-Roux en-y de desvio laparoscópica ajustável faixas gástrica como procedimento primário para o super-super-obesos (índice de massa corporal > 60 kg /m2)

-Roux en-y de desvio laparoscópica ajustável faixas gástrica como procedimento
primário para o super-super-obesos (índice de massa corporal > 60 kg /m 2)
Abstract
Atualmente, não há uma opinião de consenso sobre o procedimento ideal de escolha na obesidade super-super-mórbida (índice de massa corporal, IMC > 60 kg /m2). bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) está associada a incapacidade de atingir ou manter 50% de perda de excesso de peso (LEM) ou IMC < 35 em aproximadamente 15% dos pacientes. Além disso, por cento LEM é significativamente menos após 1 ano no grupo de super-super-obesos em comparação com o grupo menos obesos e muitos pacientes são considerados ainda tecnicamente ser obeso (menor pós-cirúrgica IMC > 35) a seguir a cirurgia BGYR em esse grupo. A adição de banda gástrica ajustável (AGB) para RYGB foi reportado como um procedimento revisional, mas este procedimento bariátrica combinado não tem sido explorada como uma operação primária.
Métodos
Em um RYGB laparoscópica primário, um AGB é desenhada em torno a bolsa gástrica através de uma pequena abertura entre os vasos sanguíneos na curvatura menor ea bolsa gástrica. Resultados A banda é então fixados por sutura do remanescente gástrico à bolsa gástrica tanto acima como abaixo da banda para evitar a derrapagem.
Entre Novembro de 2009 e Março de 2010, 6 pacientes super-super-obesos consecutivos foram submetidos a laparoscopia primária procedimento de bypass gástrica ajustável em faixas Roux-en-Y em nossa instituição. Um paciente do sexo masculino (21 anos, IMC 70 kg /m²) desenvolveu uma pneumonia no pós-operatório. Não foram observadas outras complicações pós-operatórias.
Conclusão
Para o melhor de nosso conhecimento, esta é a primeira série de pacientes que foram submetidos a um laparoscópica ajustável RYGB unido como uma operação principal para a super-super obesos na literatura indexada. Com o procedimento combinado, um mecanismo de acção sequencial para perda de peso é de se esperar. O mecanismo de trabalho restritiva, malabsorptive e hormonal do RYGB irá induzir perda de peso desde o início atingindo um patamar estabilizado de peso após 12 - 18 meses. Nessa altura, o enchimento da banda pode ser iniciado, resultando na restrição bolsa gástrica e aumentou a perda de peso. Além disso, além de melhorar os resultados de perda de peso total, um enchimento gradual da banda pode assim evitar que o paciente RYGB de recuperar o peso se restrição seria desaparecer com o tempo.
Fundo
Atualmente, não há opinião consensual sobre o procedimento cirúrgico de escolha no super-super obesidade mórbida (índice de massa corporal, IMC > 60 kg /m 2). Na sequência de um debate durante o encontro anual da Sociedade Americana Gastrointestinal e endoscópicos Surgeons (SAGES) 2005, cirurgiões escolher laparoscópica bypass gástrico, como o procedimento de escolha em um cenário de caso hipotético super-super obesos paciente [1]. Infelizmente, há muito poucos dados publicados examinar e comparar os resultados em pacientes super-super obesos com qualquer um dos procedimentos bariátricos bem conhecidos.
Desde sua primeira descrição em cirurgia aberta em 1966 [2] e por laparoscopia em 1994 [3 ], bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais populares para obesidade mórbida [4]. Apesar de os desafios de maior risco e técnicas, RYGBP laparoscópica (LRYGBP) pode ser realizada com segurança no super-super-obesos [5-7]. Infelizmente, RYGB está associada a incapacidade de atingir ou manter 50% de perda de excesso de peso (LEM) ou IMC < 35 em aproximadamente 15% (5-40%) dos pacientes [8-10]. Além disso, por cento LEM é significativamente menos após 1 ano no grupo de super-super-obesos em comparação com o grupo menos obesos e muitos pacientes são considerados ainda tecnicamente ser obeso (menor pós-cirúrgica IMC > 35) a seguir a cirurgia BGYR em o super super grupo de obesos [7, 11].
