Druhý-look endoskopia nemusí znižovať krvácanie po endoskopickej podslizničním pitvy pre žalúdočných epiteliálnych neoplasm

druhý-look endoskopia nemusí znižovať krvácanie po endoskopickej podslizničním pitvy pre žalúdočného epitelu novotvar
abstraktné
pozadia
žalúdočné endoskopické LIEKU Submukózna pitva (ESD) sa postupne prišiel byť odporúčaný ako optimálna liečba včasného karcinómu žalúdka; Avšak, jeden z hlavných problémov je pooperačné krvácanie. Aj keď druhá pohľad endoskopia sa zvyčajne vykonáva za účelom zníženia rizika pooperačného krvácania, jej prínos nebol doteraz jednoznačne objasnený. Cieľom tejto štúdie bolo objasniť prínos druhý-look endoskopia.
Metódy
celkom 459 lézií u pacientov podstúpilo boli žalúdočné ESD od mája 2004 do apríla 2013 v našej nemocnici boli zahrnuté do analýzy. Pacienti boli rozdelení do tých, ktorí mali krvácanie počas 24 hodín po ESD (okamžité krvácanie), a tých, u ktorých krvácanie sa 24 hodín alebo viac po zákroku (oneskorené krvácanie); k základnému ochorenia, veku, lézie miesta, priemer resekciu vzorky a priemer lézie boli analyzované s cieľom určiť rizikové faktory pre pooperačné krvácanie po ESD.
Výsledky
Post-ESD okamžité alebo oneskorené krvácanie sa objavilo u 23 z 459 prípadov (5,0%). Druhý-look endoskopia bola vykonaná v 210 447 prípadoch (47,0%), s výnimkou 12 prípadoch s okamžitým krvácaním; v zostávajúcej 237 447 prípadov (53,0%), sa nevykonáva. Post-ESD oneskorenie došlo ku krvácaniu v 6 z 210 prípadov (2,9%) a 5 237 prípadov (2,1%), sa štatisticky významný rozdiel medzi týmito dvoma skupinami. Celkovo možno povedať, že tieto faktory boli identifikované ako rizikové faktory pre pooperačné krvácanie: mladom veku (P
= 0,005), lézie v segmente L (P
= 0,042) a veľké veľkosti resekcii vzorkou (P
= 0,005). Rizikové faktory uvedené v bezprostrednej krvácajúce skupine boli lézie v segmente L (P
= 0,032), veľká veľkosť vzorky po resekcii (P Hotel &0,001), a veľké veľkosti nádoru (P =
0,011), a tie oneskorené krvácanie skupine bol mladý vek (P
= 0,013) a súčasné ochorenia obličiek (P
= 0,011).
Závery
výsledkov tejto štúdie naznačujú, že sekunda vyzerať endoskopia po žalúdočnej ESD nemusia byť vhodné pre prevenciu pooperačné krvácanie.
Kľúčové
pooperačné krvácanie žalúdka nádor endoskopické submukóznu disekcia Second-look endoskopia pozadia
žalúdočné ESD postupne prišiel byť odporúčaný ako optimálnu liečbu predčasne rakovina žalúdka. Táto technika môže byť teraz použitá pre resekciu veľkých lézií a vredových lézií, ktoré nemôžu byť resekované tradičné endoskopické slizničnej resekcie [1] - [3].
Pooperačný krvácanie, je jedným z hlavných komplikácií ESD. Podľa posledných správ, post-ESD krvácanie sa vyskytuje v odhadom približne 5% prípadov [4] - [6]. Pričom frekvencia pooperačného krvácania sa postupne znižuje v dôsledku vývoja post-ESD koagulačné liečby a použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI), zostáva jedným z hlavných problémov, ktoré treba vyriešiť v súvislosti s ESD. Druhé vyzerajú endoskopia po hemostázy pre peptický vred krvácanie bolo hlásené, že sú užitočné pre prevenciu [7] recidíve krvácania - [9]. Preto, druhý-look endoskopia je tiež bežne vykonáva post-ESD v mnohých inštitúciách; Avšak, jeho prínos nebol doteraz objasnený.
