En andre-look endoskopi kan ikke redusere blødning etter endoskopisk submucosal disseksjon for gastrisk epitel svulst

En andre-look endoskopi kan ikke redusere blødning etter endoskopisk submucosal disseksjon for gastrisk epitel svulst
Abstract
Bakgrunn
Gastric endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) har etter hvert kommet til å bli anbefalt som den optimale behandlingen for tidlig magekreft; imidlertid, er en av de viktigste problemene postoperativ blødning. Selv om andre stil endoskopi blir vanligvis utført for å redusere risikoen for postoperativ blødning, dens fordel er ennå ikke klart utledet. Målet med denne studien var å belyse fordel for andre-look endoskopi.
Metoder, En total av 459 lesjoner hos pasienter var gjennomgikk mage ESD fra mai 2004 til 2013 april på våre sykehus ble inkludert i analysen. Pasientene ble delt inn i de som hadde blødning i løpet av 24 timer etter ESD (umiddelbar blødning) og de der blødning forekom 24 timer eller mer etter prosedyren (forsinket blødning); den underliggende sykdom, alder, lesjon stedet, diameteren på resected prøven, og lesjon diameter ble analysert for å identifisere risikofaktorer for postoperativ blødning etter ESD.
Resultater
Post-ESD umiddelbar eller forsinket blødning oppstod hos 23 av 459 tilfeller (5,0%). Second-look endoskopi ble utført i 210 av 447 tilfeller (47,0%) med unntak av 12 tilfeller med umiddelbar blødning; i de resterende 237 av de 447 tilfellene (53,0%), ble det ikke utført. Post-ESD forsinket blødning forekom i seks av de 210 tilfeller (2,9%) og fem av de 237 tilfeller (2,1%), med ingen statistisk signifikant forskjell mellom de to gruppene. Totalt sett følgende faktorer ble identifisert som risikofaktorer for postoperativ blødning: ung alder (P
= 0,005), lesjoner i L-segmentet (P
= 0,042), og store størrelsen på resected prøven (P
= 0.005). Risikofaktorene er identifisert i umiddelbar blødning gruppen var lesjoner i L-segmentet (P
= 0,032), store størrelsen på resected prøven (P
< 0,001), og stor svulst størrelse (P
= 0,011), og de i forsinket blødning gruppen var unge alder (P
= 0,013) og samtidig nyresykdom (P
= 0,011).
Konklusjoner
resultatene av denne studien tyder på at andre- se endoskopi etter gastric ESD kan ikke være nyttig for å forebygge postoperativ blødning.
nøkkelord
Postoperativ blødning gastric svulst Endoskopisk submucosal disseksjon Second-look endoskopi Bakgrunn
gastric ESD kom etter hvert til å bli anbefalt som den optimale behandlingen for tidlig magekreft. Denne teknikken kan nå bli anvendt for reseksjon av store lesjoner og ulcer-lesjoner som ikke kan reseksjon av tradisjonelle endoskopisk slimhinne reseksjon [1] - [3].
Postoperativ blødning er en av de store komplikasjoner for ESD. I henhold til tidligere rapporter, forekommer post-ESD blødning i anslagsvis ca. 5% av tilfellene [4] - [6]. Mens hyppigheten av postoperativ blødning er gradvis avtagende på grunn av utviklingen av post-ESD koagulasjon terapi og bruk av protonpumpehemmere (PPI), er det fortsatt en av de viktigste problemene som må løses i forhold til ESD. Andre let endoskopi etter hemostase for magesår blødning har blitt rapportert å være nyttige for forhindring av ny blødning [7] - [9]. Derfor er andre-look endoskopi også konvensjonelt utført etter ESD på mange institusjoner; imidlertid sin fordel er ennå ikke klarlagt.
Her har vi gjennomført en retrospektiv studie for å undersøke om andre-look endoskopi kan være nyttig for forebygging av post-ESD blødning. Vi vurderte også risikofaktorer for postoperativ blødning.
