia, le procedure bariatrica revisionali sono tecnicamente più complessi e associata ad un aumento complicanze postoperatorie [9, 10, 19].
Seguito di risultati incoraggianti con bendaggio gastrico come una procedura revisional [15-17] in pazienti con il riacquisto del peso o poveri iniziale perdita di peso dopo RYGB, abbiamo effettuato una procedura combinata di bendaggio gastrico regolabile con Roux-en-Y bypass gastrico come un'operazione primario per il paziente super-super-obesi come descritto di seguito
. Metodi
pazienti
Tra novembre 2009 e marzo 2010 6 pazienti consecutivi super-super-obesi (4 donne e 2 uomini, età media 40,5 anni, range 21-48 anni) sono stati sottoposti a procedura di bypass gastrico per via laparoscopica primaria regolabile fasciato Roux-en-Y presso il nostro istituto. BMI medio al momento dell'operazione era 70,7 kg /m 2 (range 69-73.9 kg /m 2). Prima dell'intervento tutti i pazienti seguito una dieta ricca di proteine ​​per almeno due settimane per ottenere una riduzione del tessuto adiposo viscerale e volume epatico [20]. Tutti i pazienti sono stati forniti i dati relativi alla operazione stessa e possibili complicanze. I pazienti acconsentirono con la conoscenza di complicanze postoperatorie di routine e di allarme specifico di slittamento band, la migrazione e la banda o infezione porta. La prima visita di follow-up è previsto per dopo 6 settimane. Da allora in poi, le visite sono previste 6, 12, e 24 mesi dopo l'intervento.
Tecnica chirurgica
è stata data una dose di 1 g cefazolina IV a induzione di anestesia generale. I pazienti sono stati collocati in posizione supina, split-gamba con inversione di posizione Trendelenberg con leggera flessione dell'anca per contribuire ad aumentare di lavoro addominale chirurgica [21]. Il chirurgo si trovava tra le gambe. Un monitor video è posizionato a livello della testa del paziente. Un ambito 30 ° angolo è usato. insufflazione addominale con anidride carbonica (CO2) si ottiene utilizzando un ago di Veress. pressioni intra-addominali sono mantenuti a 15 a 17 mmHg. Una tecnica cinque porte è stato impiegato: da 10 mm di porta 10-15 cm sotto il processo xifoideo, una porta alta epigastrica 5 mm linea mediana, una luce 12 mm quadrante superiore destro ed una luce 15 e 12 mm nella quadrante superiore sinistro. Gli ultimi due porte sono collocati sulla stessa linea della porta da 10 mm con la luce 15 mm mezzo tra i 10 mm e il raccordo 12 mm. L'ex porto 12 millimetri è posto un po 'più alto al di sopra della stessa linea (sub costiera). Dal momento che eseguiamo una procedura completamente pinzato laparoscopica RYGB standardizzato, la procedura è iniziata con la creazione della tasca gastrica seguendo gli stessi principi, come pubblicato in precedenza dal nostro gruppo [22]. Dopo la creazione della tasca gastrica, una pinza atraumatica è stato passato attraverso una piccola apertura tra i vasi sanguigni sulla curva minore e gastrici sacchetto 1-2 cm sopra il bordo taglio orizzontale della tasca. Dopo questo passo, un AGB è stato introdotto tramite la porta 15 mm, disegnata intorno alla busta e bloccato in posizione (figura 1). Nei primi quattro pazienti, un Heliogast® HAGE banda (Helioscopie, Francia) è stato collocato. Gli ultimi due pazienti hanno ricevuto un nuovo tipo di banda, la banda Heliogast® HAGB (Helioscopie, Francia), che è più facile per adattarsi a causa del suo diametro minore e larghezza (Figura 2). Figura 1 laparoscopica gastrico regolabile fasciato Roux-en-Y bypass gastrico. Rappresentazione schematica del Roux-en-Y costruzione bypass gastrico con la fascia registrabile avvolto intorno tasca gastrica.
