Objektívny výskum uzavretých poranení žalúdka - Diagnóza akútneho brucha

Javy šoku a akútnej anémie po ktorých nasledujú zmeny pulzu a krvného tlaku patria k objektívnym znakom charakterizujúcim celkový stav postihnutého. Tu je možné poukázať aj na zmeny dychu (astma) a tiež zmeny telesnej teploty.
Stav viac či menej ostro vyjadreného šoku pomerne často sprevádza poranenie žalúdka (podľa údajov I. A. Krivorotoye a — v 67 %). Rozvoj exprimovaného šoku bezprostredne po poranení žalúdka vyvoláva podozrenie na poškodenie brušných orgánov, najmä na pretrhnutie gastrointestinálneho kanála a poranenie pankreasu. Popis príznakov šoku pozri vyššie. Ak pri primárnom šoku lokálne symptómy chýbajú alebo sú nejasne vyjadrené a šok prechádza bez ďalšieho zosilnenia lokálnych javov (bolesti, napätie brušnej steny a pod.)^ poškodenie brušných orgánov je možné spravidla vylúčiť. Podľa väčšiny autorov fenomén šoku pominie za 2 – 3 hodiny (a ešte skôr) po prijatí vhodných opatrení. Ak šokový stav trvá dlhšie, závažný stav pacienta možno vysvetliť buď kolapsom z krvácania alebo začínajúcou peritonitídou.
Nemožnosť presne rozlíšiť šokový stav od kolapsu pre krvácanie. musí prinútiť skrátiť dobu dohľadu a prijať také praktické ustanovenie, že ak sa celkový stav pacienta, najmä čo sa týka krvného tlaku, do 1 hodiny, maximálne 2 hodín nezlepší, závisí to od vnútorného krvácania alebo začiatku zápal pobrušnice. V takýchto prípadoch je indikovaná urgentná laparotómia spresňujúca diagnózu a zároveň likvidujúca krvácavý bod alebo peritonitídu. Šok však často chýba pri jednorázovom pretrhnutí čriev, ako aj pri ruptúrach močového mechúra a sleziny.
Opakované hemodynamometrie a výpočty pulzu sú mimoriadne dôležité. Nízky krvný tlak (je nižší ako 100 mm) — veľmi podstatný predchodný príznak šokového stavu, kolapsu alebo vnútorného krvácania. Ak je zníženie krvného tlaku spôsobené ľahkou depresiou, je možné ho rýchlo vyrovnať po príslušných aktivitách (hemotransfúzia, kardiaky, adrenalín, injekcia alkoholu); ak je tento pád spôsobený krvácaním, krvný tlak sa mierne a rýchlo zvýši. Rýchly a postupujúci pokles krvného tlaku naznačuje značné krvácanie. Pri poraneniach žalúdka musí pulzová frekvencia okolo 100 úderov vyvolať vážne podozrenie na poškodenie brušných teliesok vyššie. Posúdenie pulzu je obzvlášť dôležité pri závažných poraneniach brušnej steny, po ktorých nasleduje svalová tieseň a hladovka s krvácaním siahajúcim na preperitoneálnu celulózu, čo spôsobuje dosť ostré javy podráždenia pobrušnice. V podobných prípadoch hlúpych poranení brušnej steny zostáva počet iktusov (80 — 100) napriek jasným príznakom podráždenia brušnej steny nemenný a za 1 — 2 hodiny sa jeho frekvencia nezvyšuje, ba dokonca klesá. Ak sa počiatočná pulzová frekvencia v priebehu nasledujúcich hodín prudko zvýši, táto okolnosť rozhodne naznačuje buď krvácanie, alebo začínajúcu peritonitídu. Hodnotenie frekvencie a naplnenia pulzu v súvislosti s lokálnymi javmi zo žalúdka umožňuje definovať, či ide len o poškodenie brušnej steny alebo o poruchu integrity vnútrobrušných teliesok. Zvyšujúca sa frekvencia a znižovanie napĺňania pulzu indikujú posledné.
Telesná teplota je hneď po úraze normálna alebo (pri šoku a kolapse) je nižšia ako norma a nemá žiadnu priamu diagnostickú hodnotu ako prekurzorový symptóm.
Zvracanie možno pozorovať pri podliatinách žalúdka bez poškodenia vnútrobrušných teliesok a ich rany. Pri poškodení vnútrobrušných teliesok, najmä pri poruche celistvosti tráviaceho traktu, vracanie prebieha a je časté v najbližších hodinách po úraze v dôsledku chemického alebo mechanického podráždenia pobrušnice. Výskyt neskorého zvracania pri jeho počiatočnej absencii naznačuje rozvoj peritonitídy. Škytavka sa objavuje už pri prejavoch vyjadrenej peritonitídy.
Symptómy brucha. Prieskum steny žalúdka môže nájsť stopy hlúpych poškodení typu odrenín, modrín a krvácaní. Zriedkavo dochádza k pretrhnutiu svalov brušnej steny a častejšie sa pozoruje ruptúra ​​priamych svalov žalúdka menej často ako laterálnych svalov brušnej steny. Podobné medzery môžu nastať aj bez priameho poranenia, napríklad v dôsledku vzniku úbytku týchto svalov pri zotavovaní sa po týfuse. V tomto prípade možno prieskumom zistiť prítomnosť výčnelku na príslušnom mieste a ďalšiu diagnostiku rieši palpácia (defekt brušnej steny, hematóm a posúdenie anamnézy).
