Una endoscopia secondo sguardo non può ridurre il sanguinamento dopo endoscopica della sottomucosa dissezione per neoplasm

epiteliali gastriche A endoscopia secondo sguardo non può ridurre il sanguinamento dopo endoscopica della sottomucosa dissezione per gastrica neoplasia epiteliale
Abstract
sfondo
gastrico sottomucosa endoscopica dissezione (ESD) si è progressivamente venuto per essere raccomandato come il trattamento ottimale per cancro gastrico precoce; Tuttavia, uno dei problemi principali è il sanguinamento post-operatorio. Anche se il secondo aspetto l'endoscopia viene convenzionalmente eseguita per ridurre il rischio di sanguinamento post-operatorio, il suo beneficio non è stato ancora chiaramente chiarito. L'obiettivo di questo studio è stato quello di chiarire il beneficio del second-look endoscopia.
Metodi
Un totale di 459 lesioni nei pazienti sono stati sottoposti a ESD gastrica da maggio 2004 ad aprile 2013 il nostro ospedale sono stati inclusi nell'analisi. I pazienti sono stati divisi in coloro che hanno avuto il sanguinamento entro 24 ore dopo ESD (sanguinamento immediato) e quelli in cui si è verificato il sanguinamento 24 ore o più dopo la procedura (sanguinamento ritardato); la malattia di base, l'età, sede della lesione, il diametro del provino resecati, e il diametro della lesione sono stati analizzati per identificare i fattori di rischio per sanguinamento postoperatorio dopo ESD.
Risultati
Post-ESD sanguinamento immediato o differito, si è verificato nel 23 del 459 casi (5,0%). In secondo luogo-look endoscopia è stata eseguita in 210 dei 447 casi (47,0%) escluse 12 casi con sanguinamento immediato; nei restanti 237 dei 447 casi (53,0%), non è stata eseguita. Post-ESD ritardata emorragia si è verificato in 6 dei 210 casi (2,9%) e 5 dei 237 casi (2,1%), con nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Nel complesso, i seguenti fattori sono stati identificati come fattori di rischio per sanguinamento postoperatorio: giovane età (p = 0.005)
, lesioni nel segmento L (P = 0.042)
, e di grandi dimensioni del campione resecato (P
= 0,005). I fattori di rischio individuati nel gruppo sanguinamento immediato erano lesioni nel segmento L (P = 0,032
), di grandi dimensioni del campione resecati (P ​​
< 0,001), e grandi dimensioni del tumore (P =
0,011), e quelli del gruppo di sanguinamento ritardato eri giovane età (P = 0.013
) e malattia renale concomitante (P = 0,011
).
Conclusioni
I risultati di questo studio suggeriscono che di secondo guardare l'endoscopia dopo ESD gastrica può non essere utile per prevenire il sanguinamento post-operatorio.
Parole
postoperatoria sanguinamento gastrico neoplasia endoscopica della sottomucosa dissezione seconda sguardo endoscopia Sfondo
gastrico ESD è progressivamente venuto per essere raccomandato come il trattamento ottimale per l'inizio del tumore gastrico. Questa tecnica può essere usata per la resezione di grandi lesioni e lesioni ulcerative che non possono essere resecato da resezione mucosa endoscopica tradizionale [1] - [3].
Sanguinamento postoperatorio è uno tra i maggiori complicazioni di ESD. Secondo i rapporti precedenti, post-ESD sanguinamento si verifica in una cifra stimata di circa il 5% dei casi [4] - [6]. Mentre la frequenza di sanguinamento postoperatorio è gradualmente diminuendo grazie allo sviluppo della terapia coagulativa post-ESD e l'uso di inibitori della pompa protonica (PPI), rimane uno dei problemi principali che devono essere risolti in relazione ESD. Endoscopia seconda badare emostasi di sanguinamento dell'ulcera peptica è stato segnalato per essere utile per la prevenzione del risanguinamento [7] - [9]. Pertanto, secondo look endoscopia è anche convenzionalmente eseguita post-ESD in molti istituti; tuttavia, il suo vantaggio non è stato ancora chiarito.
