Laparoskopickej nastaviteľný pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass ako primárny postup pre super-super-obezitou (body mass index telesnej > 60 kg /m2)

Laparoskopickej nastaviteľný pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass ako primárny postupu
pre super-super-obezitou (body mass index telesnej > 60 kg /m 2)
Abstrakt
pozadia
v súčasnej dobe neexistuje žiadne stanovisko zhoda, pokiaľ ide o optimálny postup výberu v super-super-morbídnej obezity (Body mass index, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y žalúdočnej bypass (RYGB) je spojená so zlyhaním na dosiahnutie alebo udržanie 50% úbytok nadváhy (EWL) alebo BMI < 35 u približne 15% pacientov. Tiež percent EWL je výrazne menej, po 1 rok v super-super-obézny skupine v porovnaní s menej obézne skupina a mnoho pacientov je ešte technicky považovaný za obézneho (najnižšie pooperačné BMI > 35) po RYGB operácii v táto skupina. Pridanie nastaviteľné žalúdočné bandáže (AGB) na RYGB bola označená ako Revisional riadenia, ale tento kombinovaný bariatrickej postup nebol skúmaný ako primárny operáciu.
Metódy
V primárnej laparoskopickej RYGB, čo AGB je nakreslená okolo žalúdočné sáčok malým otvorom medzi krvných ciev na menšie krivky a žalúdočného vaku. Kapela sa potom opravené šitie žalúdočné zvyšok do žalúdka vrecka nad aj pod pás, aby sa zabránilo vykĺznutiu.
Výsledky
V období od novembra 2009 do marca 2010, 6 po sebe idúcich super-super-obéznych pacientov podstúpilo primárnu laparoskopickú nastaviteľný pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass postup v našej inštitúcii. Jeden muž pacienta (21 rokov, BMI 70 kg /m) vyvinul zápal pľúc po operácii. Neboli pozorované žiadne ďalšie pooperačné komplikácie.
Záver
Podľa nášho najlepšieho vedomia, toto je prvý rad pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú nastaviteľnou pruhovaný RYGB ako primárny operáciu pre super-super obézny v indexovaných literatúre. S kombinovaným postupom, sekvenčné akčný mechanizmus pre chudnutie je potrebné očakávať. Reštriktívny, malabsorptive a hormonálne pracovný mechanizmus RYGB vyvolá úbytok hmotnosti od začiatku dosiahnutia stabilizovanej plošinu váhy po 12 - 18 mesiacov. V tej dobe, plnenie pásma môže byť zahájená čo vedie k ďalšiemu obmedzeniu žalúdočnej vrecka a zvýšené straty hmotnosti. Okrem toho, vedľa zlepšenie výsledkov celkového poklesu hmotnosti, postupné plnenie skupiny môže tiež zabrániť pacientovi RYGB z pôvodnej hmotnosti v prípade obmedzenia by slabnúť s časom.
Pozadie
V súčasnosti neexistuje žiadne stanovisko zhoda ohľadom chirurgický zákrok voľby v super-super morbídnej obezity (Body mass index, BMI > 60 kg /m 2). V nadväznosti na diskusie v priebehu výročného zasadnutia Spoločnosti American tráviaceho aj endoskopické chirurgov (mudrci) 2005, chirurgovia zvoliť laparoskopickej žalúdočnej bypass ako postup výberu na hypotetickom výborný-super obézneho pacienta scenári [1]. Bohužiaľ, tam je veľmi málo publikovaná dáta, skúmanie a porovnávanie výsledkov v super-super obéznych pacientov s niektorou z dobre známych bariatrickej postupy.
Od svojho prvého popisu v otvorenej chirurgii v roku 1966 [2] a laparoskopicky v roku 1994 [3 ], Roux-en-Y žalúdočnej bypass (RYGB) sa stal jedným z najobľúbenejších chirurgických postupov pre morbídnej obezity [4]. Napriek vyšším rizikom a technické výzvy, laparoskopická RYGBP (LRYGBP) možno bezpečne vykonávať v super-super-obezitou [5-7]. Bohužiaľ, RYGB je spojená so zlyhaním na dosiahnutie alebo udržanie 50% úbytok nadváhy (EWL) alebo BMI < 35 do asi 15% (5-40%) pacientov [8-10]. Tiež percent EWL je výrazne menej, po 1 rok v super-super-obézny skupine v porovnaní s menej obézne skupina a mnoho pacientov je ešte technicky považovaný za obézneho (najnižšie pooperačné BMI > 35) po RYGB operácii v super-super obézny skupina [7, 11].
