Объективное исследование закрытых повреждений живота - Диагностика острого живота

Явления шока и острой анемии сопровождающиеся изменениями со стороны пульса и кровяного давления, относятся к объективным признакам, характеризующим общее состояние пострадавшего. Сюда же могут быть отнесены изменения дыхания (удушье), а также изменения температуры тела.
Состояние более или менее резко выраженного шока нередко сопутствует травме живота (по данным И. А. Криворотого и — в 67%). Развитие выраженного шока непосредственно после травмы живота вызывает подозрение на повреждение органов брюшной полости, особенно на разрыв желудочно-кишечного тракта и повреждение поджелудочной железы. Описание признаков шока см. выше. Если при первичном шоке местные симптомы отсутствуют или выражены неясно и шок проходит без дальнейшего усиления местных явлений (болей, напряжения брюшной стенки и т. д.)^ поражение органов брюшной полости, как правило, удается исключить. По мнению большинства авторов, явления шока проходят через 2—3 часа (и даже раньше) после принятия соответствующих мер. Если шоковое состояние длится дольше, то тяжелое состояние больного можно объяснить либо коллапсом на фоне кровотечения, либо начинающимся перитонитом.
Однако невозможность точно дифференцировать шоковое состояние от коллапса на фоне кровотечения должен заставить сократить срок наблюдения и принять то практическое положение, что если общее состояние больного, особенно в отношении кровяного давления, через 1 час, максимум 2 часа не улучшается, то это зависит от внутреннего кровотечения или начала перитонит. В таких случаях показана срочная лапаротомия, уточняющая диагноз и одновременно ликвидирующая источник кровотечения или перитонита. Шок, однако, часто отсутствует при однократном разрыве кишечника, а также при разрывах мочевого пузыря и селезенки. Чрезвычайно большое значение имеют повторные гемодинамометрии и подсчеты пульса. Низкое кровяное давление (ниже 100 мм рт. ст.) — весьма существенный ранний признак шокового состояния, коллапса или внутреннего кровотечения. Если снижение АД вызвано легким депрессивным состоянием, его можно быстро нивелировать после проведения соответствующих мероприятий (переливания крови, применения сердечных средств, адреналина, введения алкоголя); если это падение вызвано кровотечением, кровяное давление повышается незначительно и быстро. Быстрое и прогрессирующее падение кровяного давления указывает на значительное кровотечение. При травмах живота частота пульса около 100 ударов и выше должна вызывать серьезное подозрение на повреждение брюшных органов. Оценка пульса особенно существенна при значительных повреждениях брюшной стенки, сопровождающихся надрывом мышц и фасций с кровоизлияниями, распространяющимися на предбрюшинную клетчатку, которые вызывают довольно резкие явления раздражения брюшины. В подобных случаях тупых травм брюшной стенки количество сотрясений (80—100) остается неизменным, несмотря на явные симптомы раздражения брюшной стенки, и через 1—2 часа его частота не увеличивается, а даже снижается. Если исходная частота пульса в течение последующих часов имеет тенденцию к увеличению, это обстоятельство определенно указывает либо на кровотечение, либо на начинающийся перитонит. Оценка частоты и наполнения пульса в связи с локальными явлениями со стороны желудка позволяет определить, имеется ли только поражение брюшной стенки или имеется нарушение целости внутрибрюшных органов. На последнее указывают учащение и уменьшение наполнения пульса.
Температура тела сразу после травмы бывает нормальной или (при шоке и коллапсе) ниже нормы и не имеет прямого диагностического значения как ранний признак.
/> Рвота может наблюдаться при ушибах живота без повреждения внутрибрюшных органов и при их ранении. При повреждении внутрибрюшных органов, особенно при нарушении целости желудочно-кишечного тракта, рвота продолжается и учащается в ближайшие часы после травмы вследствие химического или механического раздражения брюшины. Появление поздней рвоты при исходном ее отсутствии свидетельствует о развитии перитонита. Икота появляется уже при явлениях выраженного перитонита.
Брюшные симптомы. Осмотр стенки желудка может обнаружить следы тупых повреждений в виде ссадин, ушибов и кровоизлияний. Относительно редко возникает разрыв мышц брюшной стенки, причем чаще наблюдается разрыв прямых мышц живота, реже латеральных мышц брюшной стенки. Подобные разрывы могут возникать и без непосредственной травмы, например вследствие возникновения сокращения этих мышц у переболевших сыпным тифом. В этом случае осмотр может обнаружить наличие выпячивания в соответствующем месте, а дальнейший диагноз решается путем пальпации (дефект брюшной стенки, гематома и оценка анамнеза).