Tu sme vykonali retrospektívnu štúdiu s cieľom skúmať, či druhej pohľad endoskopia by mohli byť užitočné pre prevenciu post-ESD krvácanie. Tiež sme vyhodnotili rizikové faktory pre pooperačné krvácanie.
Metódy
pacientov aj lézií
sme sa zamerali na celkovo 488 lézií u pacientov, ktorí podstúpili žalúdočné ESD od mája 2004 do apríla 2013 v našej nemocnici. V prípadoch s niekoľkými synchrónnych lézií, tieto lézie, ktorá ukázala hlbšia inváziu alebo bol väčší v priemere, ak je hĺbka invázia bola rovnaká boli zahrnuté. Po vylúčení celkom 29 lézií (11 s zvyškové rakovinou lézie, 12 s perforáciou, 2 s aspiračná pneumónia, 1, v ktorom bola liečba prestavení na otvorenej operácii, a 3, v ktorých nebol nájdený žiadny dôkaz rakoviny v resekcii vzorkou ), celkom 459 lézií (405 lézií skoré rakoviny žalúdka, 54 lézie žalúdočné adenómu) boli považované za evaluable. Tabuľka 1 ukazuje klinicko charakteristiky týchto patients.Table 1 klinicko funkcií pacientov a žalúdočných lézií
Vek (rok, priemer ± SD)
71,4 ± 8,8
Pohlavie Man /Ženská
344 (74,9% ) /115 (25,1%)
lézie
Zvýšené typ /Depresívna typ
256 (55,8%) /203 (44,2%)
lokalizácia nádoru U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
veľkosť vzorky resekcii (mm, priemer ± SD)
40,3 ± 15,3
veľkosť nádoru (mm, priemer ± SD)
17,2 ± 11,0
histopatológie adenóm /karcinóm
52 (11,3%) /407 (88,7%)
hĺbkou invázie (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
zistení ulcerózna neprítomný /prítomný
426 (92,8%) /33 (7,2%)
resekability
One-kus resekcia
446 (97,2%)
Complete resekcia
403 (87,8%)
ochoreniami
choroba srdca
72 (15,7%)
ochorením obličiek
21 (4,6%)
ochorenie pečene
45 ( 9,8%)
Pľúcne ochorenia
36 (7,8%)
ochorenie mozgu
45 (9,8%)
hypertenzia
209 (45,5%)
Diabetes mellitus
75 (16,3%)
hyperlipidémiou
67 (14,6%)
Pred ESD pacienti podstúpili endoskopické vyšetrenie, vrátane chromoendoscopy, zväčšenou endoskopia, endoskopická ultrasonografia a biopsia a torakoabdominálních počítačovej tomografie. Žalúdočné ESD bol indikovaný pre skoré karcinómov žalúdka, ktoré spĺňajú kritériá Gotoda et al., Lézie, ktoré boli silne podozrenie ako rakovinové a adenómov, kvôli ktorému pacienti požadovanej resekcii [10, 11].
Protokol štúdie bol schválený Dokkyo Medical univerzita Etická komisia. Všetci pacienti dal písomný informovaný súhlas pred zákrokom.
ESD riadenie a riadenie
pacientov orálne prijatého rabeprazol sodný 20 mg /deň od dňa pred ESD pre zvýšenie pH žalúdka a dosiahnuť ľahké hemostázy v dobe ESD [ ,,,0],12, 13].