v prípade zlého straty hmotnosti alebo hmotnosti opätovného, ​​chirurgické alternatívy uvedené v literatúre zahŕňajú premenu na distálnom bypassu [12, 13] alebo BPD /DS [14] , Dapri et al oznámilo laparoskopickej umiestnenie non-nastaviteľný silikónovým krúžkom v šiestich pacientov k pôvodnej hmotnosti po RYGB s dobrými výsledkami [15]. V poslednej dobe sa prídavok nastaviteľné žalúdočné bandáže (AGB) okolo žalúdka vrecka buď laparoskopicky [16, 17] alebo otvoreného prístupu [18] bola tiež označená ako Revisional postupu. Avšak, Revisional bariatrickej postupy sú technicky zložitejšie a spojený so zvýšeným pooperačných komplikácií [9, 10, 19]. Po
povzbudivé výsledky s nastaviteľnou žalúdočnej bandáže ako Revisional postupom [15-17] u pacientov s pôvodnej hmotnosti alebo menej počiatočné úbytok hmotnosti po RYGB sme vykonali kombinovaný postup laparoskopickej nastaviteľná žalúdočné bandáž s Roux-en-Y žalúdočnej bypass ako primárny operácie pre pacienta super-super obézny, ako je popísané nižšie.
Metódy Pacienti
Medzi novembrom 2009 a marcom 2010, 6 po sebe idúcich super-super-obéznych pacientov (4 ženy a 2 muži, priemerný vek 40,5 rokov, rozpätie 21-48 rokov) podstúpilo primárnu laparoskopickú nastaviteľnou pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass postup v našej inštitúcii. Stredná hodnota BMI v čase operácie bol 70,7 kg /m 2 (rozsah 69-73.9 kg /m 2). Pred zákrokom všetci pacienti sledovaní s vysokým obsahom bielkovín stravy po dobu najmenej dvoch týždňov, aby sa dosiahlo zníženie viscerálne tukového tkaniva a objemu pečene [20]. Všetci pacienti boli poskytnuté informácie týkajúce sa prevádzky sám a možných komplikácií. Pacienti súhlasili s vedomím rutinných pooperačných komplikácií a konkrétne varovanie pred pásme sklzu, migrácia a pásmo alebo infekcie portu. Prvý follow-up návšteva je naplánované na po 6 týždňoch. Potom, návštevy sú naplánované 6, 12 a 24 mesiacov po operácii.
Operačný postup
Jedna dávka cefazolín 1 g bola daná IV v navodení celkovej anestézie. Pacienti boli umiestnení v polohe na chrbte, Split-stehna s reverznej polohy Trendelenberg spolu s miernym flexia v bedrovom kĺbe pomôcť zvýšiť chirurgickú brušnej pracovného priestoru [21]. Chirurg stál medzi nohami. Video Monitor je umiestnený v úrovni hlavy pacienta. Odbor uhol 30 ° je použité. Abdominálna insuflácie s oxidom uhličitým (CO2), sa dosahuje použitím Veress ihly. Intraabdominálna tlak sa udržuje na 15 až 17 mm Hg. Technika päť portov bol použitý: a 10 mm portu 10-15 cm pod xiphoid procesu, je 5 mm portu vysoko v nadbrušku na stredovej čiare, je 12 mm portu v pravom hornom kvadrante a 15 mm a 12 mm portu v ľavom hornom kvadrante. Druhé dva porty sú umiestnené na rovnakom riadku portu 10 mm s portom 15 mm v strede medzi 10 mm a 12 mm port. Bývalý 12 mm port je umiestnený trochu vyššie nad rovnakom riadku (sub rebrové). Vzhľadom k tomu, prevádzame štandardizovaný postup plne zošitý laparoskopická RYGB postup začal s tvorbou žalúdočnej vrecka na základe rovnakých zásad, ako bolo zverejnené našou skupinou [22]. Po vytvorení žalúdka vrecka, čo atraumatické tlačí sa nechá prejsť malým otvorom medzi krvných ciev na menšie krivky a žalúdočné puzdro 1-2 cm nad horizontálnu rez okrajom vrecka. V nadväznosti na tento krok, čo AGB bol zavedený cez port 15 mm, ťahané okolo vaku a zaistené na svojom mieste (obrázok 1). V prvých štyroch pacientov, je Heliogast® HAGE pás (Helioscopie, Francúzsko) bol umiestnený. Posledné dva pacienti dostávali novší typ pásu je Heliogast® HAGB pás (Helioscopie, Francúzsko), ktorý je jednoduchšie, aby sa zmestili, pretože jeho menší priemer a šírku (obrázok 2). Obrázok 1 Laparoskopická nastaviteľná žalúdočné pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass. Schematické znázornenie Roux-en-Y žalúdočnej bypass konštrukcie s nastaviteľným pásikom ovinutým okolo žalúdka vrecka.
