Диагностика язвенных кровотечений - Диагностика острого живота

Рвота кровью не является симптомом только язвы желудка или двенадцатиперстной кишки вообще, наблюдается также и при некоторых других заболеваниях, которые можно разделить на две группы:1) заболевания желудка и 2) внежелудочные заболевания.
Заболевания желудка в свою очередь подразделяются на
а) кровоточащие опухоли желудка, б) геморрагические гастриты и в) прободные язвы, сопровождающиеся кровотечением.

Заболевания желудка

а) Кровоточащие опухоли желудка (раки, полипы, аденомы) наблюдаются в более или менее пожилом возрасте; они вызывают длительный и характерный анамнез, сопровождаются рецидивирующей кровавой рвотой и дегтеобразными испражнениями, нередко встречаясь у резко обескровленных и кахектичных больных. Обильные желудочные кровотечения неизмененной кровью алого цвета при этих заболеваниях наблюдаются довольно редко; чаще такие кровотечения проявляются в виде рвоты разложившейся кровью бурого цвета и дегтеобразными испражнениями, однако они легко могут дать основание заподозрить и кровоточащую язву желудка. По данным М. Г. 3айцеву, на 277 случаев тяжелых острых желудочных кровотечений в 10 случаях был обнаружен рак желудка (4,4%). Б. С. Розанов указывает, что среди его больных, доставленных с профузными желудочными кровотечениями (362 случая), рак желудка встречался в 4% случаев.
б) Гастриты инфекционного характера также могут давать кровотечения в просвет желудка. Кровотечение при гастрите бывает обычно капиллярным, так как кровоточит не один какой-либо сосуд среднего или крупного калибра, а вообще вся гиперемированная слизистая оболочка желудка. В других случаях кровотечение происходит из поверхностных ее эрозий, обычно образующихся при гастрите. Клиника Мейо считает, что только в 25% случаев желудочное кровотечение наступает от хронической язвы желудка, в остальных случаях — от эрозии желудка.
Обильные кровавые рвоты при этих заболеваниях, конечно, легко могут стимулировать кровотечения язвенного характера и привести к операции. (Б.Г. Герцберг, Финал и др.). Поэтому следует обратить внимание и на некоторые вспомогательные симптомы, свидетельствующие о наличии геморрагического гастрита.
Больной, 43 лет, поступил 3/1В 1937 г. с диагнозом язвенная болезнь желудка. Жалуется на общую слабость, плохой аппетит и боли в подложечной области после еды, особенно грубые. Частые (каждые 5—6 дней) приступы рвоты с кровью до 0,5 стакана и испражнениями черного цвета. Болен около 3 лет. Все это время лечился от язвы желудка. Постепенно ослабевает.
Объективно. Гипотрофия, резкая бледность кожи и слизистых. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Со стороны органов грудной полости отклонений от нормы нет. Температура в норме. Пульс 68. Гемоглобин — 43%. Моча — норма. В кале яиц глистов не обнаружено. Реакция Грегерсена резко положительная. Желудочный сок:общая кислотность — 10; свободная соляная кислота — 0. Рентгенологический диагноз:рубцовая стриктура привратника (?). Диагноз — кровоточащая язва желудка.
4/IV. Гемоглобин — 36%, эритроциты — 2 060 000. Переливание 300 мл крови.
С 4 по 10/1В те же жалобы; общее состояние без улучшения. Многократная рвота с примесью крови; испражнения, часто окрашенные в черный цвет.
19/1В. Гемоглобин — 31%, эритроциты — 1 690 000, АД по Рив-Роччи 90 мм.
21/1В — лапаротомия; произведена резекция желудка по способу Рейхеля — Поля.
О препарате:язвенно-геморрагический гастрит с множественными широкими кровоточащими эрозиями на слизистой в пилорическом отделе желудка.
В послеоперационном периоде — обильная кровавая рвота. 23/IV переливание крови. Далее — постепенное возвращение здоровья с увеличением количества гемоглобина с 28/В до 46%.

