Será que a terapia guiada por tonometria gástrica reduzir a mortalidade total em pacientes criticamente enfermos?

Será que a terapia guiada por tonometria gástrica reduzir a mortalidade total em pacientes criticamente enfermos?
Abstract
Zhang e seus colegas publicaram recentemente uma revisão sistemática e meta-análise de seis estudos e concluir que "terapia tonometria guiada gástrico pode reduzir a mortalidade total em criticamente doentes ". Então, por que tonometria gástrica vêm e vão, eo que podemos aprender com este pedaço da história moderna?
Medidas tonometria gástrica o equilíbrio entre a ventilação alveolar, o fluxo sanguíneo gástrico, e metabolismo [1,2]. Na década de 1990, tonometria gástrica era um monitor clínico moda e foi incorporada numerosos laboratório e estudos clínicos [3-6]. Então, logo após um pequeno ensaio controlado randomizado (RCT) de pouco mais de 200 pacientes não relatou nenhum impacto sobre a mortalidade na UTI quando tonometria gástrica foi utilizado para orientar a terapia, ele pareceu desaparecer como uma ferramenta clínica [7]. No entanto, Zhang e seus colegas publicaram recentemente uma revisão sistemática e meta-análise desses seis estudos e concluir que "terapia tonometria guiada gástrico pode reduzir a mortalidade total em pacientes criticamente doentes" [1]. Então, por que tonometria gástrica vêm e vão, eo que podemos aprender com este pedaço da história moderna?
Oco tonometria víscera é uma técnica bem estabelecida. Lavaging uma vísceras ocas, tais como a vesícula biliar ou no tracto gastrointestinal permite uma estimativa da pressão parcial de gás na parede da víscera por análise da lavagem. Foi implantado no estômago ao longo de décadas, evoluindo de amostragem suco gástrico para o uso de preservativos ligadas a tubos nasogatric e tubos nasogatric, eventualmente sob medida modificados que incorporaram uma linha de balão de silicone e amostragem. Manual de tonometria salina necessário o balão para ser cheio com 2,5 mL de solução salina e, após um tempo de espera de até 90 minutos, a amostragem e análise utilizando um analisador de sangue-gás [3-6]. A atenção foi inicialmente focada no cálculo do 'gástrico pH intra-mucosa' (ou 'pHi ") usando a luz intestinal dióxido de carbono (CO 2), medida pela tonometria e a concentração de bicarbonato arterial calculado a partir de uma amostra arterial traçadas o mesmo tempo. A teoria foi que, durante os períodos de fluxo sanguíneo gástrico reduzida, um nível crítico seria atingido abaixo do qual o metabolismo anaeróbio seria a via metabólica dominante para a geração de energia. metabolismo anaeróbio gera ácido láctico e faz com que o acúmulo de CO 2.