Qui abbiamo condotto uno studio retrospettivo per esaminare se second-look endoscopia può essere utile per la prevenzione del sanguinamento post-ESD. Abbiamo anche valutato i fattori di rischio di sanguinamento post-operatorio.
Metodi
Pazienti e lesioni
abbiamo mirato un totale di 488 lesioni nei pazienti sottoposti a scariche elettrostatiche gastrica tra maggio 2004 e aprile 2013 presso il nostro ospedale. Nei casi con lesioni multiple sincrone, quelle lesioni che hanno mostrato l'invasione più profonda o erano più grandi di diametro se la profondità dell'invasione era lo stesso sono stati inclusi. Dopo l'esclusione di un totale di 29 lesioni (11 con una lesione cancro residua, 12 con perforazione, 2 con polmonite, 1, in cui il trattamento è stato commutato alla chirurgia aperta, e 3 in cui è stato trovato nel campione resecati alcuna evidenza di cancro ), per un totale di 459 lesioni (405 lesioni di cancro gastrico precoce, 54 lesioni di adenoma gastrica) sono stati considerati valutabili. La tabella 1 mostra le caratteristiche clinico-patologici di questi patients.Table 1 caratteristiche clinico-patologiche dei pazienti e delle lesioni gastriche
Età (anno, media ± DS)
71,4 ± 8,8
Genere Uomo /Donna
344 (74,9% ) /115 (25,1%)
lesione
elevato tipo /tipo depresso
256 (55,8%) /203 (44,2%)
localizzazione del tumore U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
dimensioni di campione resezione (mm, media ± SD)
40,3 ± 15,3
Le dimensioni del tumore (mm, media ± SD)
17.2 ± 11.0
istopatologia Adenoma /Carcinoma
52 (11,3%) /407 (88,7%)
profondità di invasione (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
risultati ulcerosa assente /presente
426 (92,8%) /33 (7,2%)
resecabilità
un pezzo di resezione
446 (97,2%)
Completa La resezione
403 (87,8%)
Alla base di malattie
Cuore malattia
72 (15,7%)
malattia renale
21 (4,6%)
epatica malattia
45 ( 9,8%)
malattia polmonare
36 (7,8%)
cervello malattia
45 (9,8%)
Ipertensione
209 (45,5%) diabete mellito
75 (16,3%)
iperlipidemia
67 (14,6%)
Prima della ESD, i pazienti erano stati sottoposti a esami endoscopici, tra cui cromoendoscopia, endoscopia ingrandita, ecografia endoscopica, e la biopsia, e toraco-addominale tomografia computerizzata. ESD gastrico è stato indicato per i primi tumori gastrici soddisfano i criteri di Gotoda et al., Lesioni che sono state fortemente sospettate come cancerogene, e adenomi per i quali i pazienti hanno richiesto la resezione [10, 11].
Questo protocollo di studio è stato approvato dal Dokkyo Medical Comitato Etico dell'Università. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato prima della procedura.
Procedura ESD e gestione
pazienti per via orale ricevuto rabeprazolo sodico 20 mg /die dal giorno prima ESD per aumentare il pH gastrico e raggiungere facilmente emostasi al momento della ESD [ ,,,0],12, 13].
al momento della procedura ESD, i pazienti hanno ricevuto pentazocina 15 mg /dose di /h ed infusione endovenosa propofol continua per la sedazione. Propofol è stato somministrato secondo il metodo descritto nel documento di Kiriyama et al. [14] La procedura ESD è descritto altrove [15] - [17]. In breve, le periferie delle lesioni sono stati segnati con il coltello Dual (KD-650 L; Olympus). Una soluzione iniezione locale è stata preparata miscelando glicerolo e ialuronato di sodio ad un rapporto 1: 1 e aggiungendo adrenalina e indacocarminio. La soluzione è stata iniettata localmente nello strato sottomucosa [18, 19]. Successivamente, la lesione è stata incisa circonferenzialmente con un margine di 5 mm al di fuori della marcatura con doppia lama o IT lama (KD-610 L, Olympus), seguita da resezione dello strato sottomucosa sotto della lesione, appena sopra lo strato muscolare. Se ci fosse un piccolo sanguinamento, emostasi è stata ottenuta con il coltello utilizzato durante la procedura ESD. Tuttavia, in caso di moderata a grave sanguinamento, emostasi è stata ottenuta usando Coagrasper (FD-411QR, Olympus). Nella maggior parte dei casi, l'emorragia potrebbe essere fermato con una pinza emostatica; Tuttavia, in rari casi in cui l'emorragia non poteva essere fermato, è stato utilizzato il clip EZ (HX-610-135, Olympus). Subito dopo l'ESD, i vasi sanguigni esposti alla base dell'ulcera sono stati trattati con pinza emostatica o una clip, per quanto possibile [19, 20].