Metoder
Pasienter og lesjoner
vi målrettede totalt 488 lesjoner hos pasienter som gjennomgikk mage ESD mellom mai 2004 og april 2013 ved vårt sykehus. I tilfeller med flere synkrone lesjoner, de lesjoner som viste dypere invasjon eller var større i diameter hvis invasjonen dybde var det samme ble inkludert. Etter utelukkelse av totalt 29 lesjoner (11 med en gjenværende kreft lesjon, 12 med perforering, 2 med aspirasjon pneumonitt, 1 karakterisert ved at behandlingen ble slått til åpen kirurgi, og 3, hvor ingen tegn på kreft ble funnet i den resekterte prøven ), ble totalt 459 lesjoner (405 lesjoner av tidlig magekreft, 54 lesjoner av mage adenom) anses å være evaluerbare. Tabell 1 viser clinicopathological egenskapene til disse patients.Table 1 Clinicopathological funksjonene pasienter og helsefare
Alder (år, gjennomsnitt ± SD)
71,4 ± 8,8
Kjønn Man /Woman
344 (74,9% ) /115 (25,1%)
lesjon
Forhøyet type /Deprimert typen
256 (55,8%) /203 (44,2%)
Tumor plassering U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
størrelse resected prøven (mm, gjennomsnitt ± SD)
40,3 ± 15,3
Tumor størrelse (mm, gjennomsnitt ± SD)
17,2 ± 11.0
Histopatologi Adenom /Carcinoma
52 (11,3%) /407 (88,7%)
Dybde invasjon (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
Ulcerative funn fraværende /dag
426 (92,8%) /33 (7,2%)
resectability
Body reseksjon
446 (97,2%)
Komplett reseksjon
403 (87,8%)
Underliggende sykdommer
Hjertesykdom sykdom~~POS=HEADCOMP
72 (15,7%)
Nyresykdom
21 (4,6%)
lever~~POS=TRUNC sykdom~~POS=HEADCOMP
45 ( 9,8%)
lungesykdom
36 (7,8%)
Brain sykdom
45 (9,8%)
Hypertensjon
209 (45,5%)
Diabetes mellitus
75 (16,3%)
hyperlipidemi
67 (14,6%)
Før ESD, pasientene hadde gjennomgått endoskopiske undersøkelser, inkludert chromoendoscopy, forstørret endoskopi, endoskopisk ultralyd, og biopsi, og thoracoabdominal computertomografi. Gastrisk ESD ble indikert for tidlige gastriske cancere som tilfredsstiller kriteriene for Gotoda et al., Lesjoner som var sterkt mistenkt for å være kreftceller, og adenomer for hvilke pasienter som etterspør reseksjon [10, 11].
Denne studieprotokoll ble godkjent av Dokkyo Medical Universitetet Ethics Committee. Alle pasienter gav skriftlig informert samtykke før prosedyren.
ESD fremgangsmåte og styring
Pasientene mottok oralt rabeprazol natrium 20 mg /dag fra dag før ESD for å øke mage-pH-verdien og oppnå lett hemostase ved tidspunktet for ESD [ ,,,0],12, 13].
på tidspunktet for ESD fremgangsmåte, fikk pasientene pentazocin 15 mg /dose /h og kontinuerlig propofol intravenøs infusjon for sedasjon. Propofol ble administrert i henhold til fremgangsmåten beskrevet i artikkelen av Kiriyama et al. [14] Den ESD Fremgangsmåten er beskrevet andre steder [15] - [17]. Kort sagt, ble periferier av lesjoner merket med Dual Knife (KD-650 L, Olympus). En lokal injeksjonsoppløsning ble fremstilt ved å blande glyserol og natriumhyaluronat ved et 1: 1 forhold og tilsetning av adrenalin og indigokarmin. Oppløsningen ble lokalt injisert i submucosal sjikt [18, 19]. Deretter lesjonen ble omkretsen snittet med en margin på 5 mm utenfor merkingen ved hjelp av Dual kniv eller IT Kniv (KD-610-L, Olympus), etterfulgt av fjerning av den submucosal laget under lesjon, like over muskellaget. Hvis det var en liten blødning, hemostase ble oppnådd med kniven brukes under ESD prosedyren. Men i tilfelle av moderat til alvorlig blødning, ble hemostase oppnådd ved hjelp Coagrasper (FD-411QR, Olympus). I de fleste tilfeller kan blødningen stoppes med hemostatiske tang; men i sjeldne tilfeller der blødningen ikke kunne stoppes, ble EZ Clip (HX-610-135, Olympus) som brukes. Umiddelbart etter ESD ble utsatt blodkar i bunnen av sår behandlet med hemostatic tang eller et klipp, i den grad det er mulig [19, 20].
