Hat Magen-Tonometrie-geführte Therapie Gesamtmortalität bei kritisch kranken Patienten zu reduzieren?

Hat Magen-Tonometrie-geführte Therapie Gesamtmortalität bei kritisch kranken Patienten zu reduzieren?
Zusammenfassung
Zhang und Kollegen haben vor kurzem eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von sechs Studien veröffentlicht und dem Schluss, dass "Magen-Tonometrie geführte Therapie Gesamtsterblichkeit in reduzieren kritisch kranken Patienten. Warum also hat Magen-Tonometrie kommen und gehen, und was können wir von diesem Stück der modernen Geschichte lernen?
Magen-Tonometrie Maßnahmen, um die Balance zwischen Alveolarventilation, Magenblutung und Stoffwechsel [1,2]. In den 1990er Jahren war Magen-Tonometrie eine modische klinischen Monitor und wurde in zahlreichen Labor- und klinische Studien aufgenommen [3-6]. Dann bald nach einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von etwas mehr als 200 Patienten, die keine Auswirkungen auf die ICU Mortalität berichtet, wenn Magen-Tonometrie verwendet wurde Therapie zu führen, schien es, als ein klinisches Werkzeug verschwinden [7]. Allerdings haben Zhang und Kollegen vor kurzem eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse dieser sechs Studien veröffentlicht und dem Schluss, dass "Magen-Tonometrie geführte Therapie Gesamtmortalität bei kritisch kranken Patienten zu reduzieren" [1]. Warum also hat Magen-Tonometrie kommen und gehen, und was können wir von diesem Stück der modernen Geschichte lernen?
Hohl viscus Tonometrie ist eine seit langem etablierte Technik. einen hohlen Viskus wie der Gallenblase oder den Gastrointestinaltrakt Lavaging ermöglicht eine Schätzung der Partialdruck von Gasspannung in der Wand des viscus durch Analyse der Lavage. Es wurde in den Magen über Jahrzehnte im Einsatz, von der Probenahme Magensaft auf die Verwendung von Kondomen zu entwickelnden nasogatric Röhren angebracht und schließlich maßgeschneiderte modifizierten nasogatric Rohre, die eine Silikonballon und Probenahmeleitung eingebaut. Manuelle Salz Tonometrie erforderlich, um den Ballon mit 2,5 ml Kochsalzlösung gefüllt werden und nach einer Verweilzeit von bis zu 90 Minuten, Probenahme und Analyse eines Blutgasanalysegerät mit [3-6]. Aufmerksamkeit wurde zunächst auf die Berechnung konzentriert zu "Magen intra-Schleimhaut pH '(oder' pHi ') durch das Darmlumen unter Verwendung von Kohlendioxid (CO 2), gemessen durch Tonometrie und der berechneten arteriellen Bicarbonatkonzentration von einer arteriellen Probe gezogen bei die selbe Zeit. Die Theorie war, dass während Perioden reduzierter Magenblutung, ein kritisches Niveau unterhalb Stoffwechsel der dominante Stoffwechselweg für die Erzeugung von Energie wäre, was anaerobe erreicht würde. Anaerobe Stoffwechsel erzeugt Milchsäure und bewirkt, dass die Ansammlung von CO 2.
Die erste maßgeschneiderte Magen-Tonometer wurde wahrscheinlich vorzeitig als eine Reihe von technischen Pannen, wie die Auswirkungen der schlechten Sampling-Technik und der Temperatur auf CO ins Leben gerufen 2 Spannung benötigt, um nach dem Start gelöst werden. Trotz dieser Pannen, "PHI" Messung wurde populär in der klinischen Beobachtungsstudien und wurde in einer größeren Operation, Trauma und die ICU zu sein ein hochsensibles, aber weniger spezifische Prädiktor für eine schlechte Prognose [3-6] demonstriert. Zweifel über den Nutzen der "pHi 'werfen, da sie sowohl globale Säure-Basen-Gleichgewicht und regionalen Partialdruck von CO eingebaut 2 (PCO 2) [1,8]. Somit ist eine metabolische Azidose ohne eine übermäßige Ansammlung von Magen CO 2 in einem niedrigen 'pHi' führen könnte, die einfach ein Umpacken von Basenüberschuss [2,8] war. Schließlich wurde automatisiert Luft Tonometrie ins Leben gerufen [9]. Die maßgeschneiderte Tonometer Röhre war unverändert, aber jetzt Luft eher als Kochsalzlösung wurde verwendet, um den Ballon zu füllen. Dies erleichtert schnellere vollständige Äquilibrierung und automatisierte Probenahme und