Diagnóstico de hemorragias por úlceras - Diagnóstico de abdomen agudo

La hematemesis no es un síntoma únicamente de úlcera de estómago o del duodeno, se observa también en algunas otras enfermedades, que se pueden dividir en dos grupos:1) enfermedades del estómago y 2) enfermedades extragástricas.
Las enfermedades del estómago se subdividen a su vez en
a) los tumores de estómago sangrantes, b) las gastritis hemorrágicas yc) las úlceras perforadas que se acompañan de hemorragias.

Enfermedades estomacales

a) Los tumores de estómago sangrantes (cangrejos de río, pólipos, adenomas) se observan a una edad más o menos avanzada; llaman la anamnesia larga y característica, se acompañan de la hematemesis recurrente y los excrementos alquitranados, que se encuentran con frecuencia a los enfermos bruscamente exangües y kakhektichnyh. Las hemorragias abundantes del estómago se observan bastante raramente por la sangre no cambiada del color escarlata a estas enfermedades; más a menudo tales hemorragias se manifiestan en forma del vómito por la sangre descompuesta del color pardo oscuro y los excrementos alquitranados, sin embargo pueden fácilmente dar el motivo a la sospecha y la úlcera de estómago que sangra. Según M. G. 3aytsevu, a 277 casos de las hemorragias pesadas agudas del estómago en 10 casos era descubierto el carcinoma del estómago (4,4 %). B.S.Rozanov indica que entre sus enfermos llevados con las hemorragias gástricas profusas (362 casos), el carcinoma del estómago se encontraba en 4 % de los casos.
b) Las gastritis del carácter infeccioso pueden también dar la hemorragia en el claro del estómago. La hemorragia a la gastritis pasa habitualmente como capilar, ya que ni un vaso cualquiera del calibre medio o grande, y toda la membrana mucosa hiperémica del estómago sangra en general. En otros casos la hemorragia pasa de sus erosiones superficiales que se forman habitualmente a la gastritis. La clínica de Meyo cuenta que solamente en 25 % de los casos la hemorragia gástrica proviene de la úlcera de estómago crónica, en otros casos — de la erosión gástrica.
Las hemorragias abundantes a estas enfermedades, claro, pueden estimular fácilmente las hemorragias del carácter ulceroso y llevar a la operación (BG Gertsberg, Final, etc.). Sigue pues prestar atención ya algunos síntomas auxiliares que testimonian la existencia de gastritis hemorrágica.
La enferma, 43 años, llegó 3/1V 1937 g con el diagnóstico úlcera de estómago. Se queja de la debilidad general, el apetito pequeño y los dolores en la zona epigástrica después de la comida, especialmente rudo. Ataques de vómito frecuentes (cada 5—6 días) con sangre hasta 0,5 vasos y excrementos de color negro. Está enfermo unos 3 años. Todo este tiempo fue tratado por úlcera de estómago. Se debilita progresivamente.
Objetivamente. Desnutrición, palidez aguda de piel y mucosas. El vientre de la configuración correcta, suave, indoloro a la palpación. De los órganos de la caja torácica no hay desviaciones de la norma. La temperatura es normal. El pulso 68. La hemoglobina — 43 %. La orina — la norma. En Calais de huevos un gusano no se encuentra. La reacción de Gregersen fue marcadamente positiva. El jugo gástrico:la acidez general — 10; ácido clorhídrico libre — 0. Diagnóstico por rayos X:estenosis cicatricial del portero (?). El diagnóstico:la úlcera estomacal sangrante.
4/IV. Hemoglobina — 36%, eritrocitos — 2 060 000. Transfusión de 300 ml de sangre.
Con 4 en 10/1V las mismas quejas; el estado general sin mejoría. Numerosos vómitos con sangre impura; los excrementos que a menudo se pintan en color negro.
19/1V. La hemoglobina — 31 %, los eritrocitos — 1 690 000, la presión arterial en Reeve-Rochchi de 90 mm.
21/1V — la laparotomía; es hecha la resección del estómago por la vía Reykhel — Polya.
Con el preparado:la gastritis ulcerosa hemorrágica con la erosión múltiple ancha que sangra sobre mucoso en la parte pilórica del estómago.
En el período postoperacional — la hematemesis abundante. Hemotransfusión 23/IV. Más — el restablecimiento gradual de la salud con el aumento de la cantidad de la hemoglobina hasta 28/V hasta 46 %.

Diagnósticamente no es indiferente — si la perforación precede a la hemorragia o la hemorragia precede a la perforación. Cuando la perforación precede al sangrado, estarán presentes todos los síntomas más característicos del complejo de perforación en la cavidad abdominal libre, todos sus síntomas principales y auxiliares, y la hematemesis será sólo su confirmación.
Si el sangrado precede a la perforación y el paciente está agudamente debilitado y exangüe, y todas sus capacidades de reacción son suprimidas, entonces los síntomas de la perforación articular se expresarán pobremente, ya veces, en el fondo del estado general pesado del enfermo, pueden pasar absolutamente desapercibidos.