Generelt pasientene gjennomgikk blodprøver og thoracoabdominal radiografi på dagen etter ESD; hvis det var ingen problemer, fikk de lov til å innta væske; fra dag 2 etter ESD, fikk de lov til å ta måltider muntlig, og starter med ris velling. I tilfelle andre-look endoskopi ble utført, det ble utført i løpet av få dager etter at ESD (1,24 ± 0,53 dager, range 1-3 dager). Når andre-look endoskopi viste blødning eller utsatt fartøyer, ble hemostase utført ved hjelp av hemostatic tang eller et klipp. Når ble observert perforasjon eller post-ESD blødning, ble planen for utslipp og måltid gjenopptakelse endres avhengig av den enkelte pasientens tilstand. Hvis post-ESD blødninger, ble akuttendoskopi utføres, og endoskopisk hemostase ble utført ved hjelp av klipping eller kirurgi. Hvis pasientene hadde ingen problemer i løpet av sykehusoppholdet, de ble utskrevet innen en uke etter at ESD.
I tidsperioden fra ESD til gjenopptakelse av oral måltid inntak (vanligvis to dager), ble pasientene administrert av to ganger -Daglig intravenøs administrering av 20 mg omeprazol eller 30 mg lansoprazol. Etter oralt inntak av måltider ble gjenopptatt, ble pasientene gitt muntlig rabeprazole natrium 20 mg /dag i 8 uker [21].
Dersom pasientene fikk orale antikoagulantia eller platehemmende medikamenter, ble disse stoffene suspendert i samsvar med Gastroenterologisk Endoskopi retningslinjer, versjon 3 [22]. Stoffet administrasjoner ble gjenopptatt fra dag 2 etter at ESD, dvs. samtidig som gjenopptakelse av oral måltid inntak.
Pasientene ble bedt om å gå til sykehuset umiddelbart hvis de la merke til blodig oppkast eller melena etter utskrivning fra sykehuset.
data~~POS=TRUNC analyse~~POS=HEADCOMP
Post-ESD blødninger ble definert som postoperativ blodig oppkast eller melena krever endoskopisk hemostase. Post-ESD blødning diagnostisert innen 24 timer etter at ESD ble definert som umiddelbar blødning, mens blødningen diagnostisert senere enn det som ble omtalt som forsinket blødning. For å vurdere nytten av andre-look endoskopi, ble hyppigheten av forsinket blødning undersøkt mellom pasienter som gjennomgikk /ikke gjennom andre-look endoskopi.
Følgende faktorer ble analysert for å identifisere risikofaktorer for post ESD blødning : alder, kjønn, lesjon området (øvre, midtre, nedre mage), lesjon form (hevet, deprimert), størrelsen på resected prøven, lesjon størrelse, patologiske funn (adenom, karsinom), om en sår ble dannet /ikke dannet, om en bloc reseksjon var mulig eller ikke, underliggende sykdommer (hypertensjon, nyre-, hjerte-, lunge- eller hjernesykdom, diabetes, dyslipidemi), og status for behandling med platehemmende og antikoagulantia (ja /nei).
Statistisk analyse
Univariat analyse ble utført på hvert element. Alderen og størrelser av resected prøven og lesjon ble analysert ved Student t
-test. Chi-kvadrat analyse ble utført på andre data, mens Fishers eksakte test ble brukt for varene med en forventet verdi på 5 eller mer. En P
< 0,05 ble bestemt som statistisk signifikant.
