Laparoscopische verstelbare gestreepte Roux-en-Y gastric bypass als primaire procedure voor de super-super-obesitas (body mass index > 60 kg /m2)

Laparoscopische verstelbare gestreepte Roux-en-Y gastric bypass als primaire
procedure voor de super-super-obesitas (body mass index > 60 kg /m 2)
Abstracte achtergrond
op dit moment is er geen consensus mening over de optimale behandeling van keuze in de super-super-morbide obesitas (Body mass index, BMI > 60 kg /m2). Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is geassocieerd met het niet bereiken of te behouden 50% overmaat gewichtsverlies (EWL) of BMI < 35 bij ongeveer 15% van de patiënten. Ook procent EWL significant lager na 1 jaar in de super-super-obese groep in vergelijking met de minder obese groep en veel patiënten nog technisch als zwaarlijvig (laagste postoperatieve BMI > 35) na RYGB chirurgie deze groep. De toevoeging van de verstelbare maagband (AGB) naar RYGB is gemeld als een revisional procedure, maar deze gecombineerde bariatrische procedure niet is onderzocht als een primaire operatie.
Methods
In een primaire laparoscopische RYGB wordt een AGB rond getrokken de maagzakje door een kleine opening tussen de bloedvaten op de kleinere kromme en maagzakje. De band wordt bevestigd door hechten de maag overblijfsel de maagbuidel boven en onder de band om wegglijden te voorkomen.
Resultaten
Tussen november 2009 en maart 2010 6 opeenvolgende super-super-obese patiënten ondergingen een primaire laparoscopische verstelbare gestreepte Roux-en-Y gastric bypass procedure bij onze instelling. Een mannelijke patiënt (21 jaar, BMI 70 kg /m²) ontwikkelden een longontsteking postoperatief. Geen andere postoperatieve complicaties waargenomen.
Conclusie
Voor zover ons bekend is dit de eerste reeks patiënten die een laparoscopische verstelbare gestreepte RYGB onderging als primaire operatie voor de super-super obesitas in de geïndexeerde literatuur. De gecombineerde procedure een sequentiële actiemechanisme voor gewichtsverlies is te verwachten. De beperkende, malabsorptieve en hormonale werking mechanisme van de RYGB gewichtsverlies zal vanaf het begin te induceren het bereiken van een gestabiliseerde plateau van het gewicht na 12-18 maanden. Op dat moment kan het vullen van de band gestart resultaat verdere maagzakje beperking en verhoogde gewichtsverlies. Bovendien, naast het verbeteren van de resultaten van totaal gewichtsverlies, geleidelijk vullen van de band kan ook voorkomen dat de patiënt RYGB gewichtstoename als beperking weg zou vervagen met de tijd. Achtergrond
moment is er geen consensus oordeel over de chirurgische procedure van keuze in de super-super morbide obesitas (Body mass index, BMI > 60 kg /m 2). Naar aanleiding van een debat tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Society of American Gastro-intestinale en Endoscopische Chirurgen (SAGES) 2005, chirurgen kiezen laparoscopische gastric bypass als de procedure van keuze in een hypothetische super-super obese patiënt case scenario [1]. Helaas, er is zeer weinig gepubliceerde gegevens te onderzoeken en vergelijken van de uitkomsten in super-super obese patiënten met een van de bekende bariatrische procedures.
Sinds de eerste beschrijving in open chirurgie in 1966 [2] en door laparoscopie in 1994 [3 ], heeft Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) uitgegroeid tot een van de meest populaire chirurgische procedures voor morbide obesitas [4]. Ondanks hogere risico en technische uitdagingen, kan laparoscopische RYGBP (LRYGBP) veilig worden uitgevoerd in de super-super-obese [5-7]. Helaas, RYGB wordt geassocieerd met het niet bereiken of te behouden 50% overmaat gewichtsverlies (EWL) of BMI < 35 bij ongeveer 15% (5-40%) van de patiënten [8-10]. Ook procent EWL significant lager na 1 jaar in de super-super-obese groep in vergelijking met de minder obese groep en veel patiënten nog technisch als zwaarlijvig (laagste postoperatieve BMI > 35) na RYGB chirurgie de super-super obese groep [7, 11].
