Er gastrisk tonometri-vejledt terapi reducere det samlede dødelighed i kritisk syge patienter?

Er gastrisk tonometri-vejledt terapi reducere det samlede dødelighed i kritisk syge patienter?
Abstrakt
Zhang og kolleger har for nylig offentliggjort en systematisk gennemgang og meta-analyse af seks studier og konkluderer, at "gastrisk tonometri guidet terapi kan reducere det samlede dødelighed i kritisk syge patienter«. Så hvorfor gastrisk tonometri kommer og går, og hvad kan vi lære af dette stykke moderne historie?
Gastric tonometri foranstaltninger balancen mellem alveolær ventilation, gastrisk blodgennemstrømning, og metabolisme [1,2]. I 1990'erne, gastrisk tonometri var en moderne klinisk skærm og blev inkorporeret i talrige laboratorium og kliniske forsøg [3-6]. Så snart efter en lille randomiseret kontrolleret studie (RCT) på lige over 200 patienter rapporterede ingen indvirkning på ICU dødelighed når gastrisk tonometri blev brugt til at guide terapi, det syntes at forsvinde som et klinisk redskab [7]. Imidlertid har Zhang og kolleger for nylig offentliggjort en systematisk gennemgang og meta-analyse af disse seks undersøgelser og konkluderer, at "gastrisk tonometri guidet terapi kan reducere det samlede dødelighed i kritisk syge patienter" [1]. Så hvorfor gastrisk tonometri kommer og går, og hvad kan vi lære af dette stykke moderne historie?
Hollow Indgange tonometri er en veletableret teknik. Lavaging en hul Indgange såsom galdeblæren eller mavetarmkanalen tillader et skøn over partialtrykket af gas spændinger i væggen af ​​Indgange ved analyse af udskylning. Den blev indsat i maven over årtier, udvikler sig fra prøveudtagning mavesaft til brugen af ​​kondomer knyttet til nasogatric rør og til sidst skræddersyede modificerede nasogatric rør, der er indarbejdet en silikone ballon og prøveudtagning linje. Manuel saltvand tonometri krævede ballonen fyldes med 2,5 ml saltvand, og efter en opholdstid på op til 90 minutter, prøveudtagning og analyse ved hjælp af en blod-gas analysator [3-6]. Opmærksomheden blev i første omgang fokuseret på beregningen af ​​'gastrisk intra-slimhinde pH "(eller" PHI ") ved hjælp af tarmen lumen kuldioxid (CO 2) målt ved tonometri og den beregnede arterielle bikarbonat koncentration fra en arteriel prøve trukket på den samme tid. Teorien var, at i perioder med nedsat gastrisk blodgennemstrømning, vil et kritisk niveau nås under hvilket anaerobe metabolisme ville være den dominerende metaboliske vej for produktion af energi. Anaerob metabolisme genererer mælkesyre og forårsager ophobning af CO 2.
Første skræddersyede gastrisk tonometer var sandsynligvis lanceret tidligt som en række tekniske fejl, såsom konsekvenserne af dårlig sampling teknik og temperatur på CO 2 spændinger, havde brug for at blive løst efter lanceringen. På trods af disse fejl, "PHI 'måling blev populær i kliniske observationsstudier og blev påvist i større kirurgi, traumer, og ICU til at være en meget følsom, men mindre specifik indikator for et dårligt resultat [3-6]. Tvivl blev kastet på nytten af ​​"PHI", som det indarbejdet både globale syre-base balance og regionalt partialtryk af CO 2 (PCO 2) [1,8]. Således er en metabolisk acidose uden et overskud ophobning af gastrisk CO 2 kan resultere i en lav "PHI", der var simpelthen en ompakning af base overskydende [2,8]. Endelig blev automatiseret luft tonometri iværksat [9]. Den skræddersyede tonometer røret var uændret, men nu luft i stedet for saltvand blev brugt til at fylde ballonen. Dette lettede hurtigere fuld ækvilibrering og automatiseret prøvetagning og måling ved anvendelse af en modificeret ende-tidal CO 2 infrarød analysator [9]. Beregningen af ​​"PHI« blev opgivet, og renter vendte til stigningen i gastrisk partialtryk af CO 2 sammenlignet med enten det arterielle partialtryk af CO 2 eller end-tidal partialtryk af CO 2, benævnt PCO 2 'hul "eller" gradient ". Dette igen vist sig at være særdeles prædiktiv for en dårligt resultat, især i større operation [9]. Så nu, omsider, vi troede, vi havde en brugervenlig, automatiseret, robust surrogat foranstaltning af 'end-orgel perfusion "og en voksende forståelse af teknikken og adskillelsen mellem globale hæmodynamiske variable og splanknisk blodgennemstrømning. Det blev demonstreret, for eksempel, der kunne blødning hos voksne frivillige påvises ved gastrisk tonometri når almindeligt målte hæmodynamiske variabler forblev uændret [10], og at hvis kritisk syge patienter havde en unormal PCO 2 'hul' de undlod at producere gastrisk syre følgende pentagastrin stimulation [11]. Endvidere kunne tarm-rettet terapi opretholde eller rette PCO 2 'hul' [4,12]. Så hvor gik det hele går galt?
