Har mage Tonometri styrt behandling redusere total dødelighet hos kritisk syke pasienter?

Har mage Tonometri styrt behandling redusere total dødelighet hos kritisk syke pasienter?
Abstract
Zhang og kolleger har nylig publisert en systematisk oversikt og meta-analyse av seks studier og konkluderer med at "mage tonometri styrt behandling kan redusere total dødelighet hos kritisk syke pasienter '. Så hvorfor gjorde mage Tonometri kommer og går, og hva kan vi lære av dette stykke moderne historie?
Gastric Tonometri tiltak balansen mellom alveolær ventilasjon, mage blodstrøm, og metabolisme [1,2]. På 1990-tallet, mage Tonometri var et fasjonabelt klinisk monitor og ble innlemmet i mange laboratorier og kliniske studier [3-6]. Så, like etter en liten randomisert kontrollert studie (RCT) på i overkant av 200 pasienter rapporterte ingen innvirkning på ICU dødelighet når mage Tonometri ble brukt til å lede terapi, det syntes å forsvinne som et klinisk verktøy [7]. Men Zhang og kolleger har nylig publisert en systematisk oversikt og meta-analyse av disse seks studier og konkluderer med at "mage Tonometri styrt behandling kan redusere total dødelighet hos kritisk syke pasienter" [1]. Så hvorfor gjorde mage Tonometri kommer og går, og hva kan vi lære av dette stykke moderne historie?
Hollow viscus Tonometri er en veletablert teknikk. Lavaging en hul viscus slik som galleblæren eller mage-tarm-kanalen tillater et estimat av partialtrykket av gassen spenning i veggen til viscus ved analyse av utskylling. Det ble utplassert i magen over flere tiår, utvikler seg fra prøvetaking magesyren til bruk av kondomer knyttet til nasogatric rør og til slutt skreddersydd modifiserte nasogatric rør som innarbeidet en silikon ballong og prøvetaking linje. Manual saltvann tonometri kreves for ballongen å bli fylt med 2,5 ml saltoppløsning, og etter en oppholdstid på opp til 90 minutter, for prøvetaking og analyse ved hjelp av en blod-gass-analysator [3-6]. Det ble innledningsvis fokusert på beregning av "gastrisk intra-mucosal pH '(eller' phi ') ved hjelp av tarmlumen karbondioksid (CO 2) målt ved tonometri, og den beregnede arterielle bikarbonatkonsentrasjonen fra en arteriell prøve trukket på samme tid. Teorien var som, under perioder med redusert gastrisk blodstrøm, vil et kritisk nivå nås under hvilken anaerob metabolisme ville være den dominerende metabolismeveien for generering av energi. Anaerob metabolisme genererer melkesyre og forårsaker akkumulering av CO 2.
Første skreddersydde gastrisk tonometer sannsynligvis ble startet for tidlig som en rekke tekniske problemer, som for eksempel effekten av dårlig prøvetakingsteknikk og temperatur på CO 2 spenning, måtte løses etter lanseringen. Til tross for disse glitches, 'phi' måling ble populær i kliniske observasjonsstudier og ble vist i en større operasjon, traumer, og ICU for å være en svært sensitiv, men mindre spesifikk prediktor for et dårlig resultat [3-6]. Tvil ble kastet på nytten av "Phi" som det innarbeidet både globalt syre-base-balansen og regional ialtrykket av CO 2 (PCO 2) [1,8]. Dermed vil en metabolsk acidose uten et overskudd opphopning av mage CO 2 kan resultere i en lav "Phi" som var rett og slett en ompakking av baseoverskudd [2,8]. Til slutt ble automatisert luft Tonometri lansert [9]. Den skreddersydde tonometer røret var uendret, men nå luft i stedet for saltvann ble brukt til å fylle ballongen. Dette tilrettelagt raskere fulle likevekt og automatisert prøvetaking og måling ved hjelp av en modifisert ende-tidal CO 2 infrarød analysator [9]. Beregningen av "Phi" ble forlatt og interesse slått til økningen i mage ialtrykket av CO 2 sammenlignet med enten den arterielle partialtrykket av CO 2 eller endetidal ialtrykket av CO 2, referert til som PCO 2 "gap" eller "gradient". Dette igjen viste seg å være svært forutsigbar for et dårlig resultat, spesielt i større operasjon [9]. Så nå, endelig, trodde vi at vi hadde et brukervennlig, automatisert, robust surrogat mål på "end-organ perfusjon 'og en voksende forståelse for teknikk og avstanden mellom globale hemodynamiske variabler og innvoller blodstrøm. Det ble demonstrert, for eksempel, kan det blødning hos voksne frivillige påvises ved gastrisk tonometri da vanligvis målt hemodynamiske variabler forble uendret [10], og at hvis kritisk syke pasienter hadde en unormal PCO 2 "gap" de ikke klart å produsere gastrisk Ved å følge pentagastrin stimulering [11]. Videre kan gut-rettet terapi opprettholde eller riktig PCO 2 'gap' [4,12]. Så hvor ble det alt gå galt?