Resultater
Post-ESD blødning ble observert i 23 av de 459 tilfeller (5,0%). Umiddelbar blødninger og forsinket blødning ble observert hos 12 (52,2%) og 11 tilfeller (47,8%), henholdsvis. Blødning kan bli stoppet i alle pasienter ved endoskopisk behandling, og ingen av pasientene som kreves kirurgisk behandling. Postoperativ blødning skjedde 8 dager eller senere i 3 pasienter, og alle av dem var på behandling med platehemmere
Second-look endoskopi ble utført i 210 av 447 pasienter (47,0%) med unntak av 12 tilfeller med umiddelbar blødning.; og de resterende 237 pasienter (53,0%) ikke gjennom andre-look endoskopi. Det ble ikke observert statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene som gjennomgikk /ikke gjennom andre-look endoskopi i alder, kjønn ratio, tumor beliggenhet, makroskopisk type, tumorstørrelse, histopatologi, dybden av invasjonen, eller pasientenes anamnese (tabell 2) . Postoperativ blødning ble observert i seks av de 210 pasienter (2,9%) i endoskopi gruppe, og 5 av de 237 pasienter (2,1%) i den ikke-endoskopi gruppen, forskjellen ikke å være statistisk signifikant; dvs. de postoperative blødninger var sammenlignbare i de to gruppene (figur 1) .table 2 Sammenligning av egenskaper mellom andre-look endoskopi gruppe og ikke-endoskopi gruppe
SLE-gruppen (n = 210)

ikke-SLE gruppe (n = 237)
P
verdi
Alder (år, gjennomsnitt ± SD)
71,5 ± 8,3
71,6 ± 9,2
0,892 (NS)
Kjønn Man /Woman
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
tumor plassering
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0.315 (NS)
M
79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
Makroskopisk typen
Forhøyet type /Deprimert typen
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
Tumor størrelse product: (mm, gjennomsnitt ± SD)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0.460 (NS)
Dybde invasjon
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS)
Hjertesykdom sykdom~~POS=HEADCOMP
35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
Nyresykdom
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
lever~~POS=TRUNC sykdom~~POS=HEADCOMP
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
lungesykdom
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
Brain sykdom
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0,221 (NS)
hypertensjon
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0,126 (NS)
Diabetes mellitus
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
hyperlipidemi
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Figur 1 Flytskjema som viser analysen av nytten av andre-look endoskopi for å hindre blødninger etter ESD. Bedrifter Den risikofaktorer for post ESD blødning ble evaluert, inkludert pasientens sykehistorie. Totalt sett er risikofaktorer for postoperativ blødning var yngre alder (66,4 ± 11,3 vs. 71,7 ± 8,6 år, P
= 0,005), lesjoner i L-segmentet (L vs. UM, P
= 0,042), og store resected prøver (49,1 ± 25,8 vs. 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0,005) (tabell 3). Analyse av umiddelbar blødning gruppen avdekket at postoperativ blødning forekom oftere i tilfeller med lesjon i L-segmentet (L vs. UM, P
= 0,032), store resected prøven (58,3 ± 29,5 vs. 39,9 ± 14,4 mm, P
< 0,001), og stor svulst størrelse (25,3 ± 19,9 vs. 17,0 ± 10,6 mm, P
= 0,011) (tabell 4). På den annen side, vurdering av risikofaktorer i forsinket blødning gruppen avslørt yngre alder (64,9 ± 12,7 vs. 71,6 ± 8,6 år, P
= 0,013) og samtidig nyresykdom (P
= 0,011) som risikofaktorer (tabell 5) .table 3 Analyse av risikofaktorer knyttet til post-ESD blødende
Bleeding gruppe (n = 23)
Non-blødning (n = 237)

P
verdi
Alder (år, gjennomsnitt ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0,005
Kjønn Man /Woman
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
Tumor plassering
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
Makroskopisk typen
Forhøyet type /Deprimert typen
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0.250 (NS)
Størrelse resected prøven plakater (mm, gjennomsnitt ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor størrelse product: (mm, gjennomsnitt ± SD)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
Dybde invasjon
M /SM
21 (91,3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%)
> 0,999 (NS)
Ulcerøs funn
Ingen /dag
22 (95,7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%)
> 0,999 (NS)
resected stil
Body /Piecemeal
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%)
> 0,999 (NS)
Hjertesykdom sykdom~~POS=HEADCOMP
4 (17,4%)
68 (15,6%)
0,770 (NS)
Nyresykdom
3 (13,0%)
18 (4,1%)
0.081 (NS)
lever~~POS=TRUNC sykdom~~POS=HEADCOMP
