Confiere a la terapia guiada por tonometría gástrica reducir la mortalidad total en pacientes críticamente enfermos?

Confiere a la terapia guiada por tonometría gástrica reducir la mortalidad total en pacientes críticamente enfermos?
Resumen
Zhang y sus colegas han publicado recientemente una revisión sistemática y meta-análisis de seis estudios y concluyen que "la terapia guiada tonometría gástrica puede reducir la mortalidad total en pacientes críticamente enfermos '. Entonces, ¿por qué vienen tonometría gástrica e ir, y lo que podemos aprender de este pedazo de la historia moderna?
Medidas de tonometría gástrica el equilibrio entre la ventilación alveolar, el flujo sanguíneo gástrico, y el metabolismo [1,2]. En la década de 1990, la tonometría gástrica era un monitor clínico de moda y se incorporó en numerosos laboratorio y ensayos clínicos [3-6]. Luego, poco después de un ensayo controlado aleatorio pequeño (ECA) de poco más de 200 pacientes reportó ningún impacto sobre la mortalidad en la UCI cuando se utilizó la tonometría gástrica para guiar la terapia, que parecía desaparecer como herramienta clínica [7]. Sin embargo, Zhang y sus colegas han publicado recientemente una revisión sistemática y meta-análisis de estos seis estudios y concluir que "la terapia guiada tonometría gástrica puede reducir la mortalidad total en pacientes críticamente enfermos" [1]. Entonces, ¿por qué vienen tonometría gástrica e ir, y lo que podemos aprender de este pedazo de la historia moderna?
Hueco tonometría víscera es una técnica de larga data. Lavaging una víscera hueca tales como la vesícula biliar o en el tracto gastrointestinal permite una estimación de la presión parcial de la tensión de gas en la pared de la víscera por análisis de la lavado. Fue desplegado en el estómago durante décadas, pasando de muestreo jugo gástrico al uso de condones conectados a tubos y tubos nasogatric nasogatric con el tiempo a medida modificados que incorporaron una línea globo de silicona y toma de muestras. Manual de solución salina tonometría requiere que el globo se llena con 2,5 ml de solución salina y, tras un tiempo de permanencia de hasta 90 minutos, toma de muestras y de análisis utilizando un analizador de gases en sangre [3-6]. La atención se centró inicialmente en el cálculo de 'gástrica pH intra-mucosal "(o" pHi') utilizando el intestino lumen dióxido de carbono (CO 2), medido por tonometría y la concentración de bicarbonato arterial calculada a partir de una muestra arterial dibujado en al mismo tiempo. La teoría era que, durante los períodos de reducción del flujo sanguíneo gástrico, un nivel crítico se alcanzaría por debajo del cual el metabolismo anaeróbico sería la ruta metabólica predominante para la generación de energía. El metabolismo anaeróbico genera ácido láctico y provoca la acumulación de CO 2. México La primera tonómetro gástrica medida se puso en marcha antes de tiempo, probablemente como una serie de problemas técnicos, tales como el impacto de una mala técnica de muestreo y la temperatura en CO 2 tensión, es necesario que se resuelva después del lanzamiento. A pesar de estos problemas técnicos, la medición 'pHi' se hizo popular en los estudios observacionales y clínicos se ha demostrado en la cirugía mayor, trauma, y ​​la UCI ser un predictor muy sensible pero menos específica de un mal resultado [3-6]. La duda se coló sobre la utilidad de 'pHi', ya que incorpora tanto el equilibrio ácido-base mundial y la presión parcial de CO regional 2 (PCO 2) [1,8]. Por lo tanto, una acidosis metabólica sin un exceso de acumulación de gástrica de CO 2 podría resultar en una baja 'pHi' que era simplemente un nuevo envoltorio de un exceso de base [2,8]. Por último, se puso en marcha una tonometría de aire automatizado [9]. El tubo tonómetro medida se mantuvo sin cambios pero ahora aire en lugar de solución salina se utilizó para llenar el globo. Esto facilitó más rápida llena de equilibrio y el muestreo automático y la medición