Ha gastrica terapia tonometria-guidato ridurre la mortalità totale nei pazienti in condizioni critiche? Vuol

gastrica terapia tonometria-guidato ridurre la mortalità totale nei pazienti in condizioni critiche?
Abstract
Zhang e colleghi hanno recentemente pubblicato una revisione sistematica ed una meta-analisi di sei studi e concludono che 'gastrica tonometria guidato terapia può ridurre la mortalità totale nei pazienti critici'. Allora perché tonometria gastrica vanno e vengono, e cosa possiamo imparare da questo pezzo di storia moderna?
Misure tonometria gastrici l'equilibrio tra ventilazione alveolare, il flusso di sangue gastrica, e il metabolismo [1,2]. Nel 1990, tonometria gastrica era un monitor clinica alla moda ed è stato incorporato in numerosi studi clinici [3-6] e di laboratorio. Poi, subito dopo un piccolo studio controllato randomizzato (RCT) di poco più di 200 pazienti ha riportato alcun impatto sulla mortalità in terapia intensiva quando tonometria gastrica è stato utilizzato per guidare la terapia, sembrava scomparire come strumento clinico [7]. Tuttavia, Zhang e colleghi hanno recentemente pubblicato una revisione sistematica e una meta-analisi di questi sei studi e concludere che 'gastrica tonometria guidato terapia può ridurre la mortalità totale nei pazienti in condizioni critiche' [1]. Allora perché tonometria gastrica vanno e vengono, e cosa possiamo imparare da questo pezzo di storia moderna?
Hollow viscere tonometria è una tecnica di lunga data. Lavaging un viscere cavo come la cistifellea o del tratto gastrointestinale consente una stima della pressione parziale di tensione gas nella parete del viscere mediante analisi della lavanda. E 'stato distribuito nello stomaco nel corso di decenni, evolvendo da campionando succo gastrico per l'uso del preservativo attaccati ai tubi nasogatric e tubi nasogatric alla fine su misura modificati che hanno incluso una linea di palloncino in silicone e campionamento. Manuale tonometria salina richiesto il palloncino per essere riempito con 2,5 ml di soluzione salina e, dopo un tempo di sosta di fino a 90 minuti, campionamento e di analisi con un analizzatore di sangue-gas [3-6]. L'attenzione si è concentrata inizialmente sul calcolo del 'gastrico pH intra-mucosale' (o 'pHi') utilizzando l'intestino lume anidride carbonica (CO 2) misurata dal tonometria e la concentrazione arteriosa di bicarbonato calcolata da un campione arteriosa tracciata lo stesso tempo. La teoria era che, durante i periodi di riduzione del flusso sanguigno gastrico, un livello critico verrebbe raggiunto sotto del quale metabolismo anaerobico sarebbe la via metabolica dominante per la generazione di energia. metabolismo anaerobico genera acido lattico e provoca l'accumulo di CO 2.
La prima tonometro gastrico misura era probabilmente lanciato prematuramente come un numero di problemi tecnici, quali l'impatto della scarsa tecnica di campionamento e della temperatura sulla CO 2 tensione, doveva essere risolto post-lancio. Nonostante questi difetti, misurazione 'pHi' diventato popolare negli studi clinici osservazionali e stata dimostrata in importanti interventi chirurgici, traumi, e la terapia intensiva per essere un fattore predittivo molto sensibile ma meno specifico di uno scarso esito [3-6]. Il dubbio è stato lanciato il programma di utilità di 'pHi' quanto ha incorporato sia l'equilibrio globale acido-base e pressione parziale regionale di CO 2 (PCO 2) [1,8]. Così, un acidosi metabolica, senza un eccesso di accumulo di CO gastrica 2 potrebbe tradursi in un basso 'pHi' che era semplicemente un riconfezionamento di eccesso di basi [2,8]. Infine, tonometria aria automatizzato è stato lanciato [9]. Il tubo tonometro su misura è rimasta invariata, ma ora l'aria invece di soluzione salina è stato utilizzato per riempire il palloncino. Questo facilitato veloce piena equilibrazione e campionamento automatizzato e misura utilizzando un CO