En anden-look endoskopi kan ikke reducere blødning efter endoskopisk submucosa dissektion for gastrisk epitelial neoplasme

En anden-look endoskopi kan ikke reducere blødning efter endoskopisk submucosa dissektion for gastrisk epitelial neoplasme
Abstract
Baggrund
Gastric endoskopisk submucosa dissektion (ESD) er efterhånden kommet til at blive anbefalet som den optimale behandling for tidlig gastrisk kræft; Men en af ​​de primære spørgsmål er postoperativ blødning. Selvom sekund-look endoskopi konventionelt udføres for at reducere risikoen for postoperativ blødning, dens fordel er endnu ikke klart belyst. Formålet med denne undersøgelse var at belyse gavn for anden-look endoskopi.
Metoder
alt 459 læsioner hos patienter var gennemgik gastrisk ESD fra maj 2004 til april 2013 vores hospital blev inkluderet i analysen. Patienterne blev delt i dem, der havde blødning inden 24 timer efter ESD (øjeblikkelig blødning), og dem, hos hvem blødning forekom 24 timer eller mere efter indgrebet (forsinket blødning); den underliggende sygdom, alder, læsion site, diameter af resektion prøve, og læsion diameter blev analyseret for at identificere de risikofaktorer for postoperativ blødning efter ESD.
Resultater
Post-ESD umiddelbare eller forsinkede blødning forekom i 23 af 459 tilfælde (5,0%). Anden-look endoskopi blev udført i 210 af 447 tilfælde (47,0%) eksklusive 12 tilfælde med øjeblikkelig blødning; i de resterende 237 af de 447 sager (53,0%), blev det ikke udført. Post-ESD forsinket blødning forekom i 6 af de 210 tilfælde (2,9%) og 5 af de 237 tilfælde (2,1%), med ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper. Samlet set blev følgende faktorer identificeret som risikofaktorer for postoperativ blødning: ung alder (P
= 0,005), læsioner i L-segmentet (P
= 0,042) og store størrelse af de resektion prøven (P
= 0,005). Risikofaktorerne er identificeret i umiddelbar blødning gruppen var læsioner i L-segmentet (P
= 0,032), stor størrelse resektion prøven (P
< 0,001), og stor tumorstørrelse (P
= 0,011), og dem i den forsinkede blødning gruppen var ung alder (P
= 0,013) og samtidig nyresygdom (P
= 0,011).
konklusioner
resultaterne af denne undersøgelse tyder på, at anden- se endoskopi efter gastrisk ESD kan ikke være nyttigt for at forhindre postoperativ blødning.
Nøgleord
postoperativ blødning gastric neoplasma Endoskopisk submucosa dissektion Second-look endoskopi Baggrund
gastric ESD efterhånden er kommet til at blive anbefalet som den optimale behandling til tidlig gastrisk cancer. Denne teknik kan nu anvendes til resektion af store læsioner og ulcerationer læsioner, som ikke kan resekteret ved traditionel endoskopisk mucosal resektion [1] - [3].
Postoperativ blødning er en blandt de vigtigste komplikationer af ESD. Ifølge tidligere rapporter, post-ESD blødning forekommer i en anslået ca. 5% af tilfældene [4] - [6]. Mens hyppigheden af ​​postoperative blødning er gradvist faldende på grund af udviklingen af ​​post-ESD koagulation terapi og brug af protonpumpehæmmere (PPI), er det stadig en af ​​de primære problemer, der skal løses i forhold til ESD. Second-look endoskopi efter hæmostase for mavesår blødning er blevet rapporteret at være nyttige til forebyggelse af gentagne blødninger [7] - [9]. Derfor er anden-look endoskopi også konventionelt udført post-ESD på mange institutioner; men dens fordel er endnu ikke klarlagt.
her vi gennemført en retrospektiv undersøgelse for at undersøge, om anden-look endoskopi kan være nyttigt til forebyggelse af post-ESD blødning. Vi evaluerede også risikofaktorer for postoperativ blødning.