mediante el uso de un flujo final del CO modificado 2 analizador de infrarrojos [9]. El cálculo de 'pHi' fue abandonado y el interés se volvió hacia el aumento de la presión parcial gástrica de CO 2 en comparación con cualquiera de la presión parcial arterial de CO 2 o presión parcial final de la espiración de CO 2, referido como el PCO 2 "brecha" o "degradado". De nuevo, esto demostró ser altamente predictivo de un mal resultado, sobre todo en cirugía mayor [9]. Así que ahora, por fin, nos pareció que tenía una robusta medida fácil de usar, automatizado sustituto de 'la perfusión de los órganos diana' y una creciente comprensión de la técnica y la separación entre las variables hemodinámicas globales y el flujo sanguíneo esplácnico. Se demostró, por ejemplo, que la hemorragia en voluntarios adultos se pudo detectar por tonometría gástrica cuando las variables hemodinámicas se miden comúnmente se mantuvo sin cambios [10] y que si los pacientes críticamente enfermos tenían una anormal PCO 2 'brecha' que no pudieron producir gástrica ácido siguiente pentagastrina estimulación [11]. Por otra parte, la terapia dirigida al intestino podría mantener o corregir PCO 2 'brecha' [4,12]. Entonces, ¿dónde se fue todo mal?
Creo que había una serie de factores. tonometría gástrica se hizo disponible en el mercado antes de que todas las cuestiones metodológicas se habían resuelto y esto dio lugar a la prensa negativa. Además, la medicina basada en la evidencia y la demanda de 'prueba' de la seguridad y la eficacia de la ECA grandes acababan de aparecer. ¿Cómo se debe aplicar estas normas a los monitores de variables fisiológicas y no era probable que no ha sido todavía completamente resuelto. Que la debe la carga de la prueba? Con los fabricantes o la comunidad clínica? ¿Cuáles serían las consecuencias financieras de exigir el equivalente a nivel de la fase III de las pruebas para los monitores? tonometría gástrica se vio envuelto en este debate emergentes y salió segundo mejor. Tal vez la carga recae en los ensayos clínicos, aunque ahora serían considerados nobles esfuerzos en su día como inadecuadamente diseñado para responder a la pregunta "¿Cómo mejora la tonometría gástrica reanimación guiada supervivencia en la UCI?" [1]. El más grande de los seis estudios asignaron al azar a solo 260 pacientes -algunos de 10 a 20 veces menos de los números que se podría esperar a tener que contratar hoy para responder a la misma pregunta [1,4]. La reciente meta-análisis realizado por Zhang y sus colegas concluye (entre otras cosas) que «en los pacientes de cuidados intensivos, terapia guiada tonometría gástrica puede reducir la mortalidad total" [1]. En la revisión de los resultados, se puede ver que seis ECA pequeños se llevaron a cabo en una amplia gama de poblaciones (cirugía, trauma, y ​​la UCI). Todos los ensayos fueron groseramente el poder suficiente para determinar un posible impacto sobre la mortalidad. Sin embargo, las estimaciones puntuales de impacto en la mortalidad (Figura tres [1]) están a favor de la intervención, pero los intervalos de confianza son grandes y cruzan la línea de la unidad.
Sugiero que si estábamos empezando desde este punto hoy en día, concluiría que haya compensación, la incertidumbre significativa, y la evidencia suficiente para justificar la pregunta 'funciona la terapia guiada por tonometría gástrica reducir la mortalidad total en pacientes críticamente enfermos? "Esta pregunta podría responderse por un pragmático, ECA de alta calidad con el paciente centrada en los resultados, pero dudo que será
Notas
Ver investigaciones relacionadas por Zhang et al, http:... //ccforum com /contenido /19/1 /22.
abreviaciones
CO2: dióxido de carbono

PCO2:
presión parcial de dióxido de carbono
pHi :
pH intra-gástrico mucosa
RCT:.
ensayo controlado aleatorizado

Declaraciones
Conflicto de intereses Francia El autor declara que no tiene intereses en competencia.

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