Диагностически не безразлично — предшествует ли перфорация кровотечению или кровотечение предшествует перфорации. Когда перфорации предшествует кровотечение, будет налицо весь наиболее характерный симптомокомплекс перфорации в свободную брюшную полость, все ее основные и вспомогательные симптомы, а кровавая рвота будет лишь ее подтверждением.
Если кровотечение предшествует перфорации и больной резко ослаблен и бескровен, а все его реактивные способности подавлены, то симптомы присоединения перфорации будут выражены слабо, а иногда, на фоне общего тяжелого состояния больного, могут остаться совершенно незамеченными.

Дополнительные желудочные заболевания.

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки тесно связано с различными близлежащими органами (печенью, селезенкой, поджелудочной железой) и поэтому любое нарушение
циркуляции (кровь в них, механического или токсического характера) , немедленно поражает и сосудистую систему желудка, вследствие чего в его просвете могут быть обильные кровотечения типа капиллярных, тем более, что поверхность слизистой оболочки желудка достаточно велика (около 1 м2).
Здесь кровотечения при печени относятся циррозы из викарно расширенных вен желудка и пищевода (Ю. Ю. Джанелидзе, А. И. Петров, Б. С. Розанов и др.) По частоте среди тяжелых дуоденогастральных кровотечений эта причина занимает второе место и составляет по Булмеру — 4,9% , а не Б.С. Розанова — 8,9%.
В этой же группе и те немногочисленные случаи, в которых кровотечение в просвет желудка является местным проявлением общей интоксикации (уремия, холемия, токсемия при ожогах) или одно из проявлений поражения кроветворного аппарата и заболеваний крови следует отнести:гемофилии, тромбопении, лейкозы, пернициозную анемию, болезнь Банти, болезнь Верльгофа (Ю. Ю. Джанелидзе, П.А. Герцен, И.М. Перельман, М.Г. 3 а йце в, Л.Э. Ш и ф и р и).
По данным Б.С. данные).
Больной, 41 года, доставлен в хирургическую клинику 10/V 1937 г. с диагнозом:острая анемия вследствие желудочного кровотечения (?).
29/IV у него появились резкая слабость и головокружение, которые заставили больного лечь в постель; изжога. 9/В был черный, как смола, стул. Больна в течение 3 лет, ее беспокоят явления прогрессирующей слабости и головокружения. Отмечает болезненность по всему животу, а также изжогу после конфет и кислых огурцов. Не связывает боль в животе с едой. Рвоты не отмечает. Женат. Родов — 4 (двое детей живы, двое умерли в раннем детском возрасте). Отец умер от язвы желудка, один из братьев тоже умер от язвы желудка (прободной?), мать умерла от туберкулеза легких.
Объективно. Больной резко бледнеет. Пульс 112, ритмичный. Астма — «не задыхается». Количество дыханий — 30. Легкие и сердце — в норме. Живот мягкий, не вздут, чувствителен при пальпации в подложечной области. Моча:белка 0,033%, лейкоцитов 2—3 и эритроцитов 1—2 в поле зрения; одиночные гиалиновые цилиндры. Кровь:гемоглобин — 40%, эритроциты — 2 070 000, лейкоциты — 6600. Температура 37,4°. Диагноз — желудочное кровотечение (?).
10/В переливают 200 мл крови.
13/V — общее состояние без изменений; сохраняются явления острой анемии. Несколько раз был стул, более светлой окраски, чем 9/В. Живот не вздут, безболезненный. Реакция Грегерсена положительная. Пульс 102. Кровь:гемоглобин — 35%, эритроциты — 1 890 000; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, клетки Тюрка, лейкоцитоз — 4800. Температура 37,3°.
15/В перелито 300 мл, 19/В — 250 мл крови.
Ввиду подозрения на кровоточащую язву желудка исследование желудочного сока и рентгенография не производились.
Поскольку исследование крови давало известные основания подозревать заболевание кроветворного аппарата, больная 17/В была переведена в терапевтическую клинику, где после детального обследования консультантом-терапевтом (Я. А. Л о в c до и y) поставили диагноз пернициозной анемии.
Под влиянием терапевтического лечения наступило значительное улучшение. 10/VI 1937 г. больной выписан.