O primeiro tonômetro gástrico bespoke foi provavelmente lançado prematuramente como uma série de problemas técnicos, tais como o impacto da técnica de amostragem pobres e temperatura em CO 2 tensão, necessária para ser resolvido pós-lançamento. Apesar destas falhas, medição 'pHi "tornou-se popular em estudos de observação clínica e foi demonstrado em grande cirurgia, trauma e UTI para ser um preditor altamente sensível, mas menos específico de um mau resultado [3-6]. A dúvida foi lançada sobre a utilidade de 'pHi ", como ele incorporou tanto o equilíbrio global de ácido-base e pressão parcial regional do CO 2 (PCO 2) [1,8]. Assim, uma acidose metabólica, sem uma acumulação excessiva de CO gástrica 2 poderia resultar num baixo 'do pHi' que era simplesmente a reembalagem de excesso de base [2,8]. Finalmente, foi lançado tonometria ar automatizado [9]. O tubo tonômetro bespoke manteve-se inalterada, mas agora o ar em vez de solução salina foi usada para encher o balão. Isso facilitou o equilíbrio mais rapidamente cheia e amostragem automatizada e medição usando um CO final da expiração modificado 2 analisador de infra-vermelha [9]. O cálculo do 'pHi' foi abandonado e interesse virou-se para o aumento da pressão parcial gástrica de CO 2, em comparação tanto com a pressão parcial arterial de CO 2 ou pressão parcial no fim da expiração de CO 2, referido como o PCO 2 'gap' ou 'inclinação'. Este vez provou ser altamente preditivo de um mau resultado, especialmente em cirurgia de grande porte [9]. Então agora, finalmente, nós pensamos que tínhamos, uma medida user-friendly, automatizado robusta substituta de "perfusão de órgãos-alvo" e uma crescente compreensão da técnica e da separação entre as variáveis ​​hemodinâmicas globais e fluxo sanguíneo esplâncnico. Foi demonstrado, por exemplo, que a hemorragia em voluntários adultos poderiam ser detectados pela tonometria gástrica quando as variáveis ​​hemodinâmicas comumente medidos permaneceu inalterado [10] e que se os pacientes criticamente doentes tinha um anormal PCO 2 'gap' eles não conseguiram produzir gástrica seguinte ácido pentagastrina estimulação [11]. Além disso, a terapia dirigida-gut poderia manter ou 2 'gap' correta PCO [4,12]. Então, onde é que tudo deu errado?
Penso que houve uma série de fatores. tonometria gástrica foi feito comercialmente disponível antes de todas as questões metodológicas tinha sido resolvido e isso resultou em negativa da imprensa. Além disso, a medicina baseada em evidências e a demanda por "prova" de segurança e eficácia de grandes ensaios clínicos foram apenas emergente. Como se deve aplicar esses padrões para monitores de variáveis ​​fisiológicas não foi e provavelmente ainda não foi completamente resolvido. Onde é que o ónus da prova? Com fabricantes ou com a comunidade clínica? Quais seriam as implicações de custo de exigir o equivalente a fase III nível de evidência para monitores? tonometria gástrica foi apanhado neste debate emergente e saiu o segundo melhor. Talvez o fardo recai sobre os ensaios clínicos, embora nobres esforços em seu dia hoje seria considerado inadequadamente projetado para responder à pergunta "O tonometria gástrica ressuscitação guiada melhorar a sobrevivência UTI?" [1]. O maior dos seis estudos distribuídos aleatoriamente apenas a 260 pacientes, alguns de 10 a 20 vezes menos do que os números se poderia esperar ter que recrutar hoje para responder a mesma pergunta [1,4]. A recente meta-análise de Zhang e colegas conclui (entre outras coisas) que "em pacientes de cuidados intensivos, tonometria gástrica terapia guiada pode reduzir a mortalidade total" [1]. Ao rever os resultados, pode-se ver que seis pequenos ensaios clínicos foram conduzidos em uma gama diversificada de populações (cirurgia, trauma, ea UTI). Todos os ensaios foram grosseiramente underpowered para determinar um possível impacto na mortalidade. No entanto, as estimativas pontuais para impacto na mortalidade (Figura três [1]) favorecem a intervenção, mas os intervalos de confiança são grandes e cruzar a linha de unidade.
Sugiro que se nós estávamos começando a partir deste ponto hoje, se concluir que não há equilíbrio, incerteza significativa e provas suficientes para justificar a pergunta 'faz a terapia guiada por tonometria gástrica reduzir a mortalidade total em pacientes criticamente enfermos? "Esta pergunta pode ser respondida por um pragmático, RCT de alta qualidade com paciente- resultados centrado, mas eu duvido que ele vai ser
Notas
Veja investigação relacionada por Zhang et al, http:... //ccforum com /conteúdo /19/1 /22.
abreviações
CO2:
dióxido de carbono
PCO2: pressão
parcial de dióxido de carbono
pHi :
gástrico pH intra-mucosa
RCT:.
randomizado controlado julgamento
declarações
Conflito de interesses
O autor declara que não tem interesses concorrentes.

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