Diagnostika krvácania z vredov - Diagnóza akútneho brucha

Hemateméza nie je symptómom len žalúdočného vredu resp. dvanástnika vôbec, pozorujeme ho aj pri niektorých iných chorobách, ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín:1) choroby žalúdka a 2) mimožalúdkové choroby.
Choroby žalúdka sa zase delia na
a) krvácajúce nádory žalúdka, b) hemoragické gastritídy a c) perforované vredy, po ktorých nasleduje krvácanie.

Ochorenia žalúdka

a) krvácajúce nádory žalúdka (raky, polypy, adenómy) sa pozorujú vo viac alebo menej pokročilom veku; spôsobujú dlhú a charakteristickú anamnézu, po ktorej nasleduje rekurentná hemateméza a dechtovité exkrementy, ktoré sa pomerne často vyskytujú u výrazne bezkrvných a kachektichných pacientov. Výdatné žalúdočné krvácania pozorujeme pri nezmenenej krvi šarlátovej farby pri týchto chorobách celkom zriedkavo; častejšie sa takéto krvácania prejavujú vo forme zvracania rozpadnutou krvou hnedej farby a exkrementmi podobnými dechtu, môžu však ľahko poskytnúť dôvod na podozrenie a krvácajúci žalúdočný vred. Podľa M. G. 3aytsevu bol v 277 prípadoch ťažkého akútneho žalúdočného krvácania zistený v 10 prípadoch karcinóm žalúdka (4,4 %). B. S. Rozanov upresňuje, že u jeho pacientov prinesených s profúznym krvácaním do žalúdka (362 prípadov) sa karcinóm žalúdka stretol v 4 % prípadov.
b) Gastritídy infekčného charakteru môžu spôsobiť krvácanie aj v lesku žalúdka. Krvácanie pri gastritíde sa zvyčajne vyskytuje tak kapilárne ako ani jedna cieva priemerného alebo veľkého kalibru a celkovo krváca celá hyperemická sliznica žalúdka. V iných prípadoch krvácanie pochádza z jeho povrchovej erózie, ktorá sa zvyčajne tvorí pri gastritíde. Klinika Meyo sa domnieva, že len v 25 % prípadov krvácanie do žalúdka pochádza z chronického žalúdočného vredu, v iných prípadoch z erózie žalúdka.
Veľké množstvo hemateméz pri týchto ochoreniach môže samozrejme ľahko stimulovať krvácania vredového charakteru a viesť k operácii (BG Gertsberg, finále atď.). Nasleduje preto venovať pozornosť a niektoré pomocné príznaky svedčiace o existencii hemoragickej gastritídy.
Pacientka, 43 rokov, prišla 3/1V 1937 g s diagnózou žalúdočný vred. Sťažnosti na celkovú slabosť, malú chuť do jedla a bolesti v antikardiu po jedle, najmä drsné. Časté (každých 5 – 6 dní) záchvaty zvracania s krvou do 0,5 pohára a výkalmi čiernej farby. Je choré asi 3 lietania. Celý ten čas sa liečil na žalúdočný vred. Postupne slabne.
Objektívne. Podvýživa, ostrá bledosť kože a slizníc. Žalúdok správnej konfigurácie, mäkký, bezbolestný pri palpácii. Z teliesok hrudnej dutiny nie sú žiadne aberácie. Teplota je normálna. Pulz 68. Hemoglobín — 43 %. Moč — norma. Vo vajciach Calais sa červ nenachádza. Gregersenova reakcia ostro pozitívna. Žalúdočná šťava:celková kyslosť - 10; voľná kyselina chlorovodíková — 0. RTG diagnóza:jazvová striktúra vrátnika (?). Diagnóza — krvácajúci žalúdočný vred.
4/IV. Hemoglobín — 36 %, erytrocyty — 2 060 000. Transfúzia 300 ml krvi.
S 4 na 10/1V rovnaké sťažnosti; celkový stav bez zlepšenia. Početné zvracanie s nečistotou krvi; exkrementy, ktoré sú často natreté čiernou farbou.
19/1V. Hemoglobín – 31 %, erytrocyty – 1 690 000, krvný tlak na Reeve-Rochchiho 90 mm.
21/1V — laparotómia; resekcia žalúdka spôsobom, akým sa vyrába Reykhel — Polya.
Liečivo:vredová hemoragická gastritída s mnohopočetnou širokou krvácajúcou eróziou na sliznici v pylorickej časti žalúdka.
V pooperačnom období — hojná hemateméza. 23/IV hemotransfúzia. Ďalej — postupný návrat k zdraviu so zvýšením množstva hemoglobínu na 28/V až 46 %.

Diagnosticky nie je ľahostajné – či perforácia predchádza krvácaniu alebo krvácanie predchádza perforácii. Keď perforácia predchádza krvácaniu, budú dostupné všetky najcharakteristickejšie symptómy komplexu perforácie vo voľnej brušnej dutine, všetky jej hlavné a pomocné príznaky a hemateméza bude len jej potvrdením.
Ak krvácanie predchádza perforácii a pacient je prudký oslabený a bez krvi a všetky jeho reaktívne schopnosti sú potlačené, potom sa príznaky spojovacej perforácie prejavia slabo a niekedy pri celkovo ťažkých stavoch pacienta môžu zostať úplne nepovšimnuté.

