Est-ce que la thérapie tonométrie-guidée gastrique réduire la mortalité totale chez les patients gravement malades?

Est-ce que la thérapie tonométrie-guidée gastrique réduire la mortalité totale chez les patients gravement malades?
Résumé
Zhang et ses collègues ont récemment publié une revue systématique et méta-analyse de six études et concluent que «tonométrie thérapie guidée gastrique peut réduire la mortalité totale chez les patients gravement malades. Alors pourquoi tonométrie gastrique aller et venir, et que pouvons-nous apprendre de ce morceau d'histoire moderne?
Mesures de tonométrie gastrique de l'équilibre entre la ventilation alvéolaire, le flux sanguin gastrique, et le métabolisme [1,2]. Dans les années 1990, la tonométrie gastrique était un moniteur clinique à la mode et a été incorporé dans de nombreux laboratoires et des essais cliniques [3-6]. Puis, peu après un petit essai contrôlé randomisé (ECR) d'un peu plus de 200 patients ont signalé aucun impact sur la mortalité des ICU lorsque tonométrie gastrique a été utilisé pour guider le traitement, il a semblé disparaître comme outil clinique [7]. Cependant, Zhang et ses collègues ont récemment publié une revue systématique et méta-analyse de ces six études et de conclure que «tonométrie thérapie guidée gastrique peut réduire la mortalité totale chez les patients gravement malades» [1]. Alors pourquoi tonométrie gastrique aller et venir, et que pouvons-nous apprendre de ce morceau d'histoire moderne?
Creux viscère tonométrie est une technique établie de longue date. Lavaging un viscère creux tels que la vésicule biliaire ou le tube digestif permet une estimation de la pression partielle de la tension du gaz dans la paroi de la viscère par analyse du lavage. Il a été déployé dans l'estomac pendant des décennies, l'évolution de l'échantillonnage suc gastrique pour l'utilisation des préservatifs attachés aux tubes nasogatric et tubes nasogatric éventuellement sur mesure modifiés qui ont incorporé une ligne de ballon en silicone et d'échantillonnage. Manuel saline tonométrie requis le ballon à être rempli de 2,5 ml de solution saline et, après un temps de séjour allant jusqu'à 90 minutes, échantillonnage et d'analyse à l'aide d'un analyseur des gaz du sang [3-6]. L'attention a été d'abord porté sur le calcul du 'pH gastrique intra-muqueuse »(ou« pHi ») en utilisant l'intestin lumière du dioxyde de carbone (CO 2) mesurée par tonométrie et la concentration artérielle de bicarbonate calculé à partir d'un échantillon artériel tiré au le même temps. La théorie était que, pendant les périodes de réduction du flux sanguin gastrique, un niveau critique serait atteint en dessous de laquelle le métabolisme anaérobie serait la voie métabolique dominante pour la production d'énergie. le métabolisme anaérobie génère de l'acide lactique et provoque l'accumulation de CO 2.
