Diagnostic des saignements d'ulcères - Diagnostic de l'abdomen aigu

L'hématémèse n'est pas seulement un symptôme d'ulcère de l'estomac ou du duodénum du tout, on l'observe également à certaines autres maladies, que l'on peut diviser en deux groupes :1) les maladies de l'estomac et 2) les maladies extra-gastriques.
Les maladies de l'estomac se subdivisent à leur tour sur
a) les tumeurs de l'estomac hémorragiques, b) les gastrites hémorragiques et c) les ulcères perforés suivis d'hémorragies.

Maladies de l'estomac

a) Les tumeurs gastriques hémorragiques (écrevisses, polypes, adénomes) s'observent à un âge plus ou moins avancé; ils provoquent l'anamnèse longue et caractéristique, sont accompagnés par l'hématémèse récurrente et les excréments goudronneux, se produisant assez souvent chez les malades rudement exsangue et kakhektichny. Les hémorragies gastriques abondantes sont observées assez rarement par le sang non changé de la couleur écarlate à ces maladies; le plus souvent telles hémorragies se manifestent en forme du vomissement par le sang pourri de la couleur brune et les excréments goudronneux, cependant ils peuvent facilement donner des raisons de suspecter et l'ulcère de l'estomac hémorragique. D'après les données de M. G. 3aytsevu, sur 277 cas des hémorragies lourdes aiguës gastriques dans 10 cas on découvrait l'écrevisse de l'estomac (4,4 %). B. S. Rozanov précise que parmi ses patients amenés avec des saignements gastriques abondants (362 cas), le carcinome de l'estomac se rencontrait dans 4 % des cas. L'hémorragie à la gastrite se produit d'habitude aussi capillaire que non un quelconque récipient du moyen ou grand calibre, et saigne en général toute la membrane muqueuse hyperémique de l'estomac. Dans d'autres cas, l'hémorragie vient de ses érosions superficielles, qui se forment d'habitude à la gastrite. La clinique de Meyo trouve que seulement dans 25 % des cas l'hémorragie gastrique provient d'un ulcère chronique de l'estomac, dans d'autres cas — de l'érosion gastrique.
Les hématémèses abondantes à ces maladies, bien sûr, peuvent facilement stimuler les hémorragies du caractère de l'ulcère et conduire à l'opération (BG Gertsberg, Finale, etc.). Il faut donc faire attention et à certains symptômes auxiliaires témoignant de l'existence de la gastrite hémorragique.
Le patient, 43 ans, est arrivé 3/1V 1937 g avec le diagnostic d'ulcère de l'estomac. Se plaint de la faiblesse totale, d'un petit appétit et des douleurs dans l'anticocarde après le repas, particulièrement rude. Des vomissements fréquents (chaque 5—6 jours) avec du sang jusqu'à 0,5 verres et des excréments de couleur noire. Il est malade environ 3 ans. Pendant tout ce temps, il a été traité pour un ulcère à l'estomac. S'affaiblit progressivement.
Objectivement. Sous-nutrition, pâleur aiguë de la peau et des muqueuses. Le ventre de la configuration juste, mou, indolore à la palpation. Des organismes de la cavité thoracique il n'y a pas d'aberrations. La température est normale. Le pouls 68. L'hémoglobine — 43 %. Urine — norme. À Calais des oeufs le ver n'est pas trouvé. La réaction de Gregersen fortement positive. Suc gastrique :l'acidité totale — 10; acide chlorhydrique libre — 0. Diagnostic radiologique :sténose cicatricielle du portier (?). Le diagnostic — l'ulcère de l'estomac hémorragique.
4/IV. Hémoglobine — 36 %, érythrocytes — 2 060 000. Transfusion de 300 ml de sang.
Avec 4 sur 10/1V les mêmes plaintes ; l'état général sans amélioration. De nombreux vomissements avec impureté du sang ; les excréments qui sont souvent peints en noir.
19/1V. L'hémoglobine — 31 %, les erythrocytes — 1 690 000, la tension artérielle selon Reeve-Rochchi de 90 mm.
21/1V — une laparotomie ; on produit la résection de l'estomac selon la voie Reykhel — Polya.
Sur la préparation :la gastrite ulcéreuse hémorragique avec l'érosion multiple large hémorragique sur la muqueuse dans la partie pylorique de l'estomac.
À posleoperatsionnom la période — l'hématémèse abondante. 23/hémotransfusion IV. De plus — un retour progressif à la santé avec une augmentation de la quantité d'hémoglobine de 28/V à 46 %.

Diagnostiquement, il n'est pas indifférent que la perforation précède le saignement ou que le saignement précède la perforation. Quand la perforation précède l'hémorragie, tout l'ensemble symptomatique le plus caractéristique de la perforation dans la cavité abdominale libre, tous ses symptômes principaux et auxiliaires seront présents, et l'hématémèse ne sera que sa confirmation.
Si l'hémorragie précède la perforation et que le patient est brusquement affaibli et anémié, et toutes ses capacités réactives sont supprimées, alors les symptômes de la perforation joignante seront faiblement exprimés, et parfois, au fond de l'état total lourd du patient, ils peuvent absolument passer inaperçus.