In generale, i pazienti sottoposti a test del sangue e radiografia thoracoabdominal sulla giorno dopo l'ESD; se non ci fossero problemi, avevano il permesso di assumere liquidi; dal giorno 2 dopo ESD, sono stati autorizzati a prendere i pasti per via orale, a partire da pappa di riso. Nel caso in cui è stato effettuato il secondo aspetto endoscopia, è stata eseguita entro pochi giorni dopo la ESD (1,24 ± 0,53 giorni, range 1-3 giorni). Quando il endoscopia secondo sguardo rivela emorragia o vasi esposti, emostasi è stata effettuata utilizzando le pinze emostatiche o una clip. Quando è stata osservata perforazione o emorragia post-ESD, il programma di scarico e farina di ripresa è stata modificata in base alle condizioni dei singoli pazienti. Se si è verificato post-ESD sanguinamento, l'endoscopia d'urgenza è stata eseguita, e emostasi endoscopica è stata eseguita utilizzando il clipping o cauterizzazione. Se i pazienti non hanno avuto problemi nel corso del ricovero ospedaliero, sono stati dimessi entro 1 settimana dopo l'ESD.
Durante il periodo di intervallo dalla ESD di ripresa di assunzione per via orale pasto (di solito 2 giorni), i pazienti sono stati gestiti da due volte somministrazione endovenosa -Daily di 20 mg di omeprazolo o lansoprazolo 30 mg. Dopo assunzione orale di pasti è stato ripreso, i pazienti hanno ricevuto per via orale rabeprazolo sodico 20 mg /die per 8 settimane [21].
Se i pazienti stavano ricevendo anticoagulante orale o farmaci antipiastrinici, questi farmaci sono stati sospesi in conformità con la Gastroenterological Endoscopia Linee guida, versione 3 [22]. Le amministrazioni di droga sono stati ripresi dal giorno 2 dopo la ESD, cioè, allo stesso tempo, come la ripresa dell'assunzione orale pasto.
Pazienti sono stati istruiti a visitare immediatamente l'ospedale se hanno notato ematemesi o melena dopo la dimissione dall'ospedale.
L'analisi dei dati
sanguinamento post-ESD è stata definita come ematemesi postoperatorio o melena richiedono emostasi endoscopica. Post-ESD sanguinamento diagnosticata entro 24 ore dopo l'ESD è stato definito come sanguinamento immediata, mentre sanguinamento diagnosticato entro che è stato denominato ritardo sanguinamento. Al fine di valutare il beneficio della seconda occhiata l'endoscopia, la frequenza di emorragia ritardata è stata esaminata tra i pazienti che hanno subito /non ha subito second-look endoscopia.
I seguenti fattori sono stati analizzati per identificare i fattori di rischio per sanguinamento post-ESD : età, sesso, sede della lesione (alto, medio, basso ventre), la forma della lesione (sollevato, depresso), la dimensione del campione resezione, dimensione della lesione, reperti patologici (adenoma, carcinoma), se un ulcera è stato formato /non formata, se en resezione in blocco era possibile o no, le malattie di base (ipertensione, renali, cardiache, polmonari o malattie cerebrali, diabete, dislipidemia), e lo stato del trattamento con agenti antiaggreganti e anticoagulanti (sì /no). analisi statistica
analisi univariata
è stata eseguita su ogni elemento. L'età e le dimensioni del campione e resezione della lesione sono stati analizzati mediante Student t-test
. analisi chi-quadro è stato effettuato su altri dati, mentre il test esatto di Fisher è stato utilizzato per gli articoli con un valore previsto di 5 o più. A P
< 0.05 è stato determinato come statisticamente significativo.