v čase ESD konaní, pacienti dostali pentazocín 15 mg /dávku /ha kontinuálnej intravenóznej infúzie propofolu na sedáciu. Propofol bol podávaný v súlade s metódou opísanou v papieri Kiriyama et al. [14] ESD postup je popísaný na inom mieste [15] - [17]. Stručne povedané, periférie lézií boli označené za použitia duálneho nôž (KD-650 L, Olympus). Miestny injekčný roztok bol pripravený zmiešaním glycerolu a hyaluronát sodný v pomere 1: 1 a pridá adrenalín a indigokarmín. Roztok bol lokálne vstrekovaný do vrstvy submukóznu [18, 19]. Potom sa lézie obvodu nareže s okrajom 5 mm mimo značenie za použitia duálneho nôž alebo nože IT (KD-610 L, Olympus), po ktorom nasleduje resekciou submukóznu vrstvy pod léziu, tesne nad svaloviny. Ak by došlo k malej krvácanie, hemostázy bol dosiahnutý s nožom použitého pri postupe ESD. Avšak, v prípade strednej až ťažkej krvácanie, hemostázy bolo dosiahnuté s použitím Coagrasper (FD-411QR, Olympus). Vo väčšine prípadov krvácania by mohol byť zastavený Zariadenia pre chirurgiu; Avšak vo výnimočných prípadoch, v ktorých krvácanie nedá zastaviť, bol použitý Clip EZ (HX-610 až 135, Olympus). Bezprostredne po ESD exponované cievy na báze vredu boli liečení hemostatických pinzetou alebo klipu, a to v rozsahu možné [19, 20].
Všeobecne platí, že pacienti podstúpili krvné testy a torakoabdominálních röntgen na deň po ESD; ak neboli žiadne problémy, im umožnilo prijímať tekutiny; odo dňa 2 po ESD, smeli vziať jedla orálne, počnúc ryža kaše. V prípade, že bol vykonaný druhý-look endoskopia, že bola vykonaná v priebehu niekoľkých dní potom, čo ESD (1,24 ± 0,53 dní, rozmedzie 1-3 dni). Keď druhý pohľad endoskopia ukázalo, krvácanie alebo obnažené cievy, hemostáza bola vykonaná za použitia hemostatickej pinzetou alebo klip. Keď bol pozorovaný perforácia alebo post-ESD krvácanie, harmonogram absolutória a múčky obnoveniu došlo k zmene v závislosti od stavu jednotlivých pacientov. Pokiaľ došlo k post-ESD krvácanie, núdzové endoskopia bola vykonaná, a endoskopická hemostáza bola vykonaná pomocou orezanie alebo Cauter. V prípade, že pacienti mali žiadne problémy v priebehu hospitalizácie, ktoré boli vypúšťané do 1 týždňa po ESD.
Počas intervalu období od ESD k obnoveniu perorálneho príjmu potravy (zvyčajne 2 dni), boli pacienti riadené dvakrát -Denné intravenózne podávanie 20 mg omeprazolu alebo 30 mg lansoprazolu. Potom, čo bola obnovená perorálny príjem stravy, pacientom bol podaný orálne rabeprazol sodný 20 mg /deň počas 8 týždňov [21]. V prípade, že
pacienti dostávali antikoagulačnej alebo protidoštičkové lieky, tieto látky boli suspendované v súlade s gastroenterologickej endoskopie pokyny, Version 3 [22]. Droga správy bolo obnovené z 2. deň po ESD, teda v rovnakom čase ako obnovenie orálneho príjmu potravy.
Pacienti boli poučení, aby okamžite navštíviť do nemocnice v prípade, že si všimol, hemateméza alebo meléna po prepustení z nemocnice.
analýza dát
Post-ESD krvácanie bolo definované ako pooperačné hemateméza alebo Melena vyžadujúce endoskopické hemostázy. Post-ESD krvácanie diagnostikovaná do 24 hodín po tom, čo ESD bola definovaná ako bezprostredná krvácanie, zatiaľ čo krvácanie diagnostikovaná neskôr, než ktorá bola označovaná ako oneskorené krvácanie. Aby bolo možné zhodnotiť prínos druhý-look endoskopiu, bola skúmaná frekvencia oneskorené krvácanie medzi pacientmi, ktorí podstúpili /nepodstúpil druhý-look endoskopia.