Jeg tror, ​​der var en række faktorer. Gastrisk tonometri blev gjort kommercielt tilgængelig, før alle de metodologiske spørgsmål var blevet løst, og dette resulterede i negativ presse. Desuden blev evidensbaseret medicin og efterspørgslen efter "bevis" for sikkerhed og effekt fra store RCT bare opstå. Hvordan man skal anvende disse standarder for skærme af fysiologiske variable var ikke og har sandsynligvis stadig ikke helt løst. Hvor skal bevisbyrden løgn? Med producenter eller den kliniske samfund? Hvad ville være de økonomiske konsekvenser af krævende svarende til fase III-niveau af beviser for skærme? Gastrisk tonometri blev fanget i denne spirende debat og kom næstbedste. Måske byrden ligger hos de kliniske forsøg, selvom ædle indsats i deres dag nu ville blive betragtet som utilstrækkeligt designet til at besvare spørgsmålet "gør gastrisk tonometri guidet genoplivning forbedre ICU overlevelse?" [1]. Den største af de seks undersøgelser tildeles tilfældigt blot 260 patienter-nogle 10- til 20-fold færre end de tal, man kunne forvente at have til at rekruttere i dag for at besvare det samme spørgsmål [1,4]. Den seneste metaanalyse af Zhang og kolleger konkluderer (blandt andet), at »i kritisk syge patienter, kan gastrisk tonometri guidet terapi reducere det samlede dødelighed" [1]. På gennemgå resultaterne, kan man se, at seks små RCT blev gennemført på en bred vifte af populationer (kirurgi, traumer, og ICU). Alle forsøg var groft underdimensioneret til at bestemme en mulig indvirkning på dødeligheden. Men punkt estimater for indvirkning på dødelighed (Figur tre [1]) alle favorisere interventionen, men konfidensintervallerne er store og passere linjen af ​​enhed.
Jeg foreslår, at hvis vi starter fra dette punkt i dag, vi ville konkludere, at der er Ligevægt og betydelig usikkerhed, og nok beviser til at stille spørgsmålet "gør gastrisk tonometri-vejledt terapi reducere det samlede dødelighed i kritisk syge patienter?" Dette spørgsmål kan besvares af en pragmatisk, høj kvalitet RCT med patient- centreret resultater, men jeg tvivler på, det vil være
Noter
Se forskning af Zhang et al, http:... //ccforum dk /indhold /19/1 /22.
Forkortelser
CO2:
kuldioxid
PCO2:
partialtryk af kuldioxid
pHi :
Gastric intra-slimhinde pH
RCT:.
randomiseret kontrolleret forsøg
fotos erklæringer
konkurrerende interesser
forfatteren erklærer, at han ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Stromale fibroblaster i mikromiljøet af gastriske carcinomer fremme tumormetastase via opregulering TAGLN ekspression
• forbrug og risiko for mavekræft Alkohol: en kohorte undersøgelse af mænd i Kaunas, Litauen, med op til 30 års opfølgning