Obrázok 2 Nastaviteľný pásikom Roux-en-Y žalúdočnej bypass s Heliogast® HAGB pásma okolo žalúdka vrecka. Intraoperačnej pohľad na gastro-enterostomy s kapelou lebečnej ňou.
Zvyšná časť operácia bola dokončená tak, ako je popísané [22]. Vzhľadom k tomu, všetci pacienti mali BMI > 50 kg /m 2, je dĺžka zažívacieho končatiny bola meraná pri 200 cm. Aby sa zabránilo preklzávaniu, skupina bola následne stanovená šitie žalúdočné zvyšok do žalúdka vrecka nad aj pod pásme s nonabsorbable stehy (2/0 Ethibond, Ethicon). Podkožný nádrž portu bol pripevnený k prednej rectus plášťa v medioklavikulární rovine a potrubie pásma pripojeného k portu. Kapela nebola naplnená pri prevádzke
Výsledky
Priemerná doba operácia bola 75 minút (rozsah 64 až 121 min) .; žiadne prevody boli vykonané. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 3,3 dní. Všetci pacienti smeli tekutiny z druhého pooperačný deň.
Jeden muž pacienta (21 rokov, BMI 70 kg /m 2) vyvinula zápal pľúc po operácii. Dostal vnútrožilovej antibiotiká spolu s intenzívnym hrudnej fyzioterapie a bol prepustený domov na piaty pooperačný deň.
Neboli žiadne ďalšie pooperačné komplikácie. Nebolo úmrtnosť v skupine. Neboli zistené žiadne pásové alebo súvisiacich s portom infekcie a všetci pacienti robili veľmi dobre na svojej prvej kontrolnej návštevy v ambulancii polikliniky šesť týždňov po operácii.
Diskusia
Podľa nášho najlepšieho vedomia, to je prvý rad pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú nastaviteľnou žalúdočné pruhovaný Roux-en-Y žalúdočnej bypass ako primárny operáciu
pre super-super obézny v indexovaných literatúre.
protetických pomôcok boli použité v bariatrickej operácie na kontrolu výstup žalúdočné vaku a tým vyvolať obmedzenia na udržanie chudnutie. Počiatočné prístroje bežne používané vo zvislých pruhovaný gastroplasties (VBG) zahŕňal pevné priemer Silastické krúžok, alebo dokonca pletivo protéz. V roku 1991 bol prvý opísať vertikálne pruhovaný gastroplasty-žalúdočné bypass s 5,5 cm podporujúce pásmo okolo malého žalúdka sáčok [23] skupina Capella. V tom istom roku, Fóbia et al publikovali svoje výsledky s Silastic krúžku vertikálne pruhovaný žalúdočné bypass [24]. Hoci vytvárať účinnú prekážku, non nastaviteľnosť týchto zariadení viedlo k problémom, ktoré boli hlásené v niekoľkých sériách. Salinas et al
hlásili výsledky v sérii 1588 pacientov po rôznych modifikácií Silastic krúžku vertikálne bypass. Uvádzajú striktúry rýchlosťou až 3,8% v jednom z ich podskupín, a nutnosť odstránenia krúžku pri 5,7% z celkového počtu obyvateľov [25]. V štúdii porovnávajúcej dve Silastické veľkostí kruhu, Cramtpon a jeho kolegovia hlásia jesť problémy u 28% pacientov vyžadujúcich odstránenie u 14% pacientov s priemerom krúžku 5,5 cm a u 4% pacientov s 6 cm krúžkom [26, 27] , Posledný nález poskytuje podporu pre nadradenosti systému variabilný priemer, ktorý umožňuje nastavenie pre toleranciu pacienta [26]. Je zaujímavé, že Kyzer et al hlási dobré výsledky nasledovné použitie AGB v podskupine 22 pacientov, kde bola predtým Silastické vyzváňacie gastroplasties [28]. Tam sú podobné malé série po konverzii non nastaviteľným pásikom na nastaviteľného systému [29]. Nastaviteľnosť zariadenia by mala, aspoň teoreticky, pôsobí proti možné komplikácie spojené s non-nastaviteľný kruhu. V dlhodobej follow-up štúdie porovnávajúce VBG AGB, Miller et al preukázala štatisticky významný nižšia re-intervenčné a re-prevádzková rýchlosť a lepší zdravotný stav a kvalitu života pre skupinu AGB [30].