Metoder
Patienter og læsioner
Vi målrettede i alt 488 læsioner i patienter, som gennemgik gastrisk ESD mellem maj 2004 til april 2013 vores hospital. I tilfælde med flere synkrone læsioner, disse læsioner, som viste dybere invasion eller var større i diameter, hvis invasionen dybde var det samme blev medtaget. Efter udelukkelse af i alt 29 læsioner (11 med en resterende cancer læsion, 12 med perforering, 2 med aspiration pneumonitis 1, hvor behandlingen blev skiftet til åben kirurgi, og 3, hvor ingen tegn på kræft blev fundet i de operativt fjernede prøve ), blev i alt 459 læsioner (405 læsioner på tidlig mavekræft, 54 læsioner af gastrisk adenom) anses for at være evaluerbare. Tabel 1 viser de klinisk-patologiske kendetegn ved disse patients.Table 1 klinisk-patologisk træk af patienter og gastriske læsioner
Age (år, betyder ± SD)
71,4 ± 8,8
Køn Mand /Kvinde
344 (74,9% ) /115 (25,1%)
Læsion
Forhøjet type /Deprimeret typen
256 (55,8%) /203 (44,2%)
Tumor placering U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
størrelse resektion eksemplar (mm, gennemsnit ± SD)
40,3 ± 15,3
Tumor størrelse (mm, gennemsnit ± SD)
17,2 ± 11,0
Histopatologi Adenom /Carcinoma
52 (11,3%) /407 (88,7%)
dybde invasion (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
Colitis fund /udmeldt
426 (92,8%) /33 (7,2%)
Resectability Salg One-piece resektion
446 (97,2%)
Gennemfør resektion
403 (87,8%)
Underliggende sygdomme
Hjertesygdom
72 (15,7%)
Nyresygdom
21 (4,6%)
Leversygdom
45 ( 9,8%)
lungesygdom
36 (7,8%)
Brain sygdom
45 (9,8%)
Hypertension
209 (45,5%)
Diabetes mellitus
75 (16,3%)
Hyperlipidæmi
67 (14,6%)
Forud for ESD, patienterne havde gennemgået endoskopiske undersøgelser, herunder chromoendoscopy, forstørret endoskopi, endoskopisk ultralydsundersøgelse, og biopsi, og thoracoabdominal computertomografi. Gastrisk ESD var angivet for tidlige gastrisk kræft opfylder kriterierne i Gotoda et al., Læsioner, der var stærkt mistænkt for at være kræft, og adenomer for hvilke patienter anmodes resektion [10, 11].
Denne undersøgelse protokol blev godkendt af Dokkyo Medical University etiske komité. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke før proceduren.
ESD procedure og ledelse
Patienterne mundtligt modtaget rabeprazol natrium 20 mg /dag fra dagen før ESD at øge gastrisk pH og opnå let hæmostase på det tidspunkt, ESD [ ,,,0],12, 13].
på tidspunktet for ESD procedure fik patienterne pentazocin 15 mg /dosis /time og kontinuerlig propofol intravenøs infusion for sedation. Propofol blev administreret i overensstemmelse med den, der er beskrevet i papiret af Kiriyama et al. [14] Proceduren for ESD er beskrevet andetsteds [15] - [17]. Kort sagt blev periferier læsioner markeret ved hjælp af Dual Knife (KD-650 L, Olympus). En lokal injektion blev fremstillet ved at blande glycerol og natriumhyaluronat ved en 1: 1-forhold og tilsætning adrenalin og indigo carmin. Opløsningen blev lokalt injiceret i submukøse lag [18, 19]. Dernæst blev læsionen periferisk indridset med en margin på 5 mm uden for mærkningen ved hjælp af Dual Kniv eller IT Kniv (KD-610 L, Olympus), efterfulgt af resektion af submukøse lag under læsionen, lige over musklen lag. Hvis der var en lille blødning, blev hæmostase opnået med kniven anvendes under ESD procedure. Men i tilfælde af moderat til svær blødning, blev hæmostase opnås ved anvendelse Coagrasper (FD-411QR, Olympus). I de fleste tilfælde kunne blødningen stoppes med hæmostatiske pincet; Men i sjældne tilfælde, hvor blødningen ikke kunne stoppes, blev EZ Clip (HX-610-135, Olympus), der anvendes. Umiddelbart efter ESD blev de blotlagte blodkar i bunden af ​​såret behandlet med hæmostatiske pincet eller en klemme, så vidt muligt [19, 20].