Jeg tror det var en rekke faktorer. Gastric Tonometri ble gjort kommersielt tilgjengelig før alle de metodiske problemene hadde blitt løst, og dette resulterte i negativ presse. Videre evidensbasert medisin og etterspørselen etter "bevis" for sikkerhet og effekt fra store randomiserte kontrollerte studier ble bare dukker opp. Hvordan man skal anvende disse standardene til skjermer av fysiologiske variabler var ikke og har nok fortsatt ikke blitt helt løst. Hvor bør bevisbyrden ligge? Med produsenter eller den kliniske samfunnet? Hva ville være de kostnadsmessige konsekvenser av krevende tilsvarende fase III nivå av bevis for skjermer? Gastric Tonometri ble fanget opp i denne nye debatten og kom på nest beste. Kanskje byrden ligger hos kliniske studier, selv om edle innsats i sin tid ville nå anses som mangelfullt utformet for å svare på spørsmålet "har mage Tonometri guidet gjenoppliving forbedre ICU overlevelse?" [1]. Den største av de seks studiene randomisert bare 260 pasienter-en 10- til 20 ganger færre enn tallene man kunne forvente å måtte rekruttere i dag for å svare på det samme spørsmålet [1,4]. Den siste meta-analyse av Zhang og kolleger konkluderer (blant annet) at "hos pasienter Critical Care, kan mage Tonometri styrt behandling redusere total dødelighet '[1]. På gjennomgå resultatene, kan man se at seks små randomiserte kontrollerte studier ble utført på et variert utvalg av populasjoner (kirurgi, traumer, og ICU). Alle studiene var grovt underpowered å bestemme en mulig innvirkning på dødeligheten. Men punktestimatene for effekt på dødelighet (Figur tre [1]) alle favorisere intervensjon, men konfidensintervallene er store og krysse linjen av enhet.
Jeg foreslår at hvis vi begynner fra dette punktet i dag, vi vil konkludere med at det er Equipoise, betydelig usikkerhet, og nok bevis for å rettferdiggjøre å stille spørsmålet "har mage tonometri styrt behandling redusere total dødelighet hos kritisk syke pasienter?» Dette spørsmålet kan besvares med en pragmatisk, høy kvalitet RCT med pasient sentrert utfall, men jeg tviler på det vil være
Merknader
Se relatert forskning av Zhang et al, http:... //ccforum com /content /19/1/22
Forkortelser
CO2:
karbondioksid
PCO2:
ialtrykket av karbondioksid
Phi :
Gastric intra-slimhinnene pH
RCT.
randomisert kontrollert studie
bilder Erklæringer
konkurrerende interesser
forfatter erklærer at han ikke har noen konkurrerende interesser.

• Stromale fibroblaster i mikromiljøet av mage karsinom fremme metastase via oppregulering TAGLN uttrykk
• Alkoholforbruk og risiko for magekreft: en kohort studie av menn i Kaunas, Litauen, med opp til 30 år oppfølging