existujú správy o použití AGB sa RYGB kde boli pásy umiestnené pod gastro-jejunostómie tvoriť žalúdku vačok [31, 32]. Avšak, tieto operácie bol zaznamenaný vysoký výskyt pásových eróziou do žalúdka a tenkého čreva. V stretnutí odborníkov na nastaviteľnú pruhované žalúdočné bypass na 3 rd výročnej schôdzi taliansky Collaborative Study Group pre Lap-Band (2003), sa dospelo k záveru, že kombinácia žalúdočné bypass s AGB tvoriť vačok sa neodporúča [33]. Steffen et al takisto oznámili použitie nastaviteľné žalúdočnej bandáže s distálnej žalúdočnej bypass a žalúdok vo svojej technike bola rozdelená horizontálne a veľmi nízkou opúšťať obrovské žalúdočné vačok [34]. Naša metóda je však úplne odlišné od týchto variantov, ako je popísané vyššie.
S kombinovaným postupom, sekvenčné akčný mechanizmus pre EWL je potrebné očakávať. EWL s RYGB bude účinná na začiatku dosahuje plató po 12 - 18 mesiacov. Náplň pásma v tejto dobe bude mať za následok ďalšie nastaviteľné žalúdočné obmedzenia vak čo spôsobuje ďalšie úbytok hmotnosti. Tiež je nastaviteľný pás sa obmedziť objem príjmu potravy, najmä pri obmedzení časom slabne a hmotnosť znovu by došlo. Tento postup teda spája potenciálne prínosy RYGBP a AGB.
Už sme popísali našu techniku ​​laparoskopickej nastaviteľná pruhované rukáv gastrektómii u jedného pacienta bez akýchkoľvek spojených so zariadením Perioperačná komplikácií [35]. A to najmä v procese RYGB, jeden môže mať obavy o možnej infekcie pás alebo portu, pretože na rozdiel od puzdra gastrektómii, a to ako v žalúdku sáčku a otvárajú sa v priebehu prevádzky tenkého čreva. Na rozdiel od cefazolín danej pri indukcii, sme neprijala žiadne zvláštne opatrenia, aby sa zabránilo kontaminácii pásma. Jeden by mal samozrejme snaží obmedziť nadmerné úniku žalúdka alebo malé črevného obsahu v priebehu operácie opatrným otvorením vrecka alebo čreva za pomoci vhodného odsávania.
AGB však bolo spojené s neskorším komplikáciám, vrátane preklzu a erózie kapely. Vzhľadom k tomu, pás je umiestnený malým otvorom medzi cievy bezprostredne priliehajúcich k žalúdku a menšie krivkou a pevných bočne s žalúdočnej zvyšku nad aj pod pásma, sa očakáva, že šanca na sklzu za nízku. Či alebo nie neskoré komplikácie nastanú zostáva byť videný. ​​
Záver
vložením AGB je uskutočniteľné a zdá sa byť v bezpečí počas LRYGB pri prvom uvedení do prevádzky
, bez okamžitých väčších komplikácií. Predpokladáme, že kombinuje nastaviteľnou kapele Roux-en-Y žalúdočnej bypass povedie k lepším výsledkom prebytočných chudnutie, než tých, ktoré majú žalúdočné bypass osamotený. Predpokladá sa, že tento kombinovaný postup bude najužitočnejšie v super-super obézny (Body mass index > 60 kg /m 2) pacienti. Viac pacientov s dlhodobým nadväzujúcich sú potrebné na zabezpečenie konečné závery týkajúce sa dlhodobých výhod a komplikácií tohto kombinovaného bariatrickej postupu.
Notes
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge prispeli rovnakou mierou k tejto práci.
deklarácia
Poďakovanie
písomný súhlas bol získaný od všetkých šiestich pacientov alebo ich príbuzného za zverejnenie štúdie.
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložené súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf autorského 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru na pôvodnom súboru Obrázok 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc autorského na Obrázok 3 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• CHD5 je down-regulovaná promótorom hypermetylace v žalúdku cancer
• Expresie RON tyrozínkinázy receptora a jeho spojenie s karcinómu žalúdka v porovnaní s normálnou žalúdočnej tissues