Generelt patienterne undergik blodprøver og thoracoabdominal radiografi på dag efter ESD; hvis der var ingen problemer, fik de lov til at tage væsker; fra dag 2 efter ESD, fik de lov til at tage måltider oralt, begyndende med ris grød. I tilfælde sekund-look endoskopi blev udført, det blev udført i løbet af få dage efter ESD (1,24 ± 0,53 dage, interval 1-3 dage). Når den anden-look endoskopi afslørede blødning eller udsatte fartøjer, blev hæmostase udført under anvendelse af de hæmostatiske pincet eller et klip. Hvornår blev observeret perforering eller post-ESD blødning, blev tidsplanen for decharge og måltid genoptagelse ændres afhængig af den enkelte patienters tilstand. Hvis post-ESD blødning forekom, blev akut endoskopi udført, og endoskopisk hæmostase blev udført ved hjælp af klipning eller cautery. Hvis patienterne havde ingen problemer under hospitalsindlæggelse, blev de udtømmes inden for 1 uge efter ESD.
I intervallet periode fra ESD til genoptagelse af oral måltid indtagelse (som regel 2 dage) blev patienterne forvaltes af to gange -Daglig intravenøs administration af 20 mg omeprazol eller 30 mg lansoprazol. Efter oral indtagelse af måltider blev genoptaget, blev patienterne fik oral rabeprazol natrium 20 mg /dag i 8 uger [21].
Hvis patienterne modtog oral antikoagulant eller trombocythæmmende lægemidler, blev disse stoffer suspenderet i overensstemmelse med Gastroenterologisk Endoskopi retningslinjer, Version 3 [22]. Det stof forvaltninger blev genoptaget fra dag 2 efter ESD, dvs, på samme tid som en genoptagelse af oral måltid indtag.
Patienterne blev instrueret i at besøge hospitalet med det samme, hvis de bemærket hæmatemese eller melæna efter udskrivelse fra hospitalet.
Dataanalyse
post-ESD blødning blev defineret som postoperativ hæmatemese eller melæna kræver endoskopisk hæmostase. Post-ESD blødning diagnosticeret inden 24 timer efter ESD blev defineret som øjeblikkelig blødning, mens blødning diagnosticeret senest, der blev omtalt som forsinket blødning. For at vurdere fordelen ved anden-look endoskopi, blev frekvensen af ​​forsinket blødning undersøgt mellem patienter, som gennemgik /ikke undergå anden-look endoskopi.
Følgende faktorer blev analyseret for at identificere de risikofaktorer for post-ESD blødning : alder, køn, læsion hjemmeside (øverste, midterste, nederste mave), læsion formular (hævet, deprimeret), størrelsen af ​​de resektion prøve, læsion størrelse, patologiske fund (adenom, carcinom), om et sår blev dannet /ikke dannet, hvorvidt en bloc resektion var muligt eller ej, de underliggende sygdomme (hypertension, nyre-, hjerte-, lunge- eller hjerne sygdom, diabetes, dyslipidæmi), og status for behandling med antitrombotiske og antikoagulerende midler (ja /nej).
Statistisk analyse
univariate analyse blev udført på hvert punkt. Alderen og størrelser af de operativt fjernede prøven og læsion blev analyseret ved Students t
-test. Chi-square analyse blev udført på andre data, mens Fishers eksakte test blev anvendt for punkterne med en forventet værdi på 5 eller derover. En P
< 0.05 blev bestemt som statistisk signifikant.