no caso de má perda de peso ou recuperação do peso, alternativas cirúrgicas relatados na literatura incluem a conversão para um bypass distal [12, 13] ou BPD /DS [14] . Dapri et ai relatou laparoscópica colocação de um anel de silicone não ajustável em seis pacientes para a recuperação do peso após BGYR com bons resultados [15]. Recentemente, a adição de banda gástrica ajustável (CGV) em torno da bolsa gástrica ou por laparoscopia [16, 17] ou por acesso aberto [18], também tem sido relatado como um procedimento revisional. No entanto, os procedimentos bariátricos revisionais são tecnicamente mais complexa e associada a complicações pós-operatórias aumento [9, 10, 19].
Na sequência dos resultados encorajadores com banda gástrica ajustável como um procedimento revisional [15-17] em pacientes com a recuperação do peso ou pobre inicial perda de peso após RYGB, foi realizado um procedimento combinado de banda gástrica ajustável por via laparoscópica com bypass gástrico Roux-en-Y como uma operação preliminar para o paciente super-super obesos conforme descrito abaixo.
Métodos
pacientes
Entre Novembro de 2009 e Março de 2010, 6 pacientes consecutivos super-super-obesos (4 mulheres e 2 homens, com idade média de 40,5 anos, variando 21-48 anos) foram submetidos a um procedimento ajustável por via laparoscópica primária em faixas Roux-en-Y bypass gástrico em nossa instituição. A média do IMC no momento da operação foi de 70,7 kg /m 2 (faixa 69-73.9 kg /m 2). Antes da cirurgia, todos os pacientes seguiram uma dieta rica em proteínas de, pelo menos, duas semanas de modo a atingir uma redução no tecido adiposo visceral e volume do fígado [20]. Todos os pacientes foram fornecidos com informações sobre a operação em si e possíveis complicações. Os pacientes consentiram com o conhecimento de complicações pós-operatórias de rotina e de alerta específico de banda derrapagem, migração e banda ou infecção porto. A primeira visita de acompanhamento está prevista para depois de 6 semanas. Depois disso, as visitas estão previstas 6, 12 e 24 meses de pós-operatório.
Técnica cirúrgica
Uma dose de cefazolina 1 g foi dado IV na indução da anestesia geral. Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal, split-perna com reverso posição Trendelenberg juntamente com ligeira flexão do quadril para ajudar a aumentar a área de trabalho abdominal cirúrgico [21]. O cirurgião ficou entre as pernas. Um monitor de vídeo está colocado ao nível da cabeça do paciente. Um escopo 30 ° de ângulo é usado. insuflação da cavidade abdominal com dióxido de carbono (CO2) é conseguida usando uma agulha de Veress. pressões intra-abdominais são mantidas a 15 a 17 mmHg. Uma técnica de cinco porta foi empregue: uma porta de 10 milímetros de 10-15 cm abaixo do processo xifóide, uma porta 5 milímetros alta epigástrica na linha média, uma porta 12 milímetros no quadrante superior direito e uma porta de 15 mm e de 12 mm a quadrante superior esquerdo. As últimas duas portas são colocadas na mesma linha de porta 10 mm, com a porta 15 milímetros no meio entre os 10 mm e a porta de 12 mm. O ex conexão 12 mm é colocado um pouco mais acima da mesma linha (sub costal). Uma vez que executar um procedimento completamente grampeada laparoscópica BGYR padronizado, o procedimento começou com a criação da bolsa gástrica seguindo os mesmos princípios como publicado anteriormente pelo nosso grupo [22]. Após a criação da bolsa gástrica, uma pinça atraumática foi passado através de uma pequena abertura entre os vasos sanguíneos na curvatura menor eo gástrica bolsa de 1-2 cm acima da borda de corte horizontal da bolsa. Seguindo este passo, um AGB foi introduzido através da porta 15 mm, desenhado em torno da bolsa e travado no lugar (Figura 1). Nos primeiros quatro pacientes, uma banda Heliogast® HAGE (Helioscopie, França) foi colocado. Os dois últimos pacientes receberam um novo tipo de banda, a banda Heliogast® HAGB (Helioscopie, França), que é mais fácil de ajustar devido ao seu menor diâmetro e largura (Figura 2). Figura 1 laparoscópica gástrica ajustável em faixas de bypass gástrico Roux-en-Y. Representação esquemática da construção de bypass gástrico Roux-en-Y com a banda ajustável envolvida em torno da bolsa gástrica.