Enfermedades extragástricas.

La circulación sanguínea del estómago y el duodeno es apretadamente vinculada a los órganos distintos próximos (el hígado, el bazo, el páncreas) y por eso cualquier infracción
de la circulación (la sangre en ellos, el carácter mecánico o tóxico , afecta inmediatamente también el sistema vascular del estómago, a consecuencia de que en su claro pueden surgir las hemorragias abundantes del tipo capilar, especialmente porque la superficie de la mucosa del estómago es bastante grande (cerca de 1 m2).
Aquí las hemorragias en el hígado Se refieren las cirrosis de vikarno las venas extendidas del estómago y el esófago (Yu. Yu. Dzhanelidze. AIPetrov, BSRozanov etc.) Por la frecuencia entre las hemorragias duodenogástricas pesadas esta causa ocupa el segundo lugar y compone a Bulmera — 4,9 % , y no BS Rozanova — 8,9 %.
En el mismo grupo también aquellos pocos casos, en que la hemorragia en el claro del estómago es la manifestación local de la intoxicación general (la uremia, la colemia, la toxemia a las quemaduras) o una de las manifestaciones de la derrota del aparato hemopoyético y las enfermedades de la sangre deben ser llevados:la hemofilia, la trombopenia, la leucemia, la anemia perniciosa, la enfermedad de Banti, la enfermedad de Verlgof (Yu. Yu. Dzhanelidze, PA Herzen, IM Perelman, MG 3 e yce en, LE Sh y f y r y).
Según BSRozanov, las enfermedades de la sangre como la causa de las hemorragias gástricas abundantes han compuesto 7,4 % (según la sección datos).
La enferma, de 41 años, es llevada a la clínica quirúrgica 10/V 1937 g con el diagnóstico de la anemia aguda a consecuencia de la hemorragia gástrica (?).
29/IV tuvo una aguda debilidad y mareos que obligaron al enfermo a acostarse; acidez. 9/V era negro como "alquitrán", una silla. Está enferma durante 3 años, la perturban los fenómenos de la debilidad progresiva y el vértigo. Notas el estado enfermizo en todo el estómago, también la acidez de estómago después de los caramelos y los pepinos ácidos. No vincula el dolor en el vientre con la comida. No nota vómitos. Casado. Parto — 4 (dos niños viven, dos murieron a la edad temprana de los niños). El padre murió de úlcera de estómago, uno de los hermanos también murió de úlcera de estómago (¿perforado?), la madre murió de tuberculosis pulmonar.
Objetivamente. El paciente está muy pálido. Pulso 112, rítmico. El ahoguío — "no jadea". El número dyhaniya — 30. Fácil y el corazón — son normales. El vientre es suave, no es hinchado, sensible a la palpación en la región epicardioide. La orina:la ardilla 0,033 %, 2—3 leucocitos y 1—2 eritrocitos en revisión; Cilindros hialinos simples. La sangre:la hemoglobina — 40 %, los eritrocitos — 2 070 000, los leucocitos — 6600. La temperatura 37,4 °. El diagnóstico:sangrado gástrico (?).
10/V Se vierten 200 ml de sangre.
13/V — el estado general sin cambios; se mantienen los fenómenos de la anemia aguda. Hubo una silla varias veces, de color más claro, que 9/V. El estómago no está inflado, sin dolor. La reacción de Gregersen es positiva. El pulso 102. La sangre:la hemoglobina — 35 %, los eritrocitos — 1 890 000; la anisocitosis, la poiquilocitosis, la policromatofilia, las jaulas de Türka, la leucocitosis — 4800. La temperatura 37,3 °.
15/V 300 ml, 19/V — Se vierten 250 ml de sangre.
En vista de la sospecha sobre la úlcera de estómago que sangra, no se hizo la investigación del jugo gástrico y los rayos.
Puesto que la análisis de sangre ha dado los motivos conocidos para sospechar la enfermedad del aparato hemopoyético, el enfermo 17/V era llevado a la clínica terapéutica, donde después de la inquisición minuciosa por el consultante-terapeuta (Ya. A. L sobre en c a e y) hicieron el diagnóstico de anemia perniciosa.
Bajo la influencia del tratamiento terapéutico se produjo una mejoría considerable. 10/VI 1937 g el paciente es anotado.