Maladies gastriques extra.

L'approvisionnement en sang de l'estomac et du duodénum est étroitement lié à divers organismes voisins (un foie, une rate, un pancréas) et donc à toute violation
de la circulation (le sang dans eux, le caractère mécanique ou toxique , affecte immédiatement aussi le système vasculeux de l'estomac, en raison de quoi dans son éclaircie il peut y avoir des hémorragies abondantes du type capillaire, d'autant plus que la surface muqueuse de l'estomac est assez grande (environ 1 m²).
Ici les hémorragies au niveau du foie les cirrhoses de vikarno les veines élargies de l'estomac et l'oesophage appartiennent (Ju.Ju.Dzhanelidze. AIPetrov, BSRozanov etc.) Selon la fréquence parmi les hémorragies lourdes duodénogastriques cette raison prend la deuxième place et fait sur Bulmera — 4,9 % , et non BSRozanova — 8,9%.
Dans le même groupe aussi ces quelques cas, dans qui l'hémorragie dans l'éclaircie de l'estomac est la manifestation locale de l'intoxication totale (l'urémie, la cholémie, la toxémie aux brûlures) ou une des manifestations de la défaite de l'appareil hématopoïétique et des maladies du sang doivent être portées :hémophilies, thrombopénies, leucémies, anémie pernicieuse, maladie de Banti, maladie de Verlgof (Yu. Yu. Dzhanelidze, PAHerzen, IMPerelman, MG 3 et yce à, LE Ch et f et r et).
D'après les données de BSRozanov, les maladies du sang comme la raison des hémorragies gastriques abondantes ont fait 7,4 % (selon le paragraphe données).
Le patient, 41 ans, est amené à la clinique chirurgicale de 10/V 1937 g avec le diagnostic d'une anémie aiguë en conséquence d'une hémorragie gastrique (?).
29/IV il avait une faiblesse aiguë et des vertiges qui obligeaient le malade à se coucher ; brûlures d'estomac. 9/V était noir comme "goudron", une chaise. Elle est malade pendant 3 ans, elle est dérangée par les phénomènes de la faiblesse progressant et le vertige. Note la morbidité sur tout l'estomac, ainsi que les brûlures d'estomac après les bonbons et les concombres acides. Ne relie pas une douleur abdominale à de la nourriture. Ne note pas les vomissements. Marié. Les couches — 4 (vivent deux enfants, deux sont morts en bas âge). Le père est mort d'un ulcère à l'estomac, un des frères est mort aussi d'un ulcère à l'estomac (perforé ?), la mère est morte d'une tuberculose pulmonaire.
Objectivement. Le patient est très pâle. Pouls 112, rythmique. L'asthme — "ne suffoque pas". Le nombre dykhaniya — 30. Les poumons et le coeur — sont normaux. L'estomac est mou, il n'est pas enflé, sensible à la palpation dans l'anticocarde. Urine :écureuil 0,033 %, 2 — 3 leucocytes et 1 — 2 érythrocytes à l'étude ; cylindres hyalins simples. Sang :hémoglobine — 40 %, érythrocytes — 2 070 000, leucocytes — 6600. Température 37,4 °. Le diagnostic — saignement gastrique (?).
10/V 200 ml de sang sont versés.
13/V — l'état total sans changements; se gardent les phénomènes de l'anémie aiguë. Il y avait plusieurs fois une chaise, une coloration plus claire, que 9/V. L'estomac n'est pas gonflé, indolore. La réaction de Gregersen est positive. Pouls 102. Sang :hémoglobine — 35 %, érythrocytes — 1 890 000; l'anisocytose, la poïkilocytose, la polychromatophilie, les carreaux de Türk, la leucocytose — 4800. La température 37,3 °.
15/V 300 ml, 19/V — 250 ml de sang sont versés.
Compte tenu du soupçon sur l'ulcère de l'estomac hémorragique, on n'a pas fait d'étude du suc gastrique et de l'irradiation.
Puisque l'analyse de sang a donné les raisons connues de suspecter une maladie de l'appareil hématopoïétique, le patient 17/V a été transféré à la clinique thérapeutique où après l'inspection détaillée par le consultant-thérapeute (Ya. A. L à propos de c à et y) ont posé le diagnostic d'anémie pernicieuse.
Sous l'influence du traitement thérapeutique, une amélioration considérable s'est produite. 10/VI 1937 g le patient est écrit.