4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
lungesykdom
4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
Brain sykdom
3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
Hypertensjon
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0,659 (NS)
Diabetes mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
hyperlipidemi
4 (17,4%)
63 (14,4%)
0,760 (NS )
Tabell 4 Analyse av risikofaktorer knyttet til umiddelbar blødning etter ESD
umiddelbar blødning (n = 12)
ikke umiddelbar blødning (n = 447)

P
verdi
Alder (år, gjennomsnitt ± SD)
67,8 ± 9,7
71,5 ± 8,8
0,142 (NS)
Kjønn Man /Woman
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0,710 (NS)
Tumor plassering
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0.230 (NS)
M
3 (25,0%)
176 (39,4%)
0.382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
Makroskopisk typen
Forhøyet type /Deprimert typen
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
Størrelse resected prøven plakater (mm, gjennomsnitt ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor størrelse product: (mm, gjennomsnitt ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%)
> 0,999 (NS)
Dybde invasjon
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%)
> 0,999 (NS)
Ulcerøs funn
Ingen /dag
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%)
> 0,999 (NS)
resected stil
Body /Piecemeal
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
Hjertesykdom sykdom~~POS=HEADCOMP
3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
Nyresykdom
0 (0,0%)
21 (4,7%)
> 0,999 (NS)
lever~~POS=TRUNC sykdom~~POS=HEADCOMP
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
lungesykdom
3 (25,0%)
33 (7,4%) 0,060 (NS)
Brain sykdom
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
Hypertensjon
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS)
Diabetes mellitus
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0,700 (NS)
hyperlipidemi
3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
tabell 5 anaysis av risikofaktorer knyttet til forsinket blødning etter ESD Book forsinket blødning (n = 11)
Non-forsinket blødning (n = 448)
P
verdi
Age (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Kjønn Man /Woman
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%)
> 0,999 (NS)
Tumor plassering
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%)
> 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%)
> 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
Makroskopisk typen
Forhøyet type /Deprimert typen
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Størrelse resected prøven plakater (mm, gjennomsnitt ± SD)
39,2 ± 16,1
40,4 ± 15,3
0,800 ( NS)
Tumor størrelse product: (mm, gjennomsnitt ± SD)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0,832 (NS)
Histopatologi
Adenom /Carcinoma
2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0,690 (NS)
Dybde invasjon
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%)
> 0,999 (NS)
Ulcerøs funn
Ingen /dag
9 (81,8%) /2 (18.2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
resected stil
Body /Piecemeal
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
Hjertesykdom sykdom~~POS=HEADCOMP
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
Nyresykdom
3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
lever~~POS=TRUNC sykdom~~POS=HEADCOMP
1 (9,1%)
44 (9,8%)
> 0,999 (NS)
lungesykdom
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
Brain sykdom
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
Hypertensjon
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0,763 (NS)
diabetes mellitus
3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
hyperlipidemi
1 (9,1%)
66 (14,7%)
> 0,999 (NS)
Diskusjons
Flere studier har rapportert nytten av andre-look endoskopi etter endoskopisk hemostase for å hindre blødninger hos pasienter med hemoragisk magesår [7] - [9]. Basert på slike studier, har andre-look endoskopi kommet for å bli konvensjonelt utført etter ESD også. Nylig fant vi rapporter, om enn bare noen få, av til fordel for andre-look endoskopi følgende ESD. Kim et al. støtte utførelsen av andre-look endoskopi følgende ESD [23], mens Goto et al. og Ryu et al. rapportert at andre-look endoskopi var ikke effektive for å forebygge post ESD blødning [24, 25]. I vår studie ble det ikke forskjell observert i den postoperative blødninger kursen mellom de gruppene som gjorde og ikke gjennomgår andre-look endoskopi. I samsvar med rapporter om Goto et al. og Ryu et al., våre resultater antydet at andre stil endoskopi følgende ESD ikke redusere risikoen for postoperativ blødning. En av de mulige grunner er effekten av gastrisk