Mimoriadne žalúdočné choroby.

Krvné zásobenie žalúdka a dvanástnika je úzko späté s rôznymi blízkymi telesami (pečeň, slezina, pankreas) a teda akákoľvek porucha
obehu (krv v nich, mechanický alebo toxický charakter bezprostredne pôsobí aj na cievny systém žalúdka, v dôsledku čoho v jeho lesku môže dochádzať k hojným krvácaniam typu kapiláry, najmä preto, že povrch sliznice žalúdka je pomerne veľký (asi 1 m2).
Tu krvácania do pečene patria cirhózy z vikarno rozšírených žíl žalúdka a pažeráka (Yu. Yu. Dzhanelidze. AI Petrov, BS Rozanov atď.) Vo frekvencii medzi ťažkými duodenogastrickými krvácaniami je tento dôvod na druhom mieste a robí na Bulmera — 4,9 % , a žiadna BS Rozanova — 8,9 %.
V tej istej skupine aj tých pár prípadov, kedy krvácanie v záblesku žalúdka je lokálnym prejavom celkovej intoxikácie (urémia, cholémia, toxémia pri popáleninách) alebo jeden z prejavov poškodenia hemopoetického zariadenia a chorôb krvi musíte mať so sebou:hemofílie, trombopénie, leukémie, perniciózna anémia, Bantiho choroba, Verlgofova choroba (Yu. Yu. Dzhanelidze, PA Herzen, IM Perelman, MG 3 a yce in, LE Sh a f a r a).
Podľa BS ​​Rozanova krvné choroby ako príčina profúzneho žalúdočného krvácania tvorili 7,4 % (podľa ods. údaje).
Pacient, 41 rokov, je privezený na chirurgickú kliniku 10/V 1937 g s diagnózou akútnej anémie v dôsledku krvácania do žalúdka (?).
29/IV mala prudkú slabosť a závraty, ktoré prinútili pacienta ísť do postele; pálenie záhy. 9/V bola čierna ako „decht“, stolička. Počas 3 preletov je chorá, rušia ju javy postupujúcej slabosti a závratov. Poznamenáva chorobnosť celého žalúdka a tiež pálenie záhy po cukríkoch a kyslých uhorkách. Nespája bolesť brucha s jedlom. Nezaznamenáva zvracanie. Ženatý. Pôrod — 4 (dve deti žijú, dve zomreli v ranom detskom veku). Otec zomrel na žalúdočný vred, jeden z bratov tiež na žalúdočný vred (perforovaný?), matka na pľúcnu tuberkulózu.
Objektívne. Pacient je ostro bledý. Pulz 112, rytmický. Astma — „nedýcha“. Počet dykhaniye — 30. Pľúca a srdce — sú normálne. Žalúdok je mäkký, nie je nafúknutý, citlivý pri palpácii v antikardiu. Moč:veverička 0,033 %, 2 — 3 leukocyty a 1 — 2 erytrocyty v hodnotení; jednoduché hyalínové valce. Krv:hemoglobín — 40%, erytrocyty — 2 070 000, leukocyty — 6600. Teplota 37,4 °. Diagnóza — žalúdočné krvácanie (?).
10/V Naleje sa 200 ml krvi.
13/V — všeobecný stav bez zmien; fenomény ostrej anémie zachovávajú. Niekoľkokrát tam bola stolička, svetlejšie sfarbenie ako 9/V. Žalúdok nie je nafúknutý, nebolestivý. Gregersenova reakcia je pozitívna. Pulz 102. Krv:hemoglobín — 35 %, erytrocyty — 1 890 000; anizocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, Türkove bunky, leukocytóza — 4800. Teplota 37,3 °.
15/V 300 ml, 19/V — naleje sa 250 ml krvi.
Vzhľadom na podozrenie na krvácajúci žalúdočný vred sa výskum žalúdočnej šťavy a lúče neuskutočnili.
Keďže krvný test dal známe dôvody na podozrenie na ochorenie hemopoetického zariadenia, pacient 17/V bol prevezený na terapeutickú kliniku, kde po podrobnej kontrole konzultantom-terapeutom (Ya. A. L. asi v r. c až y) stanovili diagnózu zhubnej anémie.
Pod vplyvom terapeutickej liečby došlo k výraznému zlepšeniu. 10/VI 1937 g sa pacient vypíše.