Messung durch eine modifizierte endtidalem unter Verwendung von CO 2 Infrarot-Analysator [9]. Die Berechnung der 'pHi' aufgegeben wurde und das Interesse auf den Anstieg der Magen-Partialdruck von CO gedreht 2 im Vergleich mit entweder dem arteriellen Partialdruck von CO 2 oder endtidalem Partialdruck von CO 2, bezeichnet als die PCO 2 "Lücke" oder "Steigung". Dies wiederum erwies sich als sehr aussagekräftig für eine schlechte Ergebnis zu sein, vor allem in einer größeren Operation [9]. So, jetzt, endlich, wir dachten, wir hätten eine benutzerfreundliche, automatisierte, robust Ersatzmaß von "End-Organperfusion 'und ein wachsendes Verständnis für die Technik und die Trennung zwischen den globalen hämodynamischen Variablen und splanchnic Blutung. Es konnte gezeigt werden, zum Beispiel, dass Blutungen bei erwachsenen Probanden durch Magen-Tonometrie nachgewiesen werden konnte, wenn häufig gemessen hämodynamischer Variablen unverändert [10] und dass, wenn kritisch kranken Patienten eine abnorme PCO 2 "Lücke" hatte versagt sie Magen zu produzieren Säure nach Pentagastrin Stimulation [11]. Weiterhin gut-gerichtete Therapie könnte pflegen oder zu korrigieren PCO 2 "Lücke" [4,12]. Also, wo hat alles schief gehen?
Ich denke, es gibt eine Reihe von Faktoren waren. Magen-Tonometrie wurde im Handel erhältlich, die vor allem die methodischen Probleme gelöst worden war, und dies führte zu negativen Presse. Darüber hinaus evidenzbasierte Medizin und die Nachfrage nach "Beweis" der Sicherheit und Wirksamkeit von großen RCTs wurden gerade im Entstehen. Wie sollte man diese Standards überwacht von physiologischen Variablen gelten nicht und wahrscheinlich noch nicht vollständig geklärt ist. Wo soll die Beweislast? Mit Herstellern oder der klinischen Gemeinschaft? Was wären die Auswirkungen auf die Kosten der für Monitore das Äquivalent von Phase-III-Niveau von Beweisen zu verlangen? Magen-Tonometrie wurde in diesem aufstrebenden Debatte gefangen und kam an zweiter Stelle am besten ab. Vielleicht ist die Belastung liegt bei den klinischen Studien, obwohl edlen Bemühungen in den Tag jetzt betrachtet werden würde, wie unzureichend die Frage zu beantworten entwickelt "hat Magen-Tonometrie geführt Reanimation ICU Überleben verbessern?" [1]. Die größte der sechs Studien statistisch nur 260 Patienten-Teil zugeordnet 10- bis 20-mal weniger als die Zahlen könnte man erwarten, haben heute zu rekrutieren, um die gleiche Frage zu beantworten [1,4]. Die jüngste Meta-Analyse von Zhang und Kollegen dem Schluss, (unter anderem), dass "in der Intensivmedizin Patienten, Magen-Tonometrie geführte Therapie Gesamtsterblichkeit zu reduzieren" [1]. Auf der Überprüfung der Ergebnisse kann man sehen, dass sechs kleine RCTs auf ein breites Spektrum von Populationen durchgeführt wurden (Chirurgie, Trauma und die ICU). Alle diese Versuche waren grob untermotorisiert eine mögliche Auswirkung auf die Sterblichkeit zu bestimmen. Allerdings (drei Abbildung [1]) die geschätzten Werte für Auswirkungen auf die Sterblichkeit alle zugunsten der Intervention, aber die Vertrauensintervalle sind groß und über die Linie der Einheit.
Ich schlage vor, dass, wenn wir von diesem Punkt wurden heute beginnen, wir würde dem Schluss, dass es equipoise erhebliche Unsicherheit, und genug Beweise, um die Frage zu rechtfertigen, zu fragen "Therapie reduzieren bei kritisch kranken Patienten die Gesamtmortalität nicht Magen-Tonometrie geführte?" Diese Frage durch eine pragmatische, qualitativ hochwertige RCT mit patienten- beantwortet werden konnte zentriert Ergebnisse, aber ich bezweifle es sein wird
Hinweise
Forschung Siehe von Zhang et al, http:... //ccforum com /content /19/1/22
Abkürzungen
CO2:
Kohlendioxid
PCO2:
Partialdruck von Kohlendioxid
pHi :
Magen-intra-Schleimhaut pH
RCT.
Randomisierte kontrollierte Studie
Erklärungen
Konkurrierende Interessen
Der Autor erklärt, dass er keine konkurrierenden Interessen hat.

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