Analyzovali sme tieto faktory s cieľom identifikovať rizikové faktory pre post-ESD krvácanie : vek, pohlavie, lézie miesto (horné, stredné, spodné časti brucha), lézie forma (zvýšený, depresia), veľkosť resekcii vzorky, veľkosť lézie, patologické nálezy (adenóm, karcinóm), či vred bol tvorený /netvorí, či en bloc resekcii bolo možné alebo nie, podkladové ochorenia (hypertenzia, renálna, srdcová, pľúcne alebo mozgové ochorenie, cukrovky, dyslipidémie) a stav liečby na funkciu doštičiek a antikoagulancií (áno /nie).
Štatistická analýza
Jednorozmerná analýza bola vykonaná na každej položky. Starobe a veľkostí z vyňatých vzorky a lézie boli analyzované študentovým t-test
. Chi-kvadrát analýza bola vykonaná na iných údajov, zatiaľ čo Fisherov presný test bol použitý pri položkách s očakávanou hodnotou 5 alebo viac. P Č Hotel < 0,05 bola stanovená ako štatisticky významné.
Výsledky
Post-ESD krvácanie bola pozorovaná u 23 zo 459 prípadov (5,0%). Okamžité krvácanie a oneskorené krvácanie bola pozorovaná u 12 (52,2%) a 11 prípadoch (47,8%), v danom poradí. Krvácanie by mohol byť zastavený u všetkých pacientov endoskopickú liečbu, a žiadny z pacientov vyžaduje chirurgickú liečbu. Došlo pooperačné krvácanie 8 dní alebo neskôr u 3 pacientov, a všetci boli na ošetrenie antiagregancií
Second-look endoskopia bola vykonaná u 210 zo 447 pacientov (47,0%), s výnimkou 12 prípadoch s okamžitou krvácania .; a zvyšných 237 pacientov (53,0%) nepodstúpil druhý-look endoskopia. Žiadne štatisticky významné rozdiely boli pozorované medzi skupinami, ktoré podstúpili /neprešiel druhé look endoskopia vo veku, pomer pohlaví, lokalizácia nádoru, makroskopické typ, veľkosť tumoru, histopatológie, hĺbku invázie, alebo anamnézu pacientov (tabuľka 2) , Pooperačné krvácanie bola pozorovaná u 6 210 pacientov (2,9%) v skupine endoskopii a 5 237 pacientov (2,1%) na non-endoskopiu skupiny, ale rozdiel nebol štatisticky významný; teda, že pooperačné krvácanie sadzby boli porovnateľné v oboch skupinách (obrázok 1) .Table 2 Porovnanie charakteristík medzi druhým vzhľad endoskopii skupiny a ne-endoskopii skupiny
SLE skupiny (n = 210)

skupina Non-SLE (n = 237)
P
hodnota
Vek (rok, priemer ± SD)
71,5 ± 8,3
71,6 ± 9,2
0,892 (NS)
Pohlavie Muž /Žena
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
lokalizácia nádoru
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
M
79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
makroskopických typ
Zvýšené typ /Depresívna typ
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
veľkosť nádoru
(mm, priemer ± SD)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
histopathology
adenóm /karcinóm
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0,460 (NS)
Hĺbka invázie
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5.9%)
0,152 (NS)
srdcovým ochorením
35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
ochorením obličiek
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
pečeňové ochorenie
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
pľúcna choroba
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
ochorenie mozgu
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0,221 (NS)
hypertenzia
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0,126 (NS)
Diabetes mellitus
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
hyperlipidémia
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Obrázok 1 Vývojový diagram ukazujúci analýzu užitočnosti druhý-look endoskopia, aby sa zabránilo krvácaniu po ESD.
