Má žalúdočné tonometria vedená terapia znížiť celkové úmrtnosti u kriticky chorých pacientov?

Má žalúdočné tonometria vedená terapia znížiť celkové úmrtnosti u kriticky chorých pacientov?
Abstrakt
Zhang a jeho kolegovia nedávno publikovali systematický prehľad a metaanalýzu šiestich štúdií a k záveru, že "žalúdočné tonometria vedený terapia môže znížiť celkovú mortalitu kriticky chorých pacientov ". Tak prečo žalúdočné tonometria prichádzajú a odchádzajú, a to, čo sa môžeme naučiť z tohto kúsku moderných dejín?
Žalúdočné tonometria opatrenia, ktorých rovnováhu medzi alveolárnej ventilácie, žalúdočné prietok krvi a metabolizmus [1,2]. V roku 1990, žalúdočné tonometria bol módny klinické sledovanie a bol včlenený do početných laboratórnych a klinických štúdií [3-6]. Krátko po dosiahnutí malej randomizovanej kontrolovanej štúdie (MRC) o niečo málo cez 200 pacientov hlásený žiadny vplyv na mortalitu na JIS, kedy bolo žalúdočné tonometria slúžia k lepšej orientácii terapiu, sa zdalo, že zmizne ako klinický nástroj [7]. Avšak, Zhang a jeho kolegovia nedávno publikovali systematický prehľad a meta-analýzu týchto šiestich štúdií a konštatujú, že "žalúdočné tonometria vedený terapia môže znížiť celkovú úmrtnosť u kriticky chorých pacientov" [1]. Tak prečo žalúdočné tonometria prichádzajú a odchádzajú, a to, čo sa môžeme naučiť z tohto kúsku moderných dejín?
Hollow dutého orgánu tonometria je dlhodobo zavedená technika. Lavaging dutý dutého orgánu, ako je žlčníka alebo gastrointestinálneho traktu umožňuje odhad parciálneho tlaku plynu v ťahu stene viscus analýzou výplachu. To bol nasadený v žalúdku po celé desaťročia, odvíjajúce sa od odberu vzoriek žalúdočnej šťavy k používaniu kondómov pripojených k nasogatric trubiek a nakoniec zákazku modifikované nasogatric trubiek, ktoré sú založené na silikón balón a vzorkovacej linku. Manuálne soľný tonometria potrebná balónik byť naplnený 2,5 ml fyziologického roztoku a po výdržou až 90 minút, vzorkovania a analýzy pomocou analyzátora krvných plynov [3-6]. Pozornosť bola spočiatku zameraná na výpočet "žalúdočné vnútri slizničnej pH" (alebo "PHI") pomocou lumen čreva oxidu uhličitého (CO 2), merané tonometricky a vypočítanú koncentráciou arteriálnej uhličitanu zo vzorky arteriálnej čerpanej rovnaký čas. Teória bolo, že počas obdobia zníženie prietoku krvi žalúdka, kritické hladiny by sa dosiahla, pod ktorou anaeróbne metabolizmus bude dominantné metabolická cesta pre výrobu energie. Anaeróbne metabolizmus vytvára kyselinu mliečnu a spôsobuje hromadenie CO 2.
Prvý zákazku žalúdočné tlakomer bol pravdepodobne spustený predčasne radom technických závady, ako je vplyv zlé vzorkovacej techniky a teploty na CO 2 napätie, bolo treba vyriešiť post-štart. Cez tieto závady, "fí" Meranie sa stala populárnou v klinických štúdiách a pozorovacích bola preukázaná vo veľkých chirurgických výkonoch, trauma, a JIS byť vysoko citlivá, ale menej špecifické prediktorom zlého výsledku [3-6]. Pochybnosť bola obsadenie na užitočnosti "PHI", ako to začlenená aj globálne acidobázickej rovnováhy a regionálne parciálny tlak CO 2 (PCO 2) [1,8]. Tak, metabolická acidóza bez nadmerné hromadenie žalúdočných CO 2 môže mať za následok nízku "PHI ', ktorý bol jednoducho prebalenie bázického prebytku [2,8]. Nakoniec bol zahájený automatizovaný vzduch tonometria [9]. Zákazku tlakomer trubička zostala nezmenená, ale teraz vzduch, skôr než fyziologický roztok bol použitý na vyplnenie bublinu. Toto uľahčilo rýchlejší plnú rovnováha a automatický odber vzoriek a meranie pomocou modifikovaného end-prílivová CO 2 Infračervené analyzátor [9]. Výpočet "PHI" bol opustený a záujem sa obrátil k vzostupu v žalúdku parciálneho tlaku CO 2 v porovnaní s buď arteriálnej parciálny tlak CO 2 alebo end-prílivová parciálny tlak CO 2, len PCO 2 "medzery" alebo "gradientu". To opäť sa ukázalo byť veľmi prediktívne zo zlého výsledku, a to najmä vo veľkých chirurgických výkonoch [9]. Takže teraz, konečne, mysleli sme, že sme mali užívateľsky prívetivé, automatizovaný, robustný náhradný mieru "end-orgánové perfúzie 'a rastúce porozumenie technike a odstup medzi globálnymi hemodynamických premenných a splanchnic prietoku krvi. Bolo preukázané, že napríklad krvácanie u dospelých dobrovoľníkov by mohli byť detekované žalúdočné tonometricky pri bežne namerané hemodynamických premenných zostala nezmenená [10], a že v prípade kriticky chorých pacientov malo abnormálne PCO 2 'gap sa im nepodarilo vyrobiť žalúdka kyselina vkladá stimulácii pentagastrínom [11]. Okrem toho gut-réžia terapia by mohla zachovať alebo správne PCO 2 "medzera" [4,12]. Tak kde to všetko pokaziť?