bij slechte gewichtsverlies of gewichtstoename, chirurgische alternatieven in de literatuur omvatten conversie naar een distaal bypass [12, 13] of BPD /DS [14] . Dapri e.a. is laparoscopische plaatsing van een niet-instelbare siliconering bij zes patiënten om gewicht gemeld herwinnen na RYGB met goede resultaten [15]. Onlangs heeft de toevoeging van instelbare maagband (AGB) rond de maagzakje hetzij door laparoscopie [16, 17] of open access [18] is ook vermeld als revisional procedure. Echter, revisional bariatrische procedures zijn technisch complex en geassocieerd met verhoogde postoperatieve complicaties [9, 10, 19].
Bemoedigende resultaten met instelbare maagband als revisional procedure [15-17] bij patiënten met gewichtstoename of slechte initiële gewichtsverlies na RYGB, voerden we een gecombineerde procedure van laparoscopische verstelbare maag-strepen met een Roux-en-Y gastric bypass als primaire operatie voor de super-super obese patiënt zoals hieronder beschreven.
Methods
Patiënten
Between november 2009 en maart 2010, 6 opeenvolgende super-super-obese patiënten (4 vrouwen en 2 mannen, gemiddelde leeftijd 40,5 jaar; range 21-48 jaar) onderging een primaire laparoscopische verstelbare gestreepte Roux-en-Y gastric bypass procedure bij onze instelling. Gemiddelde BMI bij de bewerking was 70,7 kg /m 2 (range 69-73,9 kg /m 2). Vóór de operatie alle patiënten volgde een eiwitrijk dieet gedurende ten minste twee weken om een ​​vermindering van viscerale vetweefsel en lever volume [20] te verkrijgen. Alle patiënten werden voorzien van informatie over de operatie zelf en mogelijke complicaties. De patiënten ingestemd met kennis van routine postoperatieve complicaties en specifieke waarschuwing van de band slippen, migratie en band of haven infectie. De eerste follow-up bezoek is gepland voor na 6 weken. Daarna worden gepland bezoek 6, 12 en 24 maanden na de operatie.
Operatietechniek
Een dosis van 1 g cefazoline IV werd gegeven aan de inductie van algemene anesthesie. De patiënten werden in rugligging, split-been met omgekeerde positie van trendelenburg geplaatst, samen met een lichte buiging van de heup te helpen verhogen chirurgische abdominale workspace [21]. De chirurg stond tussen de benen. Een videomonitor is gepositioneerd ter hoogte van het hoofd van de patiënt. Een hoek van 30 ° scope wordt gebruikt. Abdominale inblazen met kooldioxide (CO2) wordt gerealiseerd met behulp van een Veress naald. Intra-abdominale druk wordt gehandhaafd op 15 tot 17 mmHg. Een vijf-poort techniek werd toegepast: een 10 mm-poort 10-15 cm onder de zwaardvormig proces, een 5 mm poort hoog epigastrische op de middellijn, een 12 mm-poort in de rechter bovenste kwadrant en een 15 mm en 12 mm poort in de linker bovenste kwadrant. De laatste twee poorten worden op dezelfde lijn van de 10 mm haven met de poort 15 mm in het midden tussen de 10 mm en 12 mm poort. De voormalige 12 mm-poort wordt geplaatst iets hoger boven de dezelfde lijn (sub ribben). Aangezien we een gestandaardiseerd volledig geniete laparoscopische RYGB procedure uit te voeren, de procedure begonnen met de oprichting van de maagzakje volgens dezelfde principes als eerder door onze fractie [22] gepubliceerd. Na instelling van de maagzakje werd een atraumatische grijper door een kleine opening tussen de bloedvaten op de kleinere kromme en de maagbuidel 1-2 cm boven het horizontale snijvlak van de zak. Na deze stap werd een AGB ingebracht via de poort 15 mm, getrokken rond de buidel en vergrendeld (figuur 1). In de eerste vier patiënten heeft een Heliogast® HAGE band (Helioscopie, Frankrijk) geplaatst. De laatste twee patiënten kregen een nieuwer type band, de band Heliogast® HAGB (Helioscopie, Frankrijk), die gemakkelijker te passen vanwege de kleinere diameter en breedte (figuur 2). Figuur 1 laparoscopische verstelbare maag-gestreepte Roux-en-Y gastric bypass. Schematische weergave van de Roux-en-Y gastric bypass constructie met de verstelbare band rond de maag zakje.