pH. Kontroll av blødning er kjent for å være vanskelig, i nærvær av en lav pH i magen [13, 26]. Som gastrisk pH er lav hos pasienter som gjennomgår endoskopisk behandling for magesår, er ny blødning lett kan oppstå hos disse pasientene, og andre-look endoskopi er ansett for å være nyttig. I motsetning til dette, er det gastriske pH høye ved tidspunktet for ESD på grunn av PPI-terapi startet fra den foregående dag, og faren for ny blødning er lavere; Derfor kan andre-look endoskopi ikke være nødvendig. Som base av magesår i den aktive fasen er ofte dekket med et hvitt mose, er det vanskelig å visuelt gjenkjenne de trange blodkar, selv om tykke blodkar kan visuelt gjenkjent. Derfor er det vanskelig å behandle smale fartøy. På den annen side, er ingen hvit mose observert i sår ved slutten av ESD og de smale fartøyene kan bli mer klart anerkjent, og, derfor, kan også behandles. Det er blitt rapportert at behandling av de visualiserte blodårene ved hjelp av hemostatiske tang eller et klips på slutten av ESD er meget nyttig for å redusere post-ESD blødning [19, 20]. Videre Tsuji et al. rapporterte at postoperativ blødning er mer vanlig ved margin enn ved midten av sår basis [27]. På sykehuset vårt, vi behandler synlige blodkar med fokus på sår margin i alle pasienter ved utgangen av ESD. Som det er mulig å behandle flere blodkar i enden av ESD enn ved tidspunktet for endoskopisk behandling av peptisk ulcus, kan ytelsen av andre stil endoskopi følgende ESD ikke har noen innflytelse på forekomst av postoperativ blødning.
Det finnes mange rapporter om risikofaktorer for post ESD blødning, inkludert flatskjerm eller deprimert-type lesjoner, lesjoner i L-segmentet, store resected prøver, lang operativ tid, nybegynner kirurger, pasienter under vedlikehold dialyse, og inntak av platehemmere [5 , 24, 28, 29]. Blant disse har lesjoner i L-segmentet og store resected eksemplarer blitt rapportert fra flere forskere. I vår studie, postoperativ blødning var mer vanlig hos pasienter med en stor resected prøven, lesjon i L-segmentet, og unge pasienter. Som blødning innen 24 timer etter de ESD prosedyre utgjør om lag halvparten av alle tilfeller av postoperativ blødning, risikofaktorer for blødning innen 24 timer ESD (umiddelbar blødning) og de for blødninger som oppstår senere (forsinket blødning) ble undersøkt. Dette er den første rapporten om undersøkelse av pasienter med post-ESD blødning i detalj over tid. I denne studien, inntraff øyeblikkelig blødning betydelig hyppigere hos pasienter med lesjoner i L-segmentet, store resekterte prøver, og store tumorstørrelse. På den annen side forsinket blødning var betydelig mer vanlig hos yngre pasienter og pasienter med samtidig nedsatt sykdom. Med andre ord, lesjon faktorer hovedsakelig påvirket blødningsrisiko i tidlig stadium etter ESD og pasientfaktorer hovedsakelig påvirket blødningsrisiko i de senere stadier etter inngrepet. I tilfelle av store resekterte prøver, flere blodårer er til stede i sår base, i henhold til deres størrelse, noe som øker risikoen for blødning. Okada et al. rapporterte at volumet av postoperativ blødning var 8,2-ganger høyere når den resekterte prøven var større enn 4 cm i diameter [29]. Det har vist seg at antallet og diameteren av submukøse arterier i den L-segmentet er mindre og mindre, henholdsvis, enn de i de andre gastriske segmentene [30], som tyder på at lesjoner i L-delen av magen kan være forbundet med mindre intraoperativ blødninger og derfor mindre hemostatisk inngrep. Som lesjoner i L-segmentet er utsatt for galle eksponering som refluxes inn i magen, og en stor mengde av lokale injeksjonsoppløsningen kommer inn i submucosal lag i dette segmentet, kan blodkar som ikke kan bekreftes straks etter prosedyren bli utsatt som volumet av den lokale injeksjonsoppløsningen reduseres. Med hensyn til alder, Jang et al. rapportert at hyppigheten av ESD-assosiert blødning (inkludert intraoperativ blødning) var høyere hos pasienter yngre enn 65 år, sammenlignet med at pasienter som var 65 år eller eldre [31]. Dette kan skyldes høyere post-ESD fysisk aktivitet i forhold til eldre pasienter under prosedyren, og også større syresekresjon hos unge mennesker enn hos eldre. Pasienter med nyresykdom har forsinket sårtilheling som et resultat av vev skjørhet, hypoproteinema, og vaskulære forstyrrelser, så vel som mer markert aggressive faktorer, slik som forbedret syreutskillelse og økt gastrin nivåer, og reduserte forsvars faktorer slik som prostaglandiner, som alle kan forventes å føre til en forsinkelse i histologisk restaurering av sår og forsinket postoperativ blødning [5, 32].