Rizikové faktory pre post-ESD krvácanie boli hodnotené, vrátane lekárskej anamnézy pacienta. Celkovo možno povedať, že rizikové faktory pre pooperačné krvácanie bol mladší vek (66,4 ± 11,3 vs. 71,7 ± 8,6 rokov, P
= 0,005), lézie v segmente L (L vs. UM, P
= 0,042) a veľké operaciindikováni vzorky (49,1 ± 25,8 vs. 39,9 ± 14,4 mm, p = 0,005
) (tabuľka 3). Analýza bezprostrednej krvácanie podskupiny odhalili, že pooperačné krvácanie sa vyskytovali častejšie v prípadoch s lézií v segmente L (L vs. UM, P
= 0,032), veľké resekciou exemplár (58,3 ± 29,5 vs. 39,9 ± 14,4 mm, P Hotel &0,001), a veľké veľkosti nádoru (25,3 ± 19,9 vs. 17,0 ± 10,6 mm, p = 0,011
) (tabuľka 4). Na druhej strane, vyhodnocovanie rizikových faktorov v predĺžené krvácanie podskupiny ukázal, mladší vek (64,9 ± 12,7 vs. 71,6 ± 8,6 rok, P
= 0,013) a súčasné ochorenia obličiek (P
= 0,011), ako rizikové faktory (pozri tabuľku 5) .Table 3 Analýza rizikových faktorov spojených s post-ESD krvácanie
krvácanie skupina (n = 23)
Non-krvácanie skupina (n = 237)

P
hodnota
vek (rok, priemer ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0,005
Pohlavie Muž /Žena
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
lokalizácia nádoru
U
1 (4.3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
makroštruktúry typu
Zvýšené typ /Depresívna typ
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0,250 (NS)
Veľkosť vzorky malígnym
(mm, priemer ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0,005
nádor veľkosti
(mm, priemer ± SD)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
histopathology
adenóm /karcinóm
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
hĺbkou invázie
M /SM
21 (91,3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%), Hotel > 0,999 (NS)
ulcerózna zistení
Žiadna /súčasného
22 (95,7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%), Hotel > 0,999 (NS)
Resekovaný štýl
Jednodielne /Piecemeal
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%), Hotel > 0,999 (NS)
srdcovým ochorením
4 (17,4%)
68 (15,6%)
0,770 (NS)
ochorením obličiek Sims 3 (13,0%)
18 (4,1%)
0.081 (NS)
ochorením pečene
4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
Pľúcne ochorenia
4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
ochorenie mozgu Sims 3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
hypertenzia
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0,659 (NS)
Diabetes mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
hyperlipidémia
4 (17,4%)
63 (14,4%)
0,760 (NS )
Tabuľka 4 Analýza rizikových faktorov spojených s okamžitým krvácania po ESD
okamžitej krvácanie skupine (n = 12)
Non-okamžité krvácanie skupina (n = 447)

P
hodnota
Vek (rok, priemer ± SD)
67,8 ± 9,7
71,5 ± 8,8
0,142 (NS)
Pohlavie Muž /Žena
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0,710 (NS)
lokalizácia nádoru
U NETHRY.cz 0 (0%)
75 (16,8%)
0,230 (NS)
M Sims 3 (25,0%)
176 (39,4%)
0,382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
makroskopických typ
Zvýšené typ /Depresívna typ
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
Veľkosť vzorky malígnym
(mm, priemer ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor veľkosť
(mm, priemer ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
histopathology
adenóm /karcinóm
2. (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%), Hotel > 0,999 (NS)
hĺbkou invázie
M /SM
11 (91,7%) /1 (8.3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%), Hotel > 0,999 (NS)
ulcerózna zistení
Žiadna /súčasného
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%), Hotel > 0,999 (NS)
Resekovaný štýl
Jednodielne /Piecemeal
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%), Hotel > 0,999 (NS)
srdcovým ochorením Sims 3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
ochorenie obličiek
0 (0,0%)
21 (4,7%), Hotel > Sims 3 (25,0%)
42 (9,4%) 0,999 (NS)
ochorenie pečene
0,103 (NS)
Pľúcne ochorenia Sims 3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
ochorenie mozgu Sims 3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
hypertenzia
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS)
Diabetes mellitus
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0,700 (NS)