Vale la pena recordar y sobre las hemorragias de los pulmones, a veces capaz de dar el motivo para sospechar la hemorragia gástrica.
La anamnesia, la vista habitual del enfermo tuberculoso (el rubor en las mejillas), el tipo espumoso y la coloración escarlata de las masas eméticas, que a la hemorragia gástrica se mezclan habitualmente con la hiel, el jugo gástrico y los restos de la comida serán los datos principales que testimonian en este caso en beneficio de la hemorragia neumónica y dan la reacción ácida a consecuencia de la mezcla jugo gástrico.
Aunque distinguir la hemorragia gástrica de la hemorragia lotochnoy como si y es fácil, sin embargo las dificultades de la diagnosis diferencial entre ellos a veces con todo llevaban a lo que en razon de la hemorragia neumónica que simula la úlcera de estómago también las operaciones incorrectas ( SI Spasokukotsky) eran compuestos.
Al fin, la hematemesis en calidad del síntoma se menciona ya algunas otras enfermedades que se encuentran extraordinariamente raramente; la ruptura en el claro del esófago o el estómago del aneurisma de la aorta, las úlceras redondas del esófago (Oddo), las crisis tabiquicas (Zinger) la coma diabética, la pancreatitis (Yu. A. Ratner), la trombosis de la vena porta (Bulmer), el cáncer del esófago (ZV Ogloblina, BS Rozanov), el cáncer del páncreas (AI Petrov) etc.
Aquí también se observaban los casos excepcionales de las hemorragias gástricas, que se encuentran en los últimos años a causa de la hipertensión idiopática y entre nuestros enfermos y LE Sh mencionado en el trabajo yf y ry deben llevarse.
De esta lista se ve que aclarar las causas de la hematemesis y determinar el carácter de la enfermedad que la ha llamado, puede ser a veces y muy difícil. Para el cirujano tiene la importancia particular, puesto que después de la instalación del diagnóstico él debe determinar también las indicaciones o las contraindicaciones para la producción de la cirugía inmediata.
Es necesario ante todo excluir el segundo grupo de las enfermedades examinadas más arriba en que el síntoma de la hematemesis no depende del daño del estómago, y la hemorragia gástrica es secundaria y su operación será inútil y contraindicada.
Si la hematemesis es la consecuencia de las enfermedades que han llamado la destrucción de los vasos en las paredes del estómago, es necesario reconocer la exigencia del establecimiento del diagnóstico exacto relativo, puesto que a cada uno ellos es necesaria incluso la intervención urgente quirúrgica hasta la laparotomía de prueba. Cuando hay sospechas serias a propósito de la hemorragia, que puede detener solamente la intervención quirúrgica, se manifiesta, indudablemente, la laparotomía y en la mayoría de los casos salva (B. S. Rozanov, Tiksye y Klavel).

DIAGNÓSTICO OPERACIONAL

Las premisas del éxito de las operaciones de las hemorragias gástricas agudas son:1) la abstención de la introducción morfina, puesto que son tóxicas las dosis regulares (0,01 ml) para tales enfermos bruscamente debilitados; 2) gotas masivas de hemotransfusiones, en el tiempo y después de la operación; 3) anestesia local y 4) quizás temprano, no más tarde de las primeras 24 a 48 horas, operación. El destino del paciente se decide no tanto por la cantidad de sangre perdida, cuanto tiempo durante el cual hay sangrado.

La laparotomía en seguida da algunas instrucciones que orientan:la ausencia en la cavidad abdominal libre del contenido líquido gástrico excluye la presencia de la úlcera perforada que sangra. La coloración brillante difusa a consecuencia de la hiperhemia vascular de la superficie peritoneal del estómago y la hemorragia en el corte en seguida dan motivos para suponer el carácter inflamatorio de esta hiperhemia y sospechar la gastritis hemorrágica de la naturaleza infecciosa. La presencia de los ganglios linfáticos aumentados inflamados en el epiplón y el ligamento gástrico confirma aún más esta confianza.
En otros casos el estómago y el duodeno son representados triturados y estirados por la sangre, que fluía en su claro y translúcido a través de su pared , ya veces en el espesor de ellos y la fuente de las hemorragias es posible palpar la úlcera.
La localización de los ganglios linfáticos aumentados corresponde a menudo a la disposición de la úlcera.
A veces (según Yu. Yu. Dzhanelidze, 1 caso a 5 operaciones) las búsquedas del punto que sangra son fracasadas, y la posición del cirujano — difícil. Son descritos los casos (Yu. Yu. Dzhanelidze, AP Krymov, Finsterer etc.), cuando hasta sobre el estómago cortado no consiguió establecer el lugar y el punto de la hemorragia.
Da la posibilidad de examinar, el ojo mucoso del estómago, del duodeno, para establecer un punto de sangrado y en función de ello planificar una técnica y un tipo de intervención quirúrgica específica.
Si hay dudas sobre la naturaleza de los cambios en las paredes del estómago y su papel patogénico en el origen de las hemorragias intragástricas (la úlcera, el cáncer), siempre es mejor resolver el problema a favor de un método más radical — la resección del estómago.

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