fine espirazione modificato 2 analizzatore infrarossi [9]. Il calcolo di 'pHi' stato abbandonato e l'interesse rivolto alla crescita dei gastrica pressione parziale di CO 2 confrontato sia con la pressione parziale arteriosa di CO 2 o di fine espirazione pressione parziale di CO 2, denominato PCO 2 'gap' o 'sfumatura'. Questa volta dimostrato di essere altamente predittivi di un esito sfavorevole, in particolare in chirurgia maggiore [9]. Così ora, finalmente, abbiamo pensato che fosse una, robusto misura user-friendly, automatizzato surrogato di 'perfusione d'organo' e una crescente comprensione della tecnica e la separazione tra le variabili emodinamiche a livello mondiale e il flusso sanguigno splancnico. E 'stato dimostrato, per esempio, che l'emorragia di volontari adulti potrebbe essere rilevato da tonometria gastrica quando le variabili emodinamiche comunemente misurati sono rimasti invariati [10] e che, se i pazienti in condizioni critiche avevano un anormale PCO 2' gap 'non sono riusciti a produrre gastrica segue l'acido pentagastrina stimolazione [11]. Inoltre, la terapia gut-regia potrebbe mantenere o correggere PCO 2 'gap' [4,12]. Allora, dove andare tutto storto?
Penso che ci sono stati una serie di fattori. tonometria gastrica è stato reso disponibile in commercio prima che tutte le questioni metodologiche erano stati risolti e ciò ha determinato stampa negativa. Inoltre, la medicina basata sulle prove e la domanda di 'prova' della sicurezza e dell'efficacia dai grandi studi randomizzati sono stati appena emergendo. Come si dovrebbe applicare questi standard per i monitor delle variabili fisiologiche non era ed è probabilmente non ancora stato completamente risolto. Dove dovrebbe gravi l'onere della prova? Con i produttori o la comunità clinica? Quali sarebbero le implicazioni di costo di chiedere l'equivalente di fase III, livello di evidenza per i monitor? tonometria gastrica è stato coinvolto in questo dibattito emergente ed è venuto fuori al secondo posto. Forse l'onere spetta ai trial clinici, anche se gli sforzi nobili nel loro giorno sarebbe ora essere considerati come progettato in modo inadeguato a rispondere alla domanda 'non tonometria gastrica rianimazione guidata migliorare la sopravvivenza ICU?' [1]. Il più grande dei sei studi randomizzati soli 260 pazienti, alcuni da 10 a 20 volte meno rispetto ai numeri ci si potrebbe aspettare di avere a reclutare oggi per rispondere alla stessa domanda [1,4]. La recente meta-analisi da Zhang e colleghi conclude (tra le altre cose) che 'nei pazienti di terapia intensiva, tonometria gastrica terapia guidata in grado di ridurre la mortalità totale' [1]. Su rivedere i risultati, si può vedere che sei piccoli RCT sono stati condotti su una gamma diversificata di popolazioni (chirurgia, traumi, e la terapia intensiva). Tutte le prove sono state grossolanamente sottodimensionato per determinare un possibile impatto sulla mortalità. Tuttavia, le stime puntuali per l'impatto sulla mortalità (Figura tre [1]) tutto favorire l'intervento, ma gli intervalli di confidenza sono grandi e attraversare la linea di unità.
Suggerisco che se stavamo iniziando da questo punto oggi, si giungerà alla conclusione che non vi è equilibrio, notevole incertezza, e prove sufficienti per giustificare porre la domanda 'non gastrico terapia tonometria-guidato ridurre la mortalità totale nei pazienti in condizioni critiche?' la questione potrebbe essere risolta da un pragmatico, RCT di alta qualità con paziente- risultati centrati, ma dubito che sarà
Note
Vedere ricerca legata da Zhang et al, http:... //ccforum com /contenuti /19/1 /22.
Abbreviazioni
CO2: anidride carbonica

PCO2: pressione
parziale di anidride carbonica
pHi :
gastrico pH intra-mucosa
RCT:.
randomizzato controllato processo
dichiarazioni
interessi concorrenti
L'autore dichiara che non ha interessi in competizione.

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