Resultater
Post-ESD blødning blev observeret i 23 af de 459 sager (5,0%). Øjeblikkelig blødning og forsinket blødning blev observeret hos 12 (52,2%) og 11 tilfælde (47,8%), henholdsvis. Blødning kunne stoppes hos alle patienter ved endoskopisk behandling, og ingen af ​​de patienter krævede kirurgisk behandling. Postoperativ blødning forekom 8 dage eller derover i 3 patienter, og alle af dem var på behandling med antitrombotiske midler
Second-look endoskopi blev udført i 210 af 447 patienter (47,0%) eksklusive 12 tilfælde med øjeblikkelig blødning.; og de resterende 237 patienter (53,0%) ikke undergår anden-look endoskopi. blev ikke observeret nogen statistisk signifikante forskelle mellem de grupper, der undergik /ikke undergå anden-look endoskopi i alder, køn ratio, tumor placering, makroskopisk type, tumorstørrelse, histopatologi, dybde invasion, eller patienters sygehistorie (tabel 2) . Postoperativ blødning blev observeret i 6 ud af de 210 patienter (2,9%) i endoskopi gruppe og 5 ud af de 237 patienter (2,1%) i den ikke-endoskopi gruppe, er forskellen ikke var statistisk signifikant; dvs de postoperative blødning var sammenlignelig i de to grupper (figur 1) .table 2 Sammenligning af egenskaber mellem anden-look endoskopi gruppe og ikke-endoskopi gruppe
SLE (n = 210)

Ikke-SLE (n = 237)
P Drømmeholdet værdi
Age (år, gennemsnit ± SD)
71,5 ± 8,3
71,6 ± 9,2
0,892 (NS)
Køn Mand /Kvinde
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
Tumor placering
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
M
79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
Makroskopisk typen
Forhøjet type /Deprimeret typen
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
Tumor størrelse
(mm, gennemsnit ± SD)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0.460 (NS)
dybde invasion
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS)
hjertesygdom
35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
Nyresygdom
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
Leversygdom
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
lungesygdom
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
Brain sygdom
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0,221 (NS)
Hypertension
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0,126 (NS)
Diabetes mellitus
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
Hyperlipidæmi
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Figur 1 Flowchart viser analysen af ​​nytten af ​​anden-look endoskopi for at forhindre blødning efter ESD. Salg The risikofaktorer for post-ESD blødning blev evalueret, herunder patienternes sygehistorie. Samlet set er risikofaktorer for postoperativ blødning var yngre alder (66,4 ± 11,3 vs. 71,7 ± 8,6 år, P
= 0,005), læsioner i L-segmentet (L vs. UM, P
= 0,042), og store operativt fjernede prøver (49,1 ± 25,8 vs. 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0,005) (tabel 3). Analyse af den umiddelbare blødning undergruppen afslørede, at postoperativ blødning forekom hyppigere i tilfælde med læsion i L-segmentet (L vs. UM, P
= 0,032), store resektion eksemplar (58,3 ± 29,5 vs. 39,9 ± 14,4 mm, P
< 0,001), og store tumorstørrelse (25,3 ± 19,9 vs. 17,0 ± 10,6 mm, P
= 0,011) (tabel 4). På den anden side, evaluering af risikofaktorerne i forsinket blødning undergruppe afslørede yngre alder (64,9 ± 12,7 vs. 71,6 ± 8,6 år, P
= 0,013) og samtidig nyresygdom (P
= 0,011) som risikofaktorer (tabel 5) .table 3 Analyse af risikofaktorer i forbindelse med post-ESD blødning
blødning gruppe (n = 23)
Ikke-blødning (n = 237)

P Drømmeholdet værdi
Age (år, gennemsnit ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0,005
Køn Mand /Kvinde
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
Tumor placering
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
Makroskopisk typen
Forhøjet type /Deprimeret typen
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0,250 (NS)
størrelse opereret eksemplar
(mm, gennemsnit ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor størrelse
(mm, gennemsnit ± SD)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
dybde invasion
M /SM
21 (91,3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%)
> 0,999 (NS)
colitis fund
Ingen /nuværende
22 (95,7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%)
> 0,999 (NS)
resektion stil Salg One-piece /Styk-
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%)
> 0,999 (NS)
hjertesygdom
4 (17,4%)
68 (15,6%)
0.770 (NS)
Nyresygdom
3 (13,0%)
18 (4,1%)
0,081 (NS)
Leversygdom
4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
lungesygdom