Zánik brušného dýchania je jeden zo spoľahlivých príznakov poranenia žalúdka a jeho tiel. Pri narušení integrity gastrointestinálneho traktu, ako aj pri poranení pečene, sleziny a pankreasu sa spravidla pozoruje čisto hrudný typ dýchania. Ak takýto typ dychu pretrváva aj 2 — 3 hodiny po úraze, svedčí to o poškodení brušných orgánov.
Typ hrudného dýchania pri prasknutí žalúdka a horných častí tenkého čreva, ktorého obsah dráždi pobrušnicu silnejší je obzvlášť jasne vyjadrený; než obsah hrubého čreva.
Pri palpácii brušnej steny sa okrem napätia prejavujú opuchy a niekedy aj ohraničené opuchy v podobe hematómu, ktoré vznikajú v dôsledku ruptúr svalov a veľkých ciev brušná stena (a. epigastrica inf.). Pri týchto krvácaniach umiestnených pod pupkom vpravo alebo vľavo je ľahké nájsť opuch, ktorý rýchlo vzniká po úraze a je veľmi bolestivý; pomerne často je sprevádzaná fenoménom akútnej anémie.
Okrem toho možno palpáciou definovať stratu brušných teliesok pri podkožných ruptúrach brušnej steny spolu s pobrušnicou. Hlavné symptómy pri uzavretých a otvorených poraneniach žalúdka sú definované palpáciou, a to napätie alebo stuhnutosť brušnej steny. K tomuto znaku je potrebné upresniť, že čím silnejšie sa prejavuje napätie brušnej steny a čím je rozšírenejšie, že poškodenie dutých teliesok žalúdka je najčastejšie pravdepodobnejšie ako tráviaceho traktu. Prudko intenzívna, „ako doska“, stena žalúdka so semenníkmi stiahnutými do inguinálnych otvorov (v dôsledku zníženia m. cremaster — príznak Trendelenburga) predstavuje rozhodujúci znak poškodenia brušných orgánov, ktorý je indikáciou pre okamžitého operujúceho opatrenie. Ruptúry parenchymatóznych teliesok a tiež hrubého čreva a močového mechúra dávajú menej zreteľne vyjadrené napätie, ktoré môže niekedy dokonca chýbať. Posilnenie a rozloženie tuhosti brušnej steny do 1 – 2 hodín po úraze je základným príznakom vznikajúcej peritonitídy. Napätie brušnej steny ako reflexný jav sa však môže prejaviť aj pri neprítomnosti poškodenia vo vnútri teliesok brucha, napríklad pri zlomeninách hrán, pri zlomenine chrbtice a pri vnútrohrudných poškodeniach.
Pri palpácii žalúdka je to možné zachytiť Kulenkampfov symptóm v určitých prípadoch. Jeho identifikácia je však komplikovaná pri priamom poranení najbrušnejšej steny.
Ľahké roztiahnutie brucha je niekedy zaznamenané pri intraperitoneálnom krvácaní a pripomína obraz začínajúceho ascitu. Primárna brušná distenzia prichádzajúca hneď po úraze je znakom poškodenia brušnej dutiny bez vnútorného poranenia, nakoľko v spätnom prípade pôsobí fenomén napätia brušnej steny do popredia a maskuje primárny opuch. Kombinácia prudkého roztiahnutia brucha až napätia brušnej steny indikuje vznik parézy čriev v dôsledku rozvoja zápalu pobrušnice.
Poklepom sa stanovujú dva dôležité diagnostické znaky. Po prvé, poklepom je možné nájsť vznik tlmeného poklepového tónu v šikmých častiach žalúdka, čo naznačuje hromadenie tekutiny v peritoneálnych dutinách a intraperitoneálne krvácanie. Niekedy je možné definovať obmedzenú tuposť v dôsledku značného krvácania v mezentériu, v epiploone alebo v retroperitoneálnej celulóze. Poklepom je možné zistiť prítomnosť voľnej krvi v dutine brušnej u niektorých autorov len pri množstve nie menšom ako 1 l.
Ďalším znakom určeným poklepom je vznik bubienka proti otupeniu pečene. Tento jav sa vysvetľuje výronom voľného plynu v peritoneálnej dutine pri poškodení integrity stien gastrointestinálneho traktu. Posledný príznak však ťažko definujeme a je trochu konštantný.
Výskum cez konečník môže poskytnúť cenné informácie o existencii poranení dolných častí gastrointestinálneho traktu, niekedy aj o poškodeniach iných tiel alebo o zápalové podráždenie pobrušnice. Pri prítomnosti krvnej nečistoty v kresle alebo pri detekcii krvi v konečníku pri manuálnom výskume môže byť podozrenie na prasknutie rovného a hrubého čreva alebo na trápenie aspoň sliznice dolných častí hrubého čreva. /
Ak je pri manuálnom výskume konečníka pobrušnica v oblasti duglasovho priestoru bolestivá s tlakom, je možné mať podozrenie na patologický obsah (krv, zápalový exsudát, hromadenie moču alebo obsahu čriev) brušnej dutiny.
Tento znak však nie je konštantný, objavuje sa skôr, neskôr. Známy význam tomu treba prikladať, keď sa ukáže pozitívny záver výskumu.
Dôležitou doplnkovou metódou pri rozpoznávaní uzavretých poranení žalúdka, najmä počas prvých hodín po úraze, je röntgenová kontrola obetí .

• Diagnostika uzavretých poranení žalúdka – Diagnóza akútneho brucha
• Rádiodiagnostika pri otvorených a zatvorených poraneniach žalúdka – Diagnóza akútneho brucha