Figura 2 regolabile fasciato Roux-en-Y bypass gastrico con una banda Heliogast® HAGB intorno tasca gastrica. Vista intraoperatoria della gastro-enterostomia con il cranio banda di esso.
La restante parte dell'operazione è stata completata come descritto [22]. Dal momento che tutti i pazienti avevano un indice di massa corporea > 50 kg /m 2, la lunghezza dell'arto alimentari è stata misurata a 200 cm. Per evitare lo slittamento, il gruppo è stato poi fissato con sutura del residuo gastrico per la tasca gastrica sia sopra che sotto la fascia con punti di sutura non assorbibili (2/0 Ethibond, Ethicon). La porta serbatoio sottocutaneo è stato fissato alla guaina del muscolo retto anteriore in un piano medioclavicolare e il tubo della banda collegato alla porta. La band non è stato riempito al funzionamento
Risultati
tempo medio operatorio è stato di 75 minuti (range 64-121 min.); sono state eseguite senza conversioni. degenza media è stata di 3,3 giorni. Tutti i pazienti sono stati ammessi fluidi dal secondo giorno postoperatorio.
Un paziente di sesso maschile (21 anni, indice di massa corporea 70 kg /m 2) ha sviluppato una polmonite dopo l'intervento. È stato dato antibiotici per via endovenosa insieme a fisioterapia respiratoria intensiva ed è stata dimessa a casa il quinto giorno postoperatorio.
Non sono state osservate altre complicanze postoperatorie. Non c'era mortalità nel gruppo. Non ci sono state infezioni banda o connesse con i porti e tutti i pazienti stavano facendo molto bene alla loro prima visita di follow-up nel Policlinico ambulatoriale sei settimane dopo l'operazione.
Discussione
Per quanto a nostra conoscenza, questo è il prima serie di pazienti che ha subito una gastrico regolabile laparoscopica fasciato Roux-en-Y bypass gastrico come un'operazione
primaria per il super-super obesi nella letteratura indicizzata
. dispositivi protesici sono stati utilizzati in operazioni bariatrica per controllare la uscita della tasca gastrica e quindi indurre restrizione per aiutare a mantenere la perdita di peso. dispositivi iniziali comunemente impiegati in gastroplasties banded verticale (VBG) incluso un anello del diametro silastic fisso o anche in rete protesi. Nel 1991 il gruppo di Capella è stato il primo a descrivere il bypass gastroplasty-gastrico a fasce verticali con 5,5 cm di supporto banda intorno ad una piccola tasca gastrica [23]. In quello stesso anno, Fobi et al pubblicato i loro risultati con l'anello silastic bypass gastrico a bande verticali [24]. Sebbene la produzione di restrizione efficace, la non adattabilità di questi dispositivi ha portato a problemi che sono stati riportati in diverse serie. Salinas et al
hanno riportato i risultati su una serie di 1588 pazienti dopo varie modifiche della tangenziale verticale anello silastic. Essi riferiscono tassi di stenosi fino a 3,8% in uno dei loro sottogruppi, e la necessità della rimozione dell'anello a 5,7% della popolazione totale [25]. In uno studio di confronto tra due formati dell'anello silastic, Cramtpon e colleghi riportano problemi alimentari nel 28% dei pazienti che necessitano di rimozione nel 14% dei pazienti con un anello del diametro da 5,5 cm, e nel 4% dei pazienti con un anello di 6 centimetri [26, 27] . Quest'ultimo risultato fornisce il supporto per la superiorità di un sistema a diametro variabile che consente la regolazione per la tolleranza del paziente [26]. È interessante notare che, Kyzer et al riportano buoni risultati in seguito all'uso di AGB in un sottogruppo di 22 pazienti che in precedenza aveva gastroplasties anello silastic [28]. Ci sono simili piccole serie seguito della conversione di una banda non regolabile per un sistema regolabile [29]. La regolabilità del dispositivo dovrebbe, almeno teoricamente, contrastare le possibili complicazioni associate con l'anello non regolabile. In uno studio di follow-up a lungo termine a confronto VBG di AGB, Miller et al hanno dimostrato un tasso più basso re-intervento e di re-intervento statisticamente significativa e uno stato di salute migliore e la qualità della vita per il gruppo AGB [30].