for å minimere risikoen for postoperativ blødning, administrere vi muntlig PPIs fra dagen før operasjonen og bruke hemostatisk behandling med hemostatiske pinsett eller et klips for utsatte fartøy ved bunnen av sår umiddelbart etter inngrepet. I tillegg til å sikre disse tiltakene tror vi at noen ytterligere tiltak ville være nødvendig hos pasienter med store resected prøver eller lesjoner i L-segmentet og yngre pasienter, som ble funnet i denne studien å være mer utsatt for postoperativ blødning. For eksempel, er det nødvendig å identifisere blodårer ved sår base etter ESD, som er tilbøyelige til å forårsake postoperativ blødning, ved hjelp av endoskopisk Doppler-ultralyd eller infrarødt bildedannende system [33, 34], og å bruke over-the-scope-klips for cerclage av ESD-sår og medisinske klebemidler for å dekke sår [35, 36]. Ettersom disse anordninger og legemidler har blitt undersøkt i bare et lite antall pasienter, er videre studier ønskelig. Second-look endoskopi kan være nyttig hos pasienter som er utsatt for å utvikle postoperativ blødning 24 timer eller senere etter ESD, som for eksempel unge pasienter og pasienter med nyresykdom; derfor er videre studier er nødvendig., En begrensning med denne studien var at det var en retrospektiv enkelt institusjon studien. Videre er antallet pasienter som gjennomgår andre-look endoskopi var lavere i første halvdel av studieperioden enn i andre halvdel av studieperioden, som kan ha forårsaket en skjevhet.
Konklusjon
I konklusjonen, ytelsen andre-look endoskopi i løpet av få dager etter at ESD ikke reduserte forekomsten av postoperativ blødning, og er derfor ansett for å være unødvendig. Postoperativ blødning var mer sannsynlig til å skje innen 24 timer etter ESD hos pasienter med store lesjoner /resected prøver og lesjoner i L-segmentet, og mer sannsynlig å skje 24 timer eller senere hos yngre pasienter og pasienter med samtidig nyresykdom. Imidlertid må den faktiske fordel for andre-look endoskopi bli belyst i en prospektiv randomisert kontrollert studie i fremtiden, og risikofaktorer for postoperativ blødning identifisert i denne studien bør vurderes nærmere
. Erklæringer
Takk
Vi var takknemlig til alle klinikere engasjert i forvaltningen og behandling av disse pasientene, samt pasienten selv.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
FT og NY var involvert i utformingen av denne studien. NY, TA, HK, MN, CT og KT (Kohei Tsuchida) utført endoskopisk behandling. FT, NY, TA og MN utføres datainnsamling og statistisk analyse. Manuskriptet ble skrevet av FT og NY, og KT (Keiichi Tominaga), TS, HM og HH gitt råd om manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Klinisk nytte av perioperativ staging laparoskopi for avansert mage cancer
• Betydningen av forebyggende intra-abdominal avløp plassering etter laparoskopisk distal gastrektomi for mage cancer