hyperlipidémia Sims 3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
Tabuľka 5 Anaysis rizikových faktorov v súvislosti s oneskoreným krvácania po ESD
oneskorené krvácajúce skupinu (n = 11)
Non-oneskorené krvácanie skupina (n = 448)
P
hodnota
Age (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Pohlavie Muž /Žena
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%), Hotel > 0,999 (NS)
lokalizácia nádoru
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%), Hotel > 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%) Hotel > 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
makroskopických typ
Zvýšené typ /Depresívna typ
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Veľkosť vzorky malígnym
(mm, priemer ± SD)
39,2 ± 16,1
40,4 ± 15,3
0.800 ( NS)
veľkosť nádoru
(mm, priemer ± SD)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0,832 (NS)
histopathology
adenóm /karcinóm
2. (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0,690 (NS)
hĺbkou invázie
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%), Hotel > 0,999 (NS)
ulcerózna zistení
Žiadna /súčasného
9 (81,8%) /2 (18,2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
Resekovaný štýl
Jednodielne /Piecemeal
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%), Hotel > 0,999 (NS)
srdcovým ochorením
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
ochorením obličiek Sims 3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
ochorenie pečene
1 (9,1%)
44 (9,8%), Hotel > 0,999 (NS)
Pľúcne ochorenia
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
ochorenie mozgu
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
hypertenzia
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0,763 (NS)
diabetes mellitus Sims 3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
hyperlipidémia
1 (9,1%)
66 (14,7%), Hotel > 0,999 (NS)
diskusie
Niekoľko štúdií hlásené užitočnosť druhej-look endoskopii nasledujúce endoskopické hemostázy, aby sa zabránilo krvácaniu u pacientov s hemoragickú žalúdočného vredu [7] - [9]. Na takých štúdií, druhý-look endoskopia začala byť konvenčne previesť po ESD rovnako. V poslednej dobe sme zistili správy, aj keď len málo, o prospech druhej-look endoskopia nasledujúcom ESD. Kim et al. podporu výkonnosti druhý-look endoskopia nasledujúce ESD [23], zatiaľ čo Goto et al. a Ryu et al. hlásil, že druhý-look endoskopia nebola účinná pri prevencii post-ESD krvácanie [24, 25]. V našej štúdii, nebol pozorovaný žiadny rozdiel v pooperačnom miery krvácania medzi skupinami, ktoré sa a neprešli druhej vzhľad endoskopia. V súlade s protokolmi o Goto et al. a Ryu et al., naše výsledky naznačujú, že druhý-look endoskopia po ESD neznížila riziko pooperačného krvácania. Jednou z možných príčin je účinok pH v žalúdku. Zástava krvácania je známe, že je ťažké v prítomnosti nízkeho pH v žalúdku [13, 26]. Vzhľadom k tomu, žalúdočné pH je nízka u pacientov podstupujúcich endoskopickú liečbu vredovej choroby, recidíve krvácanie je náchylný k dochádza u týchto pacientov, a za druhé, vzhľad endoskopia je považované za užitočné. Na rozdiel od toho pH žalúdka, je vysoká v dobe ESD vzhľadom k PPI začala liečba z predchádzajúceho dňa, a riziko recidíve krvácania je nižšia; Preto nemusí byť požadované druhý-look endoskopia. Ako základ žalúdočného vredu v aktívnej fáze je často pokrytá bielym machom, je ťažké vizuálne rozpoznať úzke krvné cievy, aj keď silné cievy môžu byť vizuálne rozpoznané. Z tohto dôvodu je ťažké liečiť úzkych ciev. Na druhej strane, nie je biely mach je pozorovaná vredy na konci ESD a úzke nádoby môže byť jasnejšie uznaná, a preto môže byť tiež liečené. Bolo oznámené, že zaobchádzanie s vizualizovaných krvných ciev za použitia Zariadenia pre chirurgiu alebo klip na konci ESD je veľmi užitočné pre zníženie krvácania post-ESD [19, 20]. Okrem toho, Tsuji et al. uvádzajú, že pooperačné krvácanie je častejšie na okraji, ako v stredu na báze vredu [27]. V našej nemocnici sa upravuje pri viditeľných krvných ciev so zameraním na okraji vredov u všetkých pacientov na konci ESD. Ako je možné liečiť viac krvných ciev na konci ESD, než v čase endoskopické liečenie peptických vredov, výkon druhej vzhľad endoskopia po ESD nemusí mať žiadny vplyv na výskyt pooperačného krvácania.