Il n'est pas inutile de rappeler et d'évoquer les saignements des poumons pouvant parfois donner une raison de suspecter un saignement gastrique.
L'anamnèse, vue d'habitude du malade tuberculeux (rougeur aux joues), le type mousseux et la coloration écarlate des masses émétiques, qui lors de l'hémorragie gastrique sont généralement mélangées à de la bile, un suc gastrique et des restes de nourriture seront les principales données dans ce cas témoignant en faveur d'une hémorragie pulmonaire et donnent une réaction acide en raison de l'impureté d'un suc gastrique.
Bien que distinguer l'hémorragie gastrique de l'hémorragie lotochnye comme si et c'est facile, cependant les difficultés du diagnostic différentiel entre eux ont parfois amené quand même à ce qu'en vertu de l'hémorragie pulmonaire simulant l'ulcère de l'estomac aussi les opérations erronées ( SI Spasokukotsky) étaient produits.
Enfin, l'hématémèse comme le symptôme est mentionnée et à quelques autres maladies se rencontrant extrêmement rarement; l'effraction de l'éclaircie de l'oesophage ou l'estomac de l'anévrisme de l'aorte, les ulcères ronds de l'oesophage (Oddo), les crises tabiques (Zinger) le coma diabétique, la pancréatite (Yu. A. Ratner), la thrombose de la veine porte (Bulmer), un cancer de l'oesophage (ZV Ogloblina, BS Rozanov), un cancer du pancréas (AI Petrov), etc.
Ici aussi les cas exceptionnels d'hémorragies gastriques qui se retrouvent ces dernières années à cause d'une hypertension idiopathique observée et chez nos patients et LE CH mentionné dans le travail et f et ry doivent être portés.
De cette liste on voit qu'éclaircir les raisons de l'hématémèse et définir le caractère de la maladie qui l'a provoquée peut être parfois et très difficile. Pour le chirurgien, il est d'une importance particulière, car après l'établissement du diagnostic, il doit également définir les indications ou les contre-indications à la production d'une intervention chirurgicale immédiate.
Avant tout, il est nécessaire d'exclure le deuxième groupe des maladies examinées ci-dessus à de qui le symptôme de l'hématémèse ne dépend pas de l'endommagement de l'estomac, et l'hémorragie gastrique est secondaire et son opération sera inutile et contre-indiquée.
Si l'hématémèse est la conséquence des maladies qui ont provoqué la destruction des récipients dans les parois de l'estomac, il faut reconnaître l'exigence de l'établissement du diagnostic exact relatif, puisque chez chacun d'eux l'intervention chirurgicale urgente jusqu'à la laparotomie d'essai est nécessaire inclusivement. Lorsqu'il existe de sérieux soupçons concernant un saignement qui ne peut arrêter qu'une intervention chirurgicale, une laparotomie, sans aucun doute, est indiquée et est dans la plupart des cas salvatrice (B. S. Rozanov, Tiksye et Klavel).

DIAGNOSTIC OPÉRATIONNEL

Les prémisses du succès des opérations pour les hémorragies aiguës gastriques sont :1) l'abstention de l'accueil de la morphine, puisque les doses ordinaires (0,01 ml) pour les malades tellement affaiblis sont toxiques; 2) chute massive des hémotransfusions à, dans le temps et après l'opération ; 3) l'anesthésie locale et 4) peut-être tôt, pas plus tard que les premières 24—48 heures, l'opération. Le sort du patient est décidé non pas tant par la quantité de sang perdu, combien de temps pendant lequel il y a un saignement.

La laparotomie donne tout de suite quelques indications orientant :l'absence dans la cavité abdominale libre du contenu liquide gastrique exclut la présence de l'ulcère saignant perforé. La coloration vive diffuse en conséquence de l'hyperhémie vasculeuse de la surface péritonéale de l'estomac et l'hémorragie à la coupe donnent à la fois les raisons de supposer le caractère inflammatoire de cette hyperhémie et de soupçonner la gastrite hémorragique du caractère infectieux. La présence des ganglions lymphatiques augmentés enflammés dans l'épiploon et la liasse gastrique confirme encore plus cette confiance.
Dans d'autres cas l'estomac et le duodénum sont représentés moulus et tendus par le sang qui coulait dans leur éclaircie et translucide dans leur mur , et parfois il est possible de sonder dans leur épaisseur et la source des saignements un ulcère.
La localisation des ganglions lymphatiques augmentés correspond souvent à un arrangement d'ulcère.
Parfois (selon Yu. Yu. Djanelidze, 1 cas sur 5 opérations) les recherches du point de l'hémorragie sont infructueuses, et la position du chirurgien — complexe. Les cas sont décrits (Yu. Yu. Dzhanelidze, AP Krymov, Finsterer etc.) quand même sur l'estomac réséqué on n'a pas réussi à établir la place et le point de saignement.
Cela donne la possibilité d'examiner, un oeil muqueux de l'estomac, du duodénum, ​​pour établir un point de saignement et en fonction de cela planifier une technique et un type d'intervention chirurgicale spécifique.
S'il y a des doutes sur la nature des changements des parois de l'estomac et leur rôle pathogène dans une origine de saignements intragastriques (un ulcère, un cancer), il est toujours préférable de résoudre un problème en faveur d'une méthode plus radicale — les résections de l'estomac.

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