4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
Brain sygdom
3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
Hypertension
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0,659 (NS)
Diabetes mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
Hyperlipidæmi
4 (17,4%)
63 (14,4%)
0.760 (NS )
tabel 4 Analyse af risikofaktorer i forbindelse med øjeblikkelig blødning efter ESD
øjeblikkelig blødning (n = 12)
Ikke øjeblikkelig blødning (n = 447)

P Drømmeholdet værdi
Age (år, gennemsnit ± SD)
67,8 ± 9,7
71,5 ± 8,8
0,142 (NS)
Køn Mand /Kvinde
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0.710 (NS)
Tumor placering
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0,230 (NS)
M
3 (25,0%)
176 (39,4%)
0,382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
Makroskopisk typen
Forhøjet type /Deprimeret typen
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
størrelse opereret eksemplar
(mm, gennemsnit ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor størrelse
(mm, gennemsnit ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%)
> 0,999 (NS)
dybde invasion
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%)
> 0,999 (NS)
colitis fund
Ingen /nuværende
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%)
> 0,999 (NS)
resektion stil Salg One-piece /Styk-
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
hjertesygdom
3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
Nyresygdomme
0 (0,0%)
21 (4,7%)
> 0,999 (NS)
Leversygdom
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
lungesygdom
3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
Brain sygdom
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
Hypertension
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS)
Diabetes mellitus
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0.700 (NS)
Hyperlipidæmi
3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
tabel 5 anaysis risikofaktorer relateret til forsinket blødning efter ESD
forsinket blødning (n = 11)
Ikke forsinket blødning (n = 448)
P
værdi
Age (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Køn Mand /Kvinde
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%)
> 0,999 (NS)
Tumor placering
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%)
> 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%)
> 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
Makroskopisk typen
Forhøjet type /Deprimeret typen
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
størrelse opereret eksemplar
(mm, gennemsnit ± SD)
39,2 ± 16,1
40,4 ± 15,3
0.800 ( NS)
Tumor størrelse
(mm, gennemsnit ± SD)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0,832 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0.690 (NS)
dybde invasion
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%)
> 0,999 (NS)
colitis fund
Ingen /nuværende
9 (81,8%) /2 (18,2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
resektion stil Salg One-piece /Styk-
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
hjertesygdom
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
Nyresygdom
3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
Leversygdom
1 (9,1%)
44 (9,8%)
> 0,999 (NS)
lungesygdom
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
Brain sygdom
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
Hypertension
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0,763 (NS)
Diabetes mellitus
3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
Hyperlipidæmi
1 (9,1%)
66 (14,7%)
> 0,999 (NS)
Diskussion
Flere undersøgelser har rapporteret nytten af ​​anden-look endoskopi efter endoskopisk hæmostase at forebygge blødninger hos patienter med blødende mavesår [7] - [9]. Baseret på disse studier, har anden-look endoskopi kommet for at blive konventionelt udført efter ESD så godt. For nylig fandt vi rapporter, omend kun få, af fordelen af ​​anden-look endoskopi efter ESD. Kim et al. støtte udførelsen af ​​anden-look endoskopi efter ESD [23], mens Goto et al. og Ryu et al. rapporterede, at anden-look endoskopi ikke var effektiv til at forhindre post-ESD blødning [24, 25]. I vores undersøgelse blev der ikke forskel observeret i den postoperative blødninger sats mellem de grupper, der gjorde og ikke gennemgik anden-look endoskopi. I overensstemmelse med rapporterne fra Goto et al. og Ryu et al., foreslog vores resultater, at anden-look endoskopi efter ESD ikke reducere risikoen for postoperativ blødning. En af de mulige årsager er virkningen af ​​mavens pH. Kontrol af blødning er kendt for at være vanskeligt i nærvær af en lav gastrisk pH [13, 26]. Som det gastriske pH er