Existujú veľa správ z rizikových faktorov pre post-ESD krvácanie, vrátane plochých alebo v depresii typu lézie, lézie v segmente L, veľké resekcii vzoriek, dlhú prevádzkovú dobu, začiatočník lekárov, pacientov do dialyzovaných a orálny príjem antiagregancií [5 , 24, 28, 29]. Medzi nimi lézie v segmente L a veľkých vyňatých vzoriek boli hlásené z niekoľkých výskumov. V našej štúdii, pooperačné krvácanie bolo častejšie u pacientov s veľkým po resekcii vzorkou, lézie v segmente L a mladých pacientov. Ako krvácanie do 24 hodín k ESD postup predstavuje približne polovicu všetkých prípadov pooperačné krvácanie, z rizikových faktorov pre krvácanie do 24 hodín ESD (okamžité krvácanie) a tými, pre krvácanie vyskytujúce sa neskôr (oneskorený krvácanie) boli skúmané. Toto je prvá správa o vyšetrovaní pacientov s post-ESD krvácanie do detailu v priebehu času. V tejto štúdii, okamžité krvácanie sa významne častejšie u pacientov s léziami v segmente L, veľké resekciu vzoriek, a veľké veľkosti nádoru. Na druhej strane, oneskorené krvácania bola významne častejšie u mladších pacientov a pacientov s inými súbežnými ochoreniami obličiek. Inými slovami, lézie faktory prevažne ovplyvnil riziko krvácania v ranom štádiu po tom, čo ESD a faktory, ktoré pacient ovplyvnený predovšetkým riziko krvácania v neskorších fázach po zákroku. V prípade veľkých resekcii vzoriek, viac krvné cievy sú prítomné v báze vredu, v závislosti od ich veľkosti, čím sa zvyšuje riziko krvácania. Okada et al. uvádzajú, že sa objem pooperačného krvácania bol 8,2-krát vyššia, keď resekované vzorka bol väčší ako 4 cm v priemere [29]. Ukázalo sa, že počet a priemer submukóznymi tepien v segmente L sú menšie a menšie, v danom poradí, než v iných žalúdočných segmentov [30], čo naznačuje, že lézie v L segmente žalúdku môže byť spojené s menším intraoperačnej krvácanie, a preto menej hemostatický zásah. Ako lézie v segmente L sú náchylné na žlčové expozíciu, ktorá refluxes do žalúdka, a veľké množstvo miestnych injekčného roztoku vstupuje do submukóznu vrstvy v tomto segmente, krvné cievy, ktoré nemôže byť potvrdená bezprostredne po zákroku môže byť vystavená ako objem miestna injekčný roztok sa znižuje. S ohľadom na vek, Jang et al. hlásené, že frekvencia ESD spojené s krvácaním (vrátane krvácania počas operácie) bola vyššia u pacientov mladších ako 65 rokov v porovnaní s tým u pacientov, ktorí boli vo veku 65 rokov alebo starší [31]. To môže byť spôsobená vyššia fyzickej aktivity po ESD v porovnaní s starších pacientov, ktorí podstúpili postup, a tiež väčšiu kyselina sekrécie u mladých ľudí, ako u starších pacientov. Pacienti s ochorením obličiek oneskorili hojenie rán v dôsledku tkaniva krehkosti, hypoproteinema a cievnymi poruchami, rovnako ako viac značených agresívne faktory, ako je zvýšené sekrécie žalúdočnej kyseliny a zvýšené hladiny gastrínu a znížené obranné faktory, ako sú prostaglandíny, z ktorých všetky môžu byť možno očakávať, že viesť k oneskoreniu pri histologickom obnove vredu a neskoré pooperačné krvácanie [5, 32].