Myslím, že tam bolo niekoľko faktorov. Žalúdočné tonometria bol robený komerčne dostupný pred všetkými metodologických otázok bola vyriešená, a to malo za následok negatívne tlače. Okrem toho, medicína založená na dôkazoch a dopyt po "dôkaz" o bezpečnosti a účinnosti z veľkých RCT boli práve začínajú objavovať. Ako jeden by mal aplikovať tieto štandardy pre monitory fyziologických premenných nebol a pravdepodobne ešte nebol úplne vyriešený. Kde by sa nesie dôkazné bremeno? S výrobcovia či klinickej komunite? Aké by boli dôsledky náklady náročnými ekvivalent fázy III úrovni dôkazov pre monitory? Žalúdočné tonometria bol chytený v tomto vznikajúcom diskusie a zišiel druhý najlepší. Možno, že bremeno leží na klinických štúdiách, hoci vznešené úsilie v ich deň bude teraz považovaný za nedostatočne navrhnutý tak, aby odpoveď na otázku "nemá žalúdočné tonometria vedený resuscitácia zlepšiť prežitie ICU?" [1]. Najväčší zo šiestich štúdií náhodne rozdelení len 260 pacientov, niektorí 10- až 20-násobne menej ako položiek by sa dalo očakávať, že musel zamestnať dnes odpovedať na rovnakú otázku [1,4]. Nedávne meta-analýzy podľa Zhang a spol k záveru (okrem iného), že "u pacientov s intenzívnej starostlivosti, žalúdočné tonometria vedený terapia môže znížiť celkovú úmrtnosť" [1]. Na kontrole výsledkov je vidieť, že šesť malých RCT boli vykonané na najrôznejších populácií (chirurgia, trauma, a JIS). Všetky pokusy boli hrubo poddimenzované určiť možný dopad na úmrtnosť. Avšak body odhadu vplyvu na úmrtnosť (obr tri [1]) všetci favorizovat intervencii, ale intervaly spoľahlivosti sú veľké a prekročiť hranicu jednoty.
Navrhujem, že ak by sme boli od tohto okamihu Dnes dospela k záveru, že existuje rovnováha, významná neistota, a dosť dôkazov pre pýtať na otázku "nemá žalúdočné tonometria vedená terapia znížiť celkové úmrtnosti u kriticky chorých pacientov?" Táto otázka by mohla byť zodpovedaná pragmaticky, vysoko kvalitné RCT s pacientom stred výsledky, ale pochybujem, že to bude
Poznámky
Vidieť príbuzný výskum Zhang et al, http: ... //ccForum com /content /19/1/22
Skratky
CO2:
oxid uhličitý
PCO2:
Parciálny tlak oxidu uhličitého
PHI :
žalúdočné intra-slizničnej pH
RCT :.
randomizovanej kontrolovanej štúdie
vyhlásenie
Konflikt záujmov
autorom prehlasuje, že nemá žiadne protichodné záujmy.

• Stromálne fibroblasty v mikroprostredie žalúdočných karcinómov podporovať metastázovaniu nádoru prostredníctvom upregulating TAGLN expression
• Konzumácia alkoholu a riziko rakoviny žalúdka: kohorta štúdie mužov v Kaunas, Litva, s až 30 rokoch sledovania up