Figura 2 ajustável faixas Roux-en-Y bypass gástrico com uma banda Heliogast® HAGB em torno da bolsa gástrica. view intra-operatória da gastro-enterostomia com o cranial banda dele.
A parte restante da operação foi concluída como descrito [22]. Uma vez que todos os pacientes tinham um IMC > 50 kg /m 2, o comprimento do tubo alimentar foi medida a 200 cm. Para evitar a derrapagem, a banda foi então fixada por sutura do remanescente gástrico à bolsa gástrica tanto acima como abaixo da banda com suturas não absorvíveis (2/0 Ethibond, Ethicon). A porta reservatório subcutânea foi fixada à bainha anterior do recto num plano medioclavicular e a tubagem da banda ligada à porta. A banda não foi preenchido na operação

Resultados A média de tempo operatório foi de 75 minutos (intervalo de 64-121 min.); Foram realizadas sem conversões. Média de permanência hospitalar foi de 3,3 dias. Todos os pacientes foram autorizados fluidos a partir do segundo dia pós-operatório.
Um paciente do sexo masculino (21 anos, IMC de 70 kg /m 2) desenvolveu uma pneumonia no pós-operatório. Ele foi dado antibióticos intravenosos, juntamente com a fisioterapia respiratória intensiva e recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-operatório.
Não foram observadas outras complicações pós-operatórias. Não houve mortalidade no grupo. Não houve infecção banda ou relacionados portuários e todos os pacientes estavam fazendo muito bem em sua primeira visita de acompanhamento no ambulatório ambulatorial seis semanas após a operação.
Discussão Para o melhor de nosso conhecimento, este é o primeira série de pacientes que foram submetidos a um gástrica ajustável laparoscópica faixas bypass gástrico Roux-en-Y como uma operação
primária para a super-super obesos na literatura indexada.
dispositivos prostéticos têm sido utilizados em operações juntá-los para controlar a saída da bolsa gástrica e, assim, induzir restrição para ajudar a manter a perda de peso. dispositivos iniciais comumente empregado em gastroplastias Banded verticais (VBG) inclui um anel de diâmetro silastic fixa ou mesmo de malha próteses. Em 1991, o grupo de Capella foi o primeiro a descrever o desvio gastroplastia-gástrica unido vertical com um 5,5 cm de apoio da banda em torno de uma pequena bolsa gástrica [23]. Nesse mesmo ano, Fobi et al publicaram seus resultados com o desvio anel de silastic vertical com bandagem gástrica [24]. Embora a produção de restrição efetiva, a não adaptabilidade destes dispositivos tem levado a problemas que foram relatados em várias séries. Salinas et al
relataram os resultados em uma série de 1588 pacientes, após várias modificações da circulação vertical, anel de silastic. Eles relatam taxas de estenose de até 3,8% em um de seus subgrupos, bem como a necessidade de remoção do anel em 5,7% da população total [25]. Em um estudo comparando dois tamanhos de anel de silastic, Cramtpon e colegas relatam problemas alimentares em 28% dos pacientes que necessitam de remoção em 14% dos pacientes com um anel de diâmetro 5,5 centímetros, e em 4% dos pacientes com um anel de seis centímetros [26, 27] . A última descoberta fornece suporte para a superioridade de um sistema de diâmetro variável permitindo o ajuste de tolerância do paciente [26]. Curiosamente, Kyzer et al relatam bons resultados após o uso de AGB em um subgrupo de 22 pacientes que anteriormente tinha gastroplastias anel de silastic [28]. Existem pequenas séries semelhante após a conversão de uma faixa não ajustável para um sistema ajustável [29]. O ajuste do dispositivo deve, pelo menos teoricamente, neutralizar as possíveis complicações associadas com o anel não-ajustável. Em um estudo de acompanhamento de longo prazo comparando VBG a AGB, Miller et al demonstrou uma menor taxa de reintervenção e re-operação estatisticamente significativa e uma melhoria do estado de saúde e qualidade de vida para o grupo AGB [30].