Stojí za to spomenúť si na krvácania z pľúc, ktoré niekedy môžu poskytnúť dôvod na podozrenie na žalúdočné krvácanie.
Anamnéza, zvykový pohľad na tuberkulózneho pacienta (návaly na lícach), penový typ a šarlátové sfarbenie dávivých hmôt, ktoré sa pri krvácaní do žalúdka zvyčajne zmiešajú so žlčou, žalúdočnou šťavou a zvyškami jedla, budú v tomto prípade hlavnými údajmi svedčiacimi v prospech pľúcneho krvácania a spôsobujú kyslú reakciu v dôsledku nečistoty žalúdočnej šťavy.
Hoci rozlíšiť žalúdočné krvácanie od krvácania lotochny ako keby a je ľahké, no ťažkosti diferenciálnej diagnostiky medzi nimi niekedy viedli k tomu, že na základe pľúcneho krvácania simulujúceho žalúdočný vred aj nesprávne operácie ( SI Spasokukotsky) boli vyrobené.
Nakoniec sa hemateméza ako symptóm spomína aj pri niektorých iných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú mimoriadne zriedkavo; záblesk pažeráka alebo žalúdka aneuryzmy aorty, okrúhle vredy pažeráka (Oddo), tabická kríza (Zinger), diabetická kóma, pankreatitída (Yu. A. Ratner), trombóza portálnej žily (Bulmer), rakovina pažeráka (ZV Ogloblina, BS Rozanov), rakovina pankreasu (AI Petrov) atď.
Tu sú uvedené aj výnimočné prípady krvácania do žalúdka, ktoré sa v posledných rokoch vyskytujú v dôsledku pozorovanej idiopatickej hypertenzie u našich pacientov a LE Sh spomenutý v práci a f a ry sa musia nosiť.
Z tohto zoznamu je zrejmé, že zistiť príčiny hematemézy a definovať charakter choroby, ktorá ju spôsobila, môže byť niekedy a veľmi ťažké. Pre chirurga je to obzvlášť dôležité, pretože po stanovení diagnózy musí definovať aj indikácie alebo kontraindikácie na vykonanie okamžitého chirurgického zákroku.
V prvom rade je potrebné vylúčiť druhú skupinu ochorení, o ktorých sa uvažuje vyššie. pri ktorom príznak hematemézy nezávisí od poškodenia žalúdka a žalúdočné krvácanie je sekundárne a jeho operácia bude bezcieľna a kontraindikovaná.
Ak je hemateméza dôsledkom chorôb, ktoré spôsobili deštrukciu ciev v stenách žalúdka, je potrebné uznať požiadavku stanovenia presnej diagnózy vzhľadom na to, že pri každom z nich je nevyhnutný neodkladný chirurgický zákrok až po skúšobnú laparotómiu vrátane. Pri vážnych podozreniach na krvácanie, ktoré môže zastaviť iba chirurgický zákrok, sa nepochybne ukáže laparotómia, ktorá je vo väčšine prípadov úsporná (B. S. Rozanov, Tiksye a Klavel).

PREVÁDZKOVÁ DIAGNOSTIKA

Predpoklady úspechu operácií akútneho žalúdočného krvácania sú:1) zdržanie sa podávania morfínu v obvyklých dávkach (0,01 ml) pre takto prudko oslabených pacientov sú toxické; 2) masívne kvapkové hemotransfúzie do, v čase a po operácii; 3) lokálna anestézia a 4) možno včasná, najneskôr počas prvých 24 – 48 hodín, operácia. O osude pacienta nerozhoduje ani tak množstvo stratenej krvi, koľko času krváca.

Laparotómia dáva hneď niekoľko orientačných pokynov:neprítomnosť tekutého žalúdočného obsahu vo voľnej brušnej dutine vylučuje existenciu krvácajúceho perforovaného vredu. Svetlé difúzne sfarbenie v dôsledku vaskulárnej hyperémie peritoneálneho povrchu žalúdka a krvácania v reze sú dôvodom na predpokladanie zápalového charakteru tejto hyperémie a podozrenie na hemoragickú gastritídu infekčnej povahy. Existencia zväčšených zapálených lymfatických uzlín v omentulu a žalúdočnom snope ešte viac potvrdzuje túto dôveru.
V iných prípadoch sú žalúdok a dvanástnik reprezentované rozomletými a natiahnutými krvou, ktorá prúdila v ich lesku a presvitala cez ich stenu a niekedy je možné zistiť ich hrúbku a zdroj krvácania vred.
Lokalizácia zväčšených lymfatických uzlín často zodpovedá usporiadaniu vredov.
Niekedy (podľa Yu. Yu. Dzhanelidze, 1 prípad na 5 operácií) hľadanie miesta krvácania je neúspešné a poloha chirurga je ťažká. Popísané sú prípady (Yu. Yu. Džanelidze, AP Krymov, Finsterer atď.), kedy sa ani na resekovanom žalúdku nepodarilo stanoviť miesto a bod krvácania.
Dáva možnosť vyšetriť oko sliznice žalúdka, dvanástnika, stanoviť bod krvácania a v závislosti od toho naplánovať techniku ​​a typ špecifického chirurgického zákroku.
Ak existujú pochybnosti o povahe zmien na stenách žalúdka a ich patogenetickej úlohe pri vzniku vnútrožalúdočných krvácaní (vred, rakovina) je vždy lepšie vyriešiť problém v prospech radikálnejšej metódy — resekcií žalúdka.

• Siptoma krvácania z vredov – Diagnóza akútneho brucha
• Akútna gastrektázia – Diagnóza akútneho brucha