ci sono rapporti di utilizzare un AGB con RYGB in cui sono stati collocati al di sotto della gastro-digiunostomia le band per formare la tasca gastrica [31, 32]. Tuttavia, queste operazioni hanno un'alta incidenza di erosioni banda nello stomaco e l'intestino tenue. In una riunione di esperti sulla regolazione bypass gastrico bande al 3 RD riunione annuale del Gruppo Italiano Collaborative Studio per la Lap-Band (2003), si è concluso che la combinazione di bypass gastrico con una AGB per formare il sacchetto non è raccomandato [33]. Steffen et al ha riportato anche l'uso di un bendaggio gastrico con un bypass gastrico distale e lo stomaco nella loro tecnica è stata divisa in orizzontale e molto basso lasciando un enorme tasca gastrica [34]. La nostra tecnica tuttavia è completamente diverso da queste variazioni come descritto sopra.
Con la procedura combinata, un meccanismo d'azione sequenziale per EWL è prevedibile. La EWL con RYGB sarà effettiva all'inizio raggiungere un plateau dopo 12 - 18 mesi. Il riempimento della banda a questo tempo si tradurrà in ulteriore regolabile restrizione tasca gastrica provocando ulteriore perdita di peso. Inoltre, la fascia regolabile limiterà il volume di assunzione di cibo, specialmente quando restrizione svanisce con il tempo e il riacquisto del peso sarebbe verificato. La procedura unisce così i potenziali benefici di RYGBP e un AGB.
Abbiamo già descritto la nostra tecnica del laparoscopica regolabile sleeve gastrectomy fasciato in un paziente senza complicanze perioperatorie riferita [35]. Soprattutto nel procedimento RYGB, uno può essere preoccupati possibile infezione banda o porto poiché, in contrasto con la gastrectomia manicotto, sia la tasca gastrica e vengono aperte durante il funzionamento del piccolo intestino. A parte la cefazolina data a induzione, non abbiamo preso misure speciali per evitare la contaminazione band. Si dovrebbe, naturalmente, cercare di limitare eccessiva fuoriuscita di contenuto intestinale gastrica o piccola durante l'operazione aprendo con cautela il sacchetto o l'intestino assistito da aspirazione appropriata.
Il AGB, tuttavia, è stato associato a complicanze tardive, tra cui lo slittamento e l'erosione della banda. Poiché la banda viene inserito attraverso una piccola apertura tra i vasi sanguigni adiacenti alla stomaco e la curva inferiore e fissati lateralmente il residuo gastrico sia sopra che sotto la fascia, la possibilità di slittamento dovrebbe essere bassa. O meno complicanze tardive si verificherà resta da vedere.
Conclusione
L'inserimento di un AGB è fattibile e sembra essere sicuro durante un LRYGB al funzionamento
primaria, senza grossi complicanze immediate. Partiamo dal presupposto che la combinazione di una fascia regolabile di Roux-en-Y bypass gastrico porterà a migliori risultati di perdita di peso in eccesso rispetto a quelli del solo un bypass gastrico. Si spera che questa procedura combinata sarà più utile nel super-super obesi (indice di massa corporea > 60 kg /m 2) pazienti. Più pazienti con un lungo periodo di follow-up sono necessari per fornire conclusioni definitive per quanto riguarda i benefici e le complicanze di questa procedura bariatrica combinato
. Note
Bruno Dillemans, Sebastiaan van Cauwenberge contribuito in maniera uguale a questo lavoro a lungo termine.
Dichiarazione
Ringraziamenti
consenso scritto è stato ottenuto da tutti e sei i pazienti o loro relativa per la pubblicazione di studi.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali presentati per le immagini. 'file originale per la figura 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Autori 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per il file originale figura 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc degli autori per la figura 3 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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