Risultati
Post-ESD sanguinamento è stata osservata in 23 dei 459 casi (5,0%). sanguinamento immediato e sanguinamento ritardato sono stati osservati in 12 (52,2%) e 11 casi (47,8%), rispettivamente. Il sanguinamento poteva essere fermato a tutti i pazienti di trattamento endoscopico, e nessuno dei pazienti ha richiesto il trattamento chirurgico. sanguinamento postoperatorio è avvenuto 8 giorni o più avanti in 3 pazienti, e tutti loro erano in trattamento con antiaggreganti piastrinici
seconda sguardo endoscopia è stata eseguita in 210 dei 447 pazienti (47,0%) escluse 12 casi con sanguinamento immediato.; ei rimanenti 237 pazienti (53,0%) non hanno subito second-look endoscopia. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi che hanno subito /non ha subito second-look endoscopia in età, rapporto di genere, localizzazione del tumore, il tipo macroscopica, dimensioni del tumore, istopatologia, profondità di invasione, o storia clinica dei pazienti (Tabella 2) . sanguinamento postoperatorio è stata osservata in 6 dei 210 pazienti (2.9%) nel gruppo endoscopia e 5 dei 237 pazienti (2,1%) nel gruppo non-endoscopia, la differenza non statisticamente significativa; vale a dire, i tassi di sanguinamento postoperatorio erano paragonabili nei due gruppi (Figura 1) .table 2 Confronto delle caratteristiche tra gruppo endoscopia second-look e il gruppo non-endoscopia
gruppo SLE (n = 210)

Il gruppo non SLE (n = 237)
P valore
Età (anno, media ± DS)
71.5 ± 8.3
71.6 ± 9.2
0,892 (NS)
Genere uomo /Donna
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
tumore posizione
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
m 79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0.108 (NS)
tipo macroscopica
tipo elevato /tipo depresso
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0.918 (NS)
Le dimensioni del tumore
(mm, media ± DS)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0.309 (NS)
istopatologia
Adenoma /Carcinoma
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0.460 (NS)
profondità dell'invasione
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS)
Cuore malattia
35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
malattia renale
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
malattia epatica
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0.368 (NS)
malattia polmonare
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
cervello malattia
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0.221 (NS)
Ipertensione
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0,126 (NS) diabete mellito
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
iperlipidemia
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Figura 1 Diagramma di flusso che mostra l'analisi dell'utilità di second-look endoscopico per evitare l'emorragia dopo ESD.
I fattori di rischio per sanguinamento post-ESD sono stati valutati, compresa la storia medica del paziente. Nel complesso, i fattori di rischio per sanguinamento postoperatorio erano l'età più giovani (66,4 ± 11,3 vs 71,7 ± 8,6 anni, P
= 0,005), le lesioni del segmento L (L vs UM, P = 0,042
), e grandi esemplari resezione (49,1 ± 25,8 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0.005) (tabella 3). L'analisi del sottogruppo sanguinamento immediato ha rivelato che il sanguinamento post-operatorio si è verificato più frequentemente nei casi con lesioni nel segmento L (L vs UM, P = 0,032
), grandi campioni resecati (58,3 ± 29,5 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
< 0,001), e grandi dimensioni del tumore (25,3 ± 19,9 vs 17,0 ± 10,6 millimetri, P = 0.011
) (Tabella 4). D'altra parte, la valutazione dei fattori di rischio nel sottogruppo sanguinamento ritardato rivelato età più giovane (64,9 ± 12,7 vs 71,6 ± 8,6 anni, P = 0.013
) e malattia renale concomitante (P = 0,011
) come il fattori di rischio (Tabella 5) .table 3 Analisi dei fattori di rischio relativi alla post-ESD sanguinamento
gruppo sanguinamento (n = 23)
gruppo non sanguinamento (n = 237)

P
valore
Età (anno, media ± DS)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0.005
Genere uomo /Donna
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0.715 (NS)
localizzazione del tumore
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
m 7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
tipo macroscopico
elevato tipo /tipo depresso
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0,250 (NS)
Dimensioni di resezione del campione
(mm, media ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0.005
Tumore dimensione
(mm, media ± SD)