Figuur 2 verstelbare gestreepte Roux-en-Y Gastric Bypass met een Heliogast® HAGB band rond de maag zakje. Intra-operatieve weergave van het maag-enterostomie met de band craniale ervan. Ondernemingen De rest van voltooiing van de operatie zoals is beschreven [22]. Omdat alle patiënten hadden een BMI > 50 kg /m 2, de lengte van het maag ledemaat werd gemeten bij 200 cm. Om slippen te voorkomen werd de band vervolgens gefixeerd door hechten de maag overblijfsel de maagbuidel boven en onder de band met absorbeerbare hechtingen (2/0 Ethibond, Ethicon). De subcutane reservoir poort is bevestigd aan de voorste rectusschede in een midclaviculaire vlak en de slang van de band verbonden met de poort. De band werd niet gevuld bij de werking
Resultaten
gemiddelde operatieve tijd was 75 minuten (range 64-121 min.); geen conversies werden uitgevoerd. De gemiddelde opnameduur was 3,3 dagen. Alle patiënten mochten vloeistoffen uit de tweede dag na de operatie.
Een mannelijke patiënt (21 jaar, BMI 70 kg /m 2) een longontsteking ontwikkelde postoperatief. Hij kreeg intraveneuze antibiotica samen met intensieve fysiotherapie voor de borst en werd naar huis ontslagen op de vijfde dag na de operatie. Verhuur No andere postoperatieve complicaties werden waargenomen. Er was geen sterfte in de groep. Er waren geen band of havengerelateerde infecties en alle patiënten aan het doen waren zeer goed bij hun eerste follow-up bezoek aan de polikliniek polikliniek zes weken na de operatie.
Discussie
Voor zover ons bekend, is dit het eerste serie van de patiënten die een laparoscopische verstelbare maag onderging gestreepte Roux-en-Y gastric bypass als primaire
operatie voor de super-super obese in de geïndexeerde literatuur protheses.
zijn gebruikt in bariatrische behandelingen om de controle uitlaat van de maag zakje en dus induceren beperking te helpen handhaven gewichtsverlies. Initial apparaten gewoonlijk in verticale gestreepte gastroplasties (VBG) bevatte een vaste diameter silastic ring of zelfs prothesen gaas. In 1991 heeft de groep van Capella was de eerste die de verticale gestreepte gastroplastie-gastric bypass met een 5,5 cm ondersteunende band rond een kleine maag zakje [23] beschrijven. In datzelfde jaar, Fobi et al publiceerden hun resultaten met de silastic ring verticaal gestreepte gastric bypass [24]. Hoewel produceren effectieve beperking, heeft de niet instelbaarheid van deze inrichtingen tot problemen die zijn gerapporteerd in verschillende series. Salinas et al: Heb je de resultaten op een reeks van 1588 patiënten na verschillende aanpassingen van de silastic ring verticale bypass gemeld. Zij rapporteren vernauwing snelheden tot 3,8% in een van hun subgroepen, en de noodzaak van de ring verwijderd in 5,7% van de totale bevolking [25]. In een vergelijkende studie van twee silastic ringmaten, Cramtpon en collega's verslag eetproblemen in 28% van de patiënten die de verwijdering in 14% van de patiënten met een 5,5 cm diameter ring, en in 4% van de patiënten met een 6 cm ring [26, 27] . Deze laatste bevinding biedt ondersteuning voor de superioriteit van een systeem met variabele diameter waardoor correctie voor de tolerantie van de patiënt [26]. Interessant Kyzer et al rapporteren goede resultaten na het gebruik van AGB in een subgroep van 22 patiënten die eerder had silastic ring gastroplasties [28]. Er zijn soortgelijke kleine series gevolg van de conversie van een niet verstelbare band aan een verstelbaar systeem [29]. De instelbaarheid van de inrichting dient, althans in theorie, tegen de mogelijke complicaties in verband met de niet verstelbare ring. In een follow-up studie op lange termijn te vergelijken VBG tot AGB, Miller et al toonden een statistisch significant lagere re-interventie en re-operatie tarief en een betere gezondheid en kwaliteit van leven voor de AGB-groep [30].
