Heeft maag-tonometrie begeleide therapie verminderen de totale sterfte bij ernstig zieke patiënten?

Heeft maag-tonometrie begeleide therapie verminderen de totale sterfte bij ernstig zieke patiënten?
De abstracte Zhang en collega's hebben onlangs een systematische review en meta-analyse van zes studies en concluderen dat 'de maag tonometrie begeleide therapie de totale sterfte in kan verminderen ernstig zieke patiënten. Dus waarom de maag tonometrie komen en gaan, en wat kunnen we leren van dit stuk van de moderne geschiedenis?
Gastric tonometrie maatregelen het evenwicht tussen de alveolaire ventilatie, maag doorbloeding en stofwisseling [1,2]. In de jaren 1990, maag tonometrie was een modieuze klinische monitor en werd opgenomen in tal van laboratorium en klinische proeven [3-6]. Dan, kort na een kleine gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van iets meer dan 200 patiënten gemeld geen invloed op de ICU sterfte wanneer maag tonometrie werd gebruikt om de therapie te leiden, leek te verdwijnen als klinisch gereedschap [7]. Echter, Zhang en collega's hebben onlangs een systematische review en meta-analyse van deze zes studies en concluderen dat 'de maag tonometrie begeleide therapie de totale sterfte bij ernstig zieke patiënten kunnen verminderen "[1]. Dus waarom de maag tonometrie komen en gaan, en wat kunnen we leren van dit stuk van de moderne geschiedenis?
Hollow viscus tonometrie is een reeds lang gevestigde techniek. Lavaging een holle viscus zoals de galblaas of maagdarmkanaal maakt een schatting van de partiële druk van gas spanning in de wand van de viscus door analyse van de lavage. Het werd ingezet in de maag gedurende decennia, evolueert van bemonstering maagsap om het gebruik van condooms gekoppeld aan nasogatric buizen en uiteindelijk op maat gemaakte gemodificeerde nasogatric buizen die een siliconen ballon en sampling lijn opgenomen. Manual zoutoplossing tonometrie vereist de ballon gevuld te worden met 2,5 ml zoutoplossing en na een wachttijd van maximaal 90 minuten, bemonstering en analyse met behulp van een bloed-gas analyzer [3-6]. Aandacht eerst gericht op de berekening van 'gastric intra-mucosale pH "(of" pHi) via het darmlumen koolstofdioxide (CO 2) gemeten door tonometrie en de berekende arteriële bicarbonaatconcentratie van een arterieel monster getrokken dezelfde tijd. De theorie is dat tijdens perioden van verminderde maag bloedstroom, een kritisch niveau zou waaronder anaëroob metabolisme de dominante metabole route voor de opwekking van energie zou zijn bereikt. Anaërobe metabolisme produceert melkzuur en zorgt ervoor dat de ophoping van CO 2. Ondernemingen De eerste op maat gemaakte maag tonometer is waarschijnlijk te vroeg gelanceerd als een aantal technische problemen, zoals de invloed van slechte sampling techniek en temperatuur op CO 2 spanning, moest worden opgelost post-launch. Ondanks deze glitches werd 'pHi' meting populair in klinische waarnemings studies werd aangetoond in een grote operatie, trauma, en de ICU een zeer gevoelige maar minder specifieke voorspeller van een slechte prognose [3-6] is. Twijfel werd gegoten op het nut van PHI 'omdat zij zowel globale zuur-base evenwicht en regionale partiële CO 2 (PCO 2) [1,8] opgenomen. Dus een metabole acidose zonder overmatige accumulatie van gastrische CO 2 kan leiden tot een lage 'pHi' die gewoon een herverpakken van overmaat base [2,8]. Tenslotte werd geautomatiseerd lucht tonometrie gelanceerd [9]. De maat tonometer buis was onveranderd, maar nu voorzien in plaats van een zoutoplossing werd gebruikt om de ballon te vullen. Dit vergemakkelijkt volledige equilibratie sneller en geautomatiseerde bemonsteren en meten met behulp van een gemodificeerde end-tidal CO 2 infrarood analysator [9]. De berekening van de 'pHi' werd verlaten en interesse wendde zich tot de stijging van de maag partiële druk van CO 2 in vergelijking met ofwel de arteriële partiële druk van CO 2 of end-tidal partiële druk van CO 2, aangeduid als PCO 2 'gap "of" gradiënt ". Ook dit bleek zeer voorspellend voor een slechte uitkomst, vooral in grote operatie te zijn [9]. Dus nu, eindelijk, we dachten dat we een gebruiksvriendelijk, geautomatiseerd, robuust surrogaat maatstaf voor 'end-orgel perfusie' en een groeiend inzicht in de techniek en de scheiding tussen mondiale hemodynamische variabelen en splanchnische bloedstroom gehad. Aangetoond werd bijvoorbeeld waarmee bloedingen bij volwassen vrijwilligers worden gedetecteerd door maag tonometrie als gewoonlijk gemeten hemodynamische variabelen onveranderd [10] en dat als kritisch zieke patiënten een abnormale PCO 2 'gat' zij niet maag produceren acid volgende pentagastrine stimulatie [11]. Bovendien kan de darm gerichte therapie handhaven of juist PCO 2 'gap' [4,12]. Dus waar ging het allemaal mis gaan?