21.1 ± 17.2
17,0 ± 10,6
0.087 (NS)
istopatologia
Adenoma /Carcinoma
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
profondità dell'invasione
M /SM
21 (91.3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%)
> 0.999 (NS)
colite risultati
assenti
/22 (95.7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%)
> 0.999 (NS)
stile asportato
un pezzo /a fasi
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%)
> 0.999 (NS)
Le malattie cardiache
4 (17,4%)
68 (15,6%)
0.770 (NS)
malattia renale
3 (13,0%)
18 (4,1%)
0.081 (NS)
malattia epatica
4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
malattia polmonare
4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
malattia del cervello
3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
Ipertensione
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0.659 (NS) diabete mellito
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0.778 (NS)
iperlipidemia
4 (17,4%)
63 (14,4%)
0.760 (NS )
Tabella 4 Analisi dei fattori di rischio legati al sanguinamento immediatamente dopo ESD
gruppo sanguinamento
immediata (n = 12)
gruppo sanguinamento non immediata (n = 447)

P valore
Età (anno, media ± DS)
67,8 ± 9,7
71.5 ± 8.8
0.142 (NS)
Genere uomo /Donna
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0.710 (NS)
localizzazione del tumore
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0.230 (NS)
m 3 (25,0%)
176 (39,4%)
0.382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
tipo macroscopico
tipo elevato /tipo depresso
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0.246 (NS)
Dimensioni di resezione del campione
(mm, media ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0.005
Tumor dimensioni
(mm, media ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
istopatologia
Adenoma /Carcinoma
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%)
> 0.999 (NS)
profondità dell'invasione
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%)
> 0.999 (NS)
colite risultati
assenti
/12 (100%) /0 (0.0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%)
> 0.999 (NS)
stile asportato
un pezzo /a fasi
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0.999 (NS)
Le malattie cardiache
3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
malattia renale
0 (0.0%)
21 (4,7%)
> 0.999 (NS)
malattia epatica
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0.103 (NS)
malattia polmonare
3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
malattia del cervello
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0.103 (NS)
Ipertensione
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS) diabete mellito
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0.700 (NS)
iperlipidemia
3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
Tabella 5 anaysis dei fattori di rischio legati al sanguinamento ritardato dopo ESD
ritardata gruppo di sanguinamento (n = 11)
gruppo sanguinamento non-ritardato (n = 448)
P
valore
Age (year.mean ± DS)
64,9 ± 12,7
71.6 ± 8.6
0.013
Genere uomo /Donna Pagina 8 (72,7%) /3 (27.3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%)
> 0.999 (NS)
localizzazione del tumore
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%)
> 0.999 (NS)
m 4 (36,4%)
175 (39,1%)
> 0.999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
tipo macroscopica
tipo elevato /tipo depresso Pagina 7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Dimensioni di resezione del campione
(mm, media ± SD)
39.2 ± 16.1
40,4 ± 15,3
0.800 ( NS)
Le dimensioni del tumore
(mm, media ± DS)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0.832 (NS)
istopatologia
Adenoma /Carcinoma Pagina 2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0.690 (NS)
profondità dell'invasione
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%)
> 0.999 (NS)
colite risultati
Nessuno /presente
9 (81,8%) /2 (18.2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0.184 (NS)
stile asportato
un pezzo /a fasi
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0.999 (NS)
Le malattie cardiache
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0.999 (NS)
malattia renale
3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
epatica malattia
1 (9,1%)
44 (9,8%)
> 0.999 (NS)
malattia polmonare
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
cervello malattia
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
Ipertensione
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0.763 (NS)
Il diabete mellito Sims 3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
iperlipidemia
1 (9,1%)
66 (14,7%)
> 0.999 (NS)
discussione