aby sa minimalizovalo riziko pooperačného krvácania, budeme podávať ústne PPI zo dňa pred začatím prevádzky a použitie hemostatickej liečby s hemostatických pinzetou alebo klip pre vystavených nádob na báze vredu bezprostredne po výkone. Okrem zabezpečenie týchto opatrení sa domnievame, že by bolo potrebné nejaké ďalšie opatrenia u pacientov s veľkými resekcii vzoriek alebo lézií v segmente L a mladších pacientov, u ktorých bol zistený v tejto štúdii, aby sa viac náchylné k pooperačného krvácania. Napríklad, že je potrebné identifikovať krvných ciev na báze vredu po ESD, ktoré sú náchylné na spôsobiť pooperačné krvácanie, pomocou endoskopickej Dopplerovho ultrazvuku alebo infračerveného zobrazovacieho systému [33, 34], a použiť over-the-rozsah-spona pre cerclage z ESD vredu a lekárske lepidlá pre zakrytie vred [35, 36]. Ako boli skúmané tieto zariadenia a lieky len u malého počtu pacientov, ďalšie štúdie je žiaduce. Druhý-look endoskopia môžu byť užitočné u pacientov, ktorí sú náchylní k rozvoju pooperačné krvácanie 24 hodín alebo neskôr po tom, čo ESD, ako sú napríklad mladí pacientov a pacientov s ochorením obličiek; Preto sú potrebné ďalšie štúdie.
Obmedzenie tejto štúdie bolo, že išlo o retrospektívnu single-inštitúcie štúdie. Okrem toho, počet pacientov podstupujúcich second-look endoskopia bola nižšia v prvej polovici sledovaného obdobia, ako v druhej polovici sledovaného obdobia, čo môže byť príčinou skreslenie.
Záver
Záverom možno konštatovať, výkon druhý-vyzerať endoskopia priebehu niekoľkých dní po ESD neznížila výskyt pooperačného krvácania, a je preto považovaný za zbytočné. Pooperačné krvácanie bolo pravdepodobnejšie počas 24 hodín ESD u pacientov s veľké lézie /vyňatých vzoriek a lézií v segmente L, a pravdepodobnejšie 24 hodín alebo neskôr u mladších pacientov a pacientov s inými súbežnými ochoreniami obličiek. Skutočný prínos second-look endoskopia, musí sa vysvetliť v prospektívnej randomizovanej kontrolovanej štúdii v budúcnosti, a rizikové faktory pre pooperačné krvácanie uvedené v tejto štúdie by mali byť ďalej vyhodnocované.
Vyhlásenie
Poďakovanie
boli sme vďační všetkým lekárom zapojených do riadenia a liečbu týchto pacientov, ako aj samotných pacientov.
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif autorov pôvodný súbor na obrázku 1. Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
Autorov príspevkov
FT a NY sa podieľali na návrhu tejto štúdii. NY, TA, HK, MN, CT a KT (Kohei Tsuchida) vykonal endoskopickú liečbu. FT, NY, TA a MN vykonala zber dát a štatistické analýzy. Rukopis bol napísaný FT a NY a KT (Keiichi Tominaga), TS, HM a HH poskytovali poradenstvo ohľadom rukopisu. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Klinická užitočnosť perioperačnej staging laparoskopia liečbu pokročilého karcinómu žalúdka
• Význam profylaktické vnútrobrušného umiestnenie vypúšťací po laparoskopickej distálnej gastrektómii na rakovinu žalúdka