Er zijn berichten met een AGB met RYGB wanneer de banden onder de gastro-jejunostomie geplaatst aan de maagzakje [31, 32] te vormen. Echter, hebben dergelijke transacties veel voorkomt band erosies in de maag en de dunne darm. In een expertmeeting over de verstelbare gestreepte gastric bypass op de 3 rd jaarlijkse bijeenkomst van de Italiaanse Collaborative Study Group voor de Lap-Band (2003), werd geconcludeerd dat de combinatie van gastric bypass met een AGB om de buidel te vormen afgeraden [33]. Steffen e.a. is ook gemeld gebruik van een instelbare maagband met een distale gastric bypass en de maag van de techniek werd horizontaal en zeer lage verdeeld waardoor een enorme maagzakje [34]. Onze techniek is echter totaal anders deze variaties zoals hierboven beschreven. Hotels met de gecombineerde procedure een sequentiële actie mechanisme EWL is te verwachten. 18 maanden - De EWL met RYGB zal effectief in het begin het bereiken van een plateau na 12 zijn. Het vullen van de band op dit moment zal resulteren in verdere verstelbare maagzakje beperking aldus nieuwe gewichtsverlies veroorzaakt. Ook zal de verstelbare band de hoeveelheid voedselinname beperken, vooral als beperking verdwijnt tijd en gewichtstoename zou optreden. De procedure combineert daarmee de potentiële voordelen van RYGBP en een AGB.
We hebben al onze techniek van de laparoscopische verstelbare gestreepte sleeve gastrectomy beschreven in één patiënt zonder apparaatgerelateerde perioperatieve complicaties [35]. Vooral in de RYGB procedure kan men zorgen over mogelijke band of poort infectie omdat in tegenstelling tot de huls gastrectomie, zowel de maag zakje en de dunne darm worden geopend tijdens de operatie. Afgezien van de cefazoline gegeven op inductie, hadden we geen bijzondere maatregelen om besmetting te voorkomen band te nemen. Men moet natuurlijk proberen excessieve verspilling van maag en dunne darm inhoud tijdens de operatie door voorzichtig openen van het zakje of de darm hulp van de relevante afzuiging beperken. Ondernemingen De AGB echter is geassocieerd met late complicaties, waaronder slippen en erosie van de band. Aangezien de band wordt geplaatst via een kleine opening tussen de bloedvaten direct naast de maag en de kleinere kromme en zijdelings gefixeerd met de Maagrest boven en onder de band, wordt de kans op slippen verwacht laag. Of late complicaties blijft optreden te bezien.
Conclusie
De insertie van een AV haalbaar en veilig lijkt te zijn bij een LRYGB op de primaire
operatie, zonder directe grote complicaties. We gaan ervan uit dat het combineren van een verstelbare band om Roux-en-Y gastric bypass zal leiden tot betere overtollig gewicht te verliezen resultaten dan die van een gastric bypass alleen. Het is te hopen dat deze gecombineerde procedure meest bruikbaar zal zijn in de super-super obesitas (Body mass index > 60 kg /m 2) van de patiënten. Meer patiënten met een lange-termijn follow-up zijn nodig om definitieve conclusies met betrekking tot lange termijn voordelen en complicaties van deze gecombineerde bariatrische procedure.
Notes
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge eveneens bijgedragen aan dit werk te bieden.
verklaringen
Dankwoord
Schriftelijke toestemming werd verkregen van alle zes de patiënten of hun relatieve voor publicatie van de studie.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs bestanden origineel ingediend voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12893_2010_180_MOESM2_ESM.pdf Authors' 12893_2010_180_MOESM1_ESM.pdf Auteurs oorspronkelijke bestand naar originele bestand figuur 2 12893_2010_180_MOESM3_ESM.doc Authors 'voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• CHD5 is down-gereguleerd door de promotor hypermethylatie in de maag cancer
• Expressie van de RON receptor tyrosine kinase en de associatie met maagcarcinoom versus normale maag tissues