Diversi studi hanno riportato l'utilità del secondo-look endoscopia seguente emostasi endoscopica per prevenire le emorragie in pazienti affetti da ulcera peptica emorragica [7] - [9]. Sulla base di questi studi, secondo sguardo l'endoscopia è venuto per essere convenzionalmente eseguita dopo ESD pure. Recentemente, abbiamo trovato rapporti, anche se solo alcune, del beneficio di second-look endoscopia seguente ESD. Kim et al. sostenere la performance del secondo-look endoscopia seguente ESD [23], mentre Goto et al. e Ryu et al. ha riferito che il secondo aspetto l'endoscopia non è stato efficace per prevenire il sanguinamento post-ESD [24, 25]. Nel nostro studio, nessuna differenza è stata osservata nel tasso di sanguinamento postoperatorio tra i gruppi che hanno fatto e non sono stati sottoposti second-look endoscopia. Coerentemente con le relazioni di Goto et al. e Ryu et al., i nostri risultati suggeriscono che il secondo aspetto endoscopia seguente ESD non ha ridotto il rischio di sanguinamento post-operatorio. Uno dei possibili motivi è l'effetto del pH gastrico. Controllo di sanguinamento è noto per essere difficile in presenza di un pH gastrico bassa [13, 26]. Poiché il pH gastrico è bassa in pazienti sottoposti a trattamento endoscopico per ulcera peptica, risanguinamento è incline a verificarsi in questi pazienti, e secondo aspetto endoscopia è considerato utile. Al contrario, il pH gastrico è elevata al momento della ESD dovuta alla terapia PPI avviato dal giorno precedente e del rischio di risanguinamento è inferiore; Pertanto, secondo l'endoscopia-look potrebbe non essere necessaria. Come base di un ulcera peptica in fase attiva è spesso coperto con un muschio bianco, è difficile riconoscere visivamente i vasi sanguigni stretti, se vasi sanguigni spesse possono essere riconosciuti visivamente. Pertanto, è difficile da trattare contenitori stretti. D'altra parte, non muschio bianco si osserva nelle ulcere alla fine del ESD e vasi stretti può essere più chiaramente riconosciuto, e, perciò, può essere trattato anche. E 'stato riportato che il trattamento dei vasi sanguigni visualizzati utilizzando pinza emostatica o una clip a fine ESD è molto utile per ridurre post-ESD sanguinamento [19, 20]. Inoltre, Tsuji et al. riferito che sanguinamento postoperatorio è più comune al margine rispetto al centro della base dell'ulcera [27]. Nel nostro ospedale, in cui trattiamo i vasi sanguigni visibili concentrandosi sul margine dell'ulcera in tutti i pazienti alla fine di ESD. Come è possibile trattare più vasi sanguigni a fine ESD rispetto al momento del trattamento endoscopico di ulcere peptiche, prestazioni di second look endoscopia seguente ESD non ha alcuna influenza sulla incidenza di sanguinamento postoperatorio.
Sono molti rapporti di fattori di rischio per la post-ESD sanguinamento, tra cui lesioni piatte o depresso-tipo, lesioni nel segmento L, grandi campioni resecati, molto tempo operatorio, chirurghi principianti, pazienti in dialisi di mantenimento, e l'assunzione orale di agenti antipiastrinici [5 , 24, 28, 29]. Tra queste, le lesioni del segmento L e grandi campioni asportati sono stati segnalati da diverse ricerche. Nel nostro studio, il sanguinamento post-operatorio era più comune nei pazienti con un grande esemplare resecati, lesione del segmento L, e giovani pazienti. Come sanguinamento entro 24 ore dei conti procedura ESD per circa la metà di tutti i casi di sanguinamento post-operatorio, i fattori di rischio per sanguinamento entro 24 ore dalla ESD (sanguinamento immediato) e quelli per il sanguinamento che si verificano in seguito (sanguinamento ritardato) sono stati studiati. Questo è il primo rapporto di ricerca di pazienti con sanguinamento post-ESD in dettaglio nel corso del tempo. In questo studio, il sanguinamento immediato verificate con maggiore frequenza nei pazienti con lesioni del segmento L, grandi esemplari asportati, e grandi dimensioni del tumore. D'altra parte, il sanguinamento ritardato era significativamente più comune nei pazienti più giovani e nei pazienti con malattia renale concomitante. In altre parole, i fattori di lesione prevalentemente influenzato il rischio di sanguinamento nella fase iniziale dopo l'ESD e fattori legati al paziente prevalentemente influenzato il rischio di sanguinamento nelle fasi successive dopo la procedura. Nel caso di grandi campioni resecati, più vasi sanguigni sono presenti nella base dell'ulcera, secondo la loro dimensione, aumentando il rischio di emorragia. Okada et al. riferito che il volume di sanguinamento postoperatorio