Existem relatórios do uso de um AGB com BGYR onde as bandas foram colocadas abaixo do tracto gastro-jejunostomia para formar a bolsa gástrica [31, 32]. No entanto, estas operações tiveram uma incidência elevada de erosões da banda para o estômago e intestino delgado. Em uma reunião de peritos sobre o bypass gástrico em faixas ajustável na 3 rd reunião anual do Grupo de Estudo Italiano Colaborativa para o Lap-Band (2003), concluiu-se que a combinação de bypass gástrico com um AGB para formar a bolsa não é recomendado [33]. Steffen et al também relataram o uso de uma banda gástrica ajustável com um bypass gástrico distal e do estômago, em sua técnica foi dividida horizontalmente e muito baixo deixando uma bolsa gástrica enorme [34]. A nossa técnica, porém, é completamente diferente a estas variações como descrito acima.
Com o procedimento combinado, um mecanismo de acção sequencial para LEM é de se esperar. O LEM com RYGB será eficaz no início atingindo um patamar após 12 - 18 meses. O enchimento da banda neste momento resultará em maior restrição bolsa gástrica ajustável causando mais perda de peso. Além disso, a banda ajustável vai limitar o volume de ingestão de alimentos, especialmente quando a restrição se desvanece com o tempo e a recuperação do peso iria ocorrer. O procedimento combina, assim, os benefícios potenciais de RYGBP e um AGB.
Já descrevemos nossa técnica da gastrectomia vertical em faixas ajustável por via laparoscópica em um paciente sem quaisquer complicações peri-operatórias relacionadas ao dispositivo [35]. Especialmente no procedimento BGYR, pode-se estar preocupado com a possível banda de porta ou infecção uma vez que, em contraste com a manga gastrectomia, tanto a bolsa gástrica e do intestino delgado são abertas durante a operação. Além da cefazolina dada na indução, nós não tomar quaisquer medidas especiais para evitar a contaminação banda. Deve-se, claro, tentar limitar o derrame excessivo de conteúdo intestinal gástrica ou pequena durante a operação de abertura por cuidadosamente a bolsa ou o intestino assistida por sucção apropriado.
AGB, no entanto, tem sido associada com complicações tardias, incluindo o deslizamento e erosão da banda. Uma vez que a banda é colocada através de uma pequena abertura entre os vasos sanguíneos imediatamente adjacente ao estômago e a curvatura menor e fixos lateralmente com o remanescente gástrico ambos acima e abaixo da banda, está prevista a possibilidade de escorregamento a ser baixa. Seja ou não complicações tardias ocorrerá continua a ser visto.
Conclusão
A inserção de um AGB é factível e parece ser seguro durante uma LRYGB na operação
primário, sem complicações maiores imediatas. Nós assumimos que a combinação de uma banda ajustável para bypass gástrico Roux-en-Y levará a melhores resultados de perda de peso em excesso do que aqueles de um bypass gástrico sozinho. Espera-se que este procedimento combinado será mais útil no super-super obesos (índice de massa gt Body &; 60 kg /m 2) pacientes. Mais pacientes com longo prazo de seguimento são necessários para conclusões definitivas em matéria de benefícios a longo prazo e as complicações deste procedimento bariátrica combinados.
Notas
Bruno Dillemans, Sebastiaan Van Cauwenberge contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos
consentimento escrito foi obtido de todos os seis pacientes ou seus parentes para a publicação do estudo.
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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