Стоит помнить и о кровотечениях из легких, иногда способных дать повод заподозрить желудочное кровотечение.
Анамнез, общий вид туберкулезного больного (румянец на щеках), ведущими данными в этом случае, свидетельствующими в пользу легочного кровотечения, будут пенистый вид и алая окраска рвотных масс, которые при желудочном кровотечении обычно смешиваются с желчью, желудочным соком и остатками пищи и дают кислую реакцию вследствие примеси желудочного сока.
Хотя отличить желудочное кровотечение от кровотечения лоточного как бы и нетрудно, однако трудности дифференциальной диагностики между ними иногда все же приводили к тому, что на почве легочного кровотечения, симулирующего язву желудка, и ошибочных операций ( С. И. Спасокукоцкого).
Наконец, кровавая рвота как симптом упоминается и при некоторых других заболеваниях, встречающихся крайне редко; прорыв в просвет пищевода или желудка аневризмы аорты, пептические язвы пищевода (Оддо), ​​табические кризы (Зингер), диабетическая кома, панкреатит (Ю. А. Ратнер), тромбоз воротной вены (Булмер), рак пищевода (З. В. Оглоблина, Б. С. Розанов), рак поджелудочной железы (А. И. Петров) и др.
Вот и редкие случаи желудочных кровотечений, встречающиеся в последние годы на почве гипертонической болезни, наблюдавшиеся и среди наших больных и Упомянутые в работе Л.Э. Ш и ф и р ы должны быть отнесены.
Из этого перечня видно, что выяснить причины кровавой рвоты и определить характер вызвавшего ее заболевания бывает иногда и очень трудно. Для хирурга это имеет особое значение, так как после установки диагноза он должен определить и показания или противопоказания к производству экстренной операции.
В первую очередь необходимо исключить вторую группу рассмотренных выше заболеваний при при которых симптом кровавой рвоты зависит не от поражения желудка, а желудочное кровотечение является вторичным, в связи с чем операция будет бесцельной и противопоказанной.
Если кровавая рвота является следствием заболеваний, вызвавших деструкцию сосудов в стенках желудка, необходимость установления точного диагноза следует признать относительным, так как при каждом из них необходимо экстренное хирургическое вмешательство вплоть до пробной лапаротомии включительно. При наличии серьезных подозрений по поводу кровотечения, остановить которое может только хирургическое вмешательство, лапаротомия, несомненно, показана и является в большинстве случаев спасительной (Б. С. Розанов, Тиксье и Клавель).

ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Предпосылками успеха операций при острых желудочных кровотечениях являются:1) воздержание от введения морфина, так как обычные дозы (0,01 мл) для таких резко ослабленных больных токсичны; 2) массивные капельные гемотрансфузии до, во время и после операции; 3) местная анестезия и 4) возможно ранняя, не позднее первых 24—48 часов, операция. Судьбу больного решает не столько количество потерянной крови, сколько время, в течение которого идет кровотечение.

Лапаротомия сразу дает некоторые ориентиры:отсутствие в свободной брюшной полости жидкого желудочного содержимого исключает наличие кровоточащей прободной язвы. Яркая разлитая окраска вследствие сосудистой гиперемии перитонеальной поверхности желудка и кровоточивость на разрезе сразу же дают основание предполагать воспалительный характер этой гиперемии и заподозрить геморрагический гастрит инфекционной природы. Наличие увеличенных воспаленных лимфатических узлов в области сальника и желудочной связки еще более подтверждает эту уверенность.
В других случаях желудок и двенадцатиперстная кишка представляются растертыми и растянутыми кровью, излившейся в их просвете и просвечивающейся через их стенку. , а иногда удается прощупать в толще их и источнике кровотечения язву.
Локализация увеличенных лимфатических узлов часто соответствует расположению язвы.
Иногда (по данным Ю. Ю. Джанелидзе, 1 случай на 5 операций) поиски источника кровотечения безуспешны, а положение хирурга — затруднительно. Описаны случаи (Ю. Ю. Джанелидзе, А. П. Крымов, Финстерер и др.), когда даже на резецированном желудке не удалось установить место и источник кровотечения.
Это дает возможность осмотреть, глаз слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, установить источник кровотечения и в зависимости от этого наметить методику и вид конкретного оперативного вмешательства.
При наличии сомнений в характере изменений стенок желудка и их патогенетической роли в происхождения внутрижелудочных кровотечений (язва, рак), всегда лучше решить вопрос в пользу более радикального метода — резекций желудка.

• Сиптома кровотечения из язв - Диагностика острого живота
• Острая резекция желудка - Диагностика острого живота