Исчезновение брюшного типа дыхания является один из достоверных признаков повреждения желудка и его органов. При нарушении целости желудочно-кишечного тракта, а также при повреждении печени, селезенки и поджелудочной железы, как правило, наблюдается чисто грудной тип дыхания. Если такой тип дыхания сохраняется и через 2—3 часа после травмы, это свидетельствует о поражении органов брюшной полости.
Тип грудного дыхания при разрыве желудка и верхних отделов тонкой кишки, содержимое которых раздражает брюшину особенно ярко выражен сильный; чем содержимое толстого кишечника.
При пальпации брюшной стенки определяются, помимо напряжения, припухлость, а иногда и ограниченная припухлость в виде гематомы, образующиеся в результате разрывов мышц и крупных сосудов толстой кишки. брюшной стенки (a. epigastrica inf.). При этих кровоизлияниях, расположенных ниже пупка, справа или слева легко обнаружить припухлость, быстро возникающую после травмы и очень болезненную; нередко она сопровождается явлениями острой анемии.
Кроме того, пальпаторно может определяться выпадение брюшных органов при подкожных разрывах брюшной стенки вместе с брюшиной. Основные симптомы при закрытых и открытых травмах живота определяются пальпаторно, а именно напряжение или ригидность брюшной стенки. В отношении этого признака следует указать, что чем сильнее выражено напряжение брюшной стенки и чем оно более распространено, тем более вероятно поражение полых органов желудка, желудочно-кишечного тракта. Резко напряженная, «как доска», стенка живота с подтянутыми к паховым отверстиям яичками (вследствие сокращения m. cremaster — признак Тренделенбурга) представляет собой решающий признак поражения органов брюшной полости, являющийся показанием к немедленному оперативному вмешательству. мера. Разрывы паренхиматозных органов, а также толстого кишечника и мочевого пузыря дают менее отчетливо выраженное напряжение, которое иногда даже может отсутствовать. Усиление и распространение ригидности брюшной стенки в течение 1—2 часов после травмы является существенным признаком развивающегося перитонита. Однако напряжение брюшной стенки как рефлекторное явление может быть выражено и при отсутствии повреждений внутрибрюшных органов, например при переломах ребер, при переломе позвоночника и при внутригрудных повреждениях. в некоторых случаях можно уловить симптом Куленкампфа. Выявление его, однако, затруднено при непосредственной травме самой брюшной стенки.
Легкое вздутие живота иногда отмечается при внутрибрюшинном кровотечении и напоминает картину начинающегося асцита. Первичное вздутие живота, наступающее сразу после травмы, является признаком повреждения брюшной полости без повреждения внутренних органов, так как в обратном случае явление напряжения брюшной стенки выступает на первый план и будет маскировать первичное вздутие. Сочетание резкого вздутия живота с напряжением брюшной стенки указывает на возникновение пареза кишечника вследствие развития перитонита.
Путем перкуссии устанавливаются два важных диагностических признака. Во-первых, перкуторно можно обнаружить появление приглушенного перкуторного тона в отлогих отделах живота, что указывает на скопление жидкости в брюшных полостях и внутрибрюшинное кровотечение. Иногда удается определить ограниченную притупленность вследствие значительного кровотечения в брыжейку, в сальник или в забрюшинную клетчатку. С помощью перкуссии можно обнаружить наличие свободной крови в брюшной полости, по некоторым авторам, только при количестве ее не менее 1 л.
Другой перкуторно определяемый признак представляет собой появление тимпанита на фоне печеночной тупости. Это явление объясняется выхождением свободного газа в брюшную полость при повреждении целости стенок желудочно-кишечного тракта. Впрочем, последний симптом мы трудно определим и он мало постоянен.
Исследование через прямую кишку может дать ценные указания о наличии повреждений нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а иногда и о повреждениях других органов или о воспалительное раздражение брюшины. При наличии примеси крови в стуле или обнаружении крови в прямой кишке при пальцевом исследовании может возникнуть подозрение на разрыв прямой и толстой кишок или на надрыв по крайней мере слизистой оболочки нижних отделов толстой кишки. /
Если при пальцевом исследовании прямой кишки брюшина в области дугласова пространства болезненна при надавливании, то можно заподозрить патологическое содержимое (кровь, воспалительный экссудат, скопление мочи или содержимого кишок) брюшной полости.
Однако этот признак не постоянен, он появляется то раньше, то позже. Известное значение этому следует придавать, когда оказывается положительный результат исследования.
Важным вспомогательным методом при распознавании закрытых повреждений живота, особенно в первые часы после травмы, является рентгенологическое исследование пострадавших. .

• Диагностика закрытых повреждений живота - Диагностика острого живота
• Рентгенодиагностика при открытых и закрытых травмах живота - Диагностика острого живота