Ik denk dat er een aantal factoren. Gastric tonometrie werd commercieel beschikbaar worden gemaakt voordat alle van de methodologische problemen waren opgelost en dit resulteerde in negatieve pers. Verder werden evidence-based medicine en de vraag naar 'bewijs' van de veiligheid en de werkzaamheid van grote RCT's net in opkomst. Hoe men deze normen moeten gelden voor monitoren van fysiologische variabelen werd niet en heeft waarschijnlijk nog niet volledig opgelost. Waar moet de bewijslast? Met de fabrikanten of de klinische gemeenschap? Wat zouden de financiële gevolgen van de veeleisende het equivalent van fase III niveau van bewijs voor monitoren? Gastric tonometrie werd gevangen in deze opkomende debat en kwam uit op een na beste. Misschien is de last ligt bij de klinische studies, hoewel nobele inspanningen in hun dagen nu zouden worden beschouwd als onvoldoende ontwikkeld om de vraag te beantwoorden 'doet de maag tonometrie geleid reanimatie verbeteren ICU overleven? "[1]. De grootste van de zes studies willekeurig toegewezen slechts 260 patiënten-aantal 10- tot 20-voudig minder dan de nummers men zou kunnen verwachten te moeten rekruteren vandaag op dezelfde vraag [1,4] beantwoorden. De recente meta-analyse van Zhang en collega's tot de conclusie (onder andere) die in intensive care patiënten, kan de maag tonometrie begeleide therapie de totale sterfte te verminderen "[1]. Bij de herziening van de resultaten, kan men zien dat zes kleine RCT's werden uitgevoerd op een breed scala van de bevolking (chirurgie, trauma, en de ICU). Alle studies waren schromelijk underpowered om een ​​mogelijke impact op de mortaliteit te bepalen. Echter, het punt ramingen voor invloed op de mortaliteit (figuur drie [1]) al voorstander van de interventie, maar de betrouwbaarheidsintervallen zijn groot en over de lijn van de eenheid.
Ik stel voor dat als we vanaf dit punt vandaag, we zou concluderen dat er evenwicht, grote onzekerheid, en voldoende bewijsmateriaal is om de vraag te stellen 'doet de maag-tonometrie begeleide therapie verminderen de totale sterfte bij ernstig zieke patiënten?' Deze vraag kan worden beantwoord door een pragmatische, hoogwaardige RCT met patiënt- outcomes, maar ik betwijfel of het zal
Notes Publishers Zie gerelateerd onderzoek door Zhang et al, http:... //ccforum com /content /19/1 /22.
Afkortingen
CO2:
kooldioxide
PCO2:
Partiële kooldioxide
pHi :
Gastric intra-mucosale pH
RCT.
gerandomiseerde gecontroleerde trial
verklaringen
Concurrerende belangen Ondernemingen De auteur verklaart dat hij geen concurrerende belangen.

• Stromale fibroblasten in de micro-omgeving van de maag carcinomen bevorderen tumor metastase via upregulating TAGLN expression
• Alcoholconsumptie en het risico op maagkanker: een cohort studie van de mannen in Kaunas, Litouwen, met maximaal 30 jaar follow-up