Le premier tonomètre gastrique sur mesure a probablement été lancé prématurément un certain nombre de problèmes techniques, tels que l'impact de la technique d'échantillonnage pauvre et la température sur CO 2 tension, devait être résolu après le lancement. Malgré ces défauts, la mesure "phi" est devenu populaire dans les études d'observation clinique et a été démontrée dans une chirurgie, un traumatisme, et l'unité de soins intensifs pour être un prédicteur très sensible mais moins spécifique d'un mauvais pronostic [3-6]. Le doute a été jeté sur l'utilité des «pHi», car il incorporé à la fois l'équilibre mondial acide-base et la pression partielle régionale de CO 2 (PCO 2) [1,8]. Ainsi, une acidose métabolique sans accumulation excessive de CO gastrique 2 pourrait entraîner une faible 'pHi' qui était simplement une reformulation de l'excès de base [2,8]. Enfin, automatisé tonomètre à air a été lancé [9]. Le tube de tonomètre mesure était inchangé mais maintenant l'air plutôt que de solution saline a été utilisée pour remplir le ballon. Cela a facilité plus rapide complète équilibration et d'échantillonnage automatisé et de mesure en utilisant un CO en fin d'expiration modifiée 2 infra-rouge analyseur [9]. Le calcul des «pHi» a été abandonné et l'intérêt se tourne vers l'augmentation de la pression partielle de l'estomac du CO 2 par rapport à soit la pression partielle artérielle de CO 2 ou pression partielle de CO-expiratoire 2, appelé le BCP 2 'gap' ou 'gradient. Ce nouveau avéré être hautement prédictif d'un mauvais résultat, notamment en chirurgie majeure [9]. Alors maintenant, à la fin, nous avons pensé que nous avions une robuste mesure, automatisé convivial substitution de «perfusion des organes cibles» et une compréhension croissante de la technique et la séparation entre les variables hémodynamiques mondiales et le flux sanguin splanchnique. Il a été démontré, par exemple, que l'hémorragie chez des volontaires adultes a pu être détecté par tonométrie gastrique lorsque les variables hémodynamiques couramment mesurées sont demeurées inchangées [10] et que si les patients gravement malades avaient une anomalie PCO 2 'gap' ils ont échoué à produire gastrique suivant l'acide pentagastrine stimulation [11]. En outre, la thérapie gut-dirigé pourrait maintenir ou PCO 2 'gap' correct [4,12]. Alors, où est-il donc de mal?
Je pense qu'il y avait un certain nombre de facteurs. tonométrie gastrique a été rendue disponible dans le commerce avant que toutes les questions méthodologiques ont été résolus et cela a abouti à la presse négative. En outre, la médecine fondée sur des preuves et la demande de «preuve» de la sécurité et de l'efficacité des grands ECR venaient de sortir. Comment on devrait appliquer ces normes aux moniteurs de variables physiologiques n'a pas été et n'a probablement pas encore été complètement résolu. Où devrait le fardeau de la preuve? Avec les fabricants ou la communauté clinique? Quelles seraient les répercussions sur les coûts de demander l'équivalent de la phase III niveau de preuve pour les moniteurs? tonométrie gastrique a été pris dans ce débat émergent et est sorti deuxième meilleur. Peut-être que le fardeau incombe aux essais cliniques, bien que nobles efforts en leur temps seraient désormais considérés comme insuffisamment conçu pour répondre à la question «ne tonométrie gastrique réanimation guidée à améliorer la survie de l'unité de soins intensifs?» [1]. Le plus grand des six études assignés au hasard à seulement 260 patients-certains de 10 à 20 fois moins que les chiffres qu'on pourrait attendre d'avoir à recruter aujourd'hui pour répondre à la même question [1,4]. La méta-analyse récente par Zhang et ses collègues conclut (entre autres choses) que «chez les patients en soins intensifs, la thérapie guidée de tonométrie gastrique peut réduire la mortalité totale» [1]. En examinant les résultats, on peut voir que six petits ECR ont été menées sur un large éventail de populations (chirurgie, traumatisme, et l'unité de soins intensifs). Tous les essais ont été grossièrement underpowered pour déterminer un éventuel impact sur la mortalité. Cependant, les estimations ponctuelles pour l'impact sur la mortalité (figure trois [1]) tout favoriser l'intervention, mais les intervalles de confiance sont grandes et franchir la ligne d'unité.
Je pense que si nous commencions à ce point aujourd'hui, nous conclurait qu'il ya équilibre, une grande incertitude, et suffisamment de preuves pour justifier de poser la question «ne thérapie tonométrie guidée gastrique réduire la mortalité totale chez les patients gravement malades?» Cette question pourrait être répondu par un pragmatique, ECR de haute qualité avec le patient résultats centrés, mais je doute qu'il sera
Remarques
Voir la recherche liée par Zhang et al, http:... //ccforum com /content /19/1 /22.
Les abréviations
CO2:
dioxyde de carbone
PCO2: pression
partielle de dioxyde de carbone
pHi :
gastrique pH intra-muqueux
RCT:.
essai contrôlé randomisé
Déclarations
intérêts concurrents
L'auteur déclare qu'il n'a pas d'intérêts concurrents.

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