lav hos patienter endoskopisk behandling for mavesår, genblødning er tilbøjelige til at opstå i disse patienter, og den anden-look endoskopi anses for at være nyttig. I modsætning, mavens pH er høj på tidspunktet for ESD grund af PPI behandling påbegyndes fra den foregående dag, og risikoen for genblødning er lavere; kan derfor ikke kræves anden-look endoskopi. Som basen af ​​mavesår i den aktive fase ofte er dækket med et hvidt mos, er det vanskeligt visuelt at genkende de smalle blodkar, selvom tykke blodkar kan visuelt genkendes. Derfor er det vanskeligt at behandle smalle kar. På den anden side er intet hvidt mos observeret i sår ved udgangen af ​​ESD og de smalle fartøjer kan mere klart erkendt, og derfor kan også behandles. Det er blevet rapporteret, at behandlingen af ​​de visualiserede blodkar under anvendelse hæmostatiske pincet eller et klip i slutningen af ​​ESD er meget nyttigt til at reducere post-ESD blødning [19, 20]. Endvidere Tsuji et al. rapporterede, at postoperativ blødning er mere almindelig på margenen end i midten af ​​såret basis [27]. På vores hospital, vi behandler de synlige blodkar fokus på såret margin i alle patienter i slutningen af ​​ESD. Da det er muligt at behandle flere blodkar i slutningen af ​​ESD end på tidspunktet for endoskopisk behandling af mavesår, kan udførelsen af ​​anden-look endoskopi efter ESD ikke har nogen indflydelse på forekomsten af ​​postoperativ blødning.
Der er mange rapporter om de risikofaktorer for post-ESD blødning, herunder flade eller deprimeret type læsioner, læsioner i L-segmentet, store operativt fjernede prøver, lang operative tid, nybegynder kirurger, patienter under vedligeholdelse dialyse, og oral indtagelse af antitrombotiske midler [5 , 24, 28, 29]. Blandt disse har læsioner i L-segmentet og store resektion prøver blevet rapporteret fra flere undersøgelser. I vores undersøgelse, postoperativ blødning var mere almindelig hos patienter med et stort operativt fjernede eksemplar, læsion i L-segmentet, og unge patienter. Som blødning inden for 24 timer de ESD procedure udgør cirka halvdelen af ​​alle tilfælde af postoperativ blødning, de risikofaktorer for blødning inden for 24 timer ESD (øjeblikkelig blødning) og dem, for blødning forekommer senere (forsinket blødning) blev undersøgt. Dette er den første rapport af undersøgelse af patienter med post-ESD blødning i detaljer med tiden. I denne undersøgelse øjeblikkelig blødning forekom signifikant hyppigere hos patienter med læsioner i L-segmentet, store resekterede prøver, og stor tumorstørrelse. På den anden side, forsinket blødning var signifikant mere almindelig hos yngre patienter og patienter med samtidige nyresygdom. Med andre ord, læsioner faktorer overvejende påvirket blødningsrisiko i den tidlige fase efter ESD og patientfaktorer overvejende påvirket blødningsrisikoen i de senere faser efter indgrebet. I tilfælde af store resekterede prøver, flere blodkar er til stede i såret base, efter deres størrelse, hvilket øger risikoen for blødning. Okada et al. rapporterede, at mængden af ​​postoperativ blødning var 8,2 gange højere, når de operativt fjernede prøve var større end 4 cm i diameter [29]. Det er blevet vist, at antallet og diameteren af ​​submukøse arterier i L-segmentet er mindre og mindre, henholdsvis end i de andre gastriske segmenter [30], hvilket antyder, at læsioner i L segment af maven kan være forbundet med mindre intraoperativ blødning og derfor mindre hæmostatisk indgriben. Som læsioner i L-segmentet er tilbøjelige til galde eksponering som tilbagesvalingstemperaturen ind i maven, og en stor mængde af lokal injektion opløsning ind i submukøse lag i dette segment, kan blodkar, der ikke kan bekræftes umiddelbart efter proceduren udsættes som mængden af den lokale injektionsopløsning falder. Med hensyn til alder, Jang et al. rapporterede, at hyppigheden af ​​ESD-associeret blødning (herunder intraoperativ blødning) var højere hos patienter yngre end 65 år i forhold til, at hos patienter, der var 65 år eller ældre [31]. Dette kan skyldes den højere post-ESD fysisk aktivitet sammenlignet med ældre patienter, der gennemgår proceduren, og også den større syresekretion i unge end hos ældre. Patienter med nyresygdom har forsinket sårheling som følge af væv skrøbelighed, hypoproteinema, og karlidelser, samt mere markeret aggressive faktorer såsom øget syresekretion og forhøjede gastrinniveauer, og reducerede forsvar faktorer såsom prostaglandiner, som alle kan forventes at føre til en forsinkelse i histologisk restaurering af såret og forsinket postoperativ blødning [5, 32].
for at minimere risikoen for postoperative blødninger, vi administrerer mundtlige PPI fra dagen før operationen og bruge hæmostatisk behandling med hæmostatiske pincet eller en klemme til udsatte fartøjer i bunden af ​​såret umiddelbart efter indgrebet. Ud over at sikre disse foranstaltninger, mener vi, at ville være påkrævet yderligere foranstaltninger hos patienter med store resektion prøver eller læsioner i L-segmentet og yngre patienter, der blev fundet i dette studie til at være mere tilbøjelige til postoperativ blødning. For eksempel er det nødvendigt at identificere blodkar på ulcus base efter ESD, der er tilbøjelige til at forårsage postoperative blødning, hjælp endoskopisk Doppler ultralyd eller infrarød imaging system [33, 34], og at bruge over-the-scope-clips til cerclage af ESD mavesår og medicinske klæbemidler til at dække såret [35, 36]. Da disse enheder og narkotika er blevet undersøgt i kun et lille antal patienter, der ønskes yderligere undersøgelse. Second-look endoskopi kan være nyttige hos patienter, der er tilbøjelige til at udvikle postoperativ blødning 24 timer eller senere efter ESD, såsom unge patienter og patienter med nyresygdom; Derfor er yderligere undersøgelser nødvendige.
En begrænsning af denne undersøgelse var, at det var en retrospektiv enkelt institution studie. Desuden er antallet af patienter, der gennemgår anden-look endoskopi var lavere i første halvdel af undersøgelsen periode end i anden halvdel af undersøgelsesperioden, som kan have forårsaget en bias.
Konklusion
Afslutningsvis udførelsen af anden-se endoskopi inden for få dage efter ESD ikke reducerede forekomsten af ​​postoperativ blødning, og er derfor anset for at være unødvendig. Postoperativ blødning var mere tilbøjelige til at forekomme inden for 24 timer efter ESD hos patienter med store læsioner /operativt fjernede prøver og læsioner i L-segmentet, og mere tilbøjelige til at forekomme 24 timer eller senere hos yngre patienter og patienter med samtidig nyresygdom. Dog skal den faktiske fordel for anden-look endoskopi belyses i et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg i fremtiden, og de risikofaktorer for postoperativ blødning identificeret i denne undersøgelse bør evalueres yderligere.
Erklæringer
Anerkendelser
Vi var taknemmelig for alle de klinikere involveret i håndtering og behandling af disse patienter samt patienterne selv.
forfattere 'originale filer indsendt til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
FT og NY var involveret i udformningen af ​​denne undersøgelse. NY, TA, HK, MN, CT og KT (Kohei Tsuchida) udført endoskopisk behandling. FT, NY, TA og MN gennemført dataindsamling og statistisk analyse. Manuskriptet blev skrevet af FT og NY, og KT (Keiichi Tominaga), TS, HM og HH rådgivet om manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Klinisk anvendelighed af perioperativ iscenesættelse laparoskopi for avanceret gastrisk cancer
• Betydningen af ​​profylaktisk intraabdominal drain placering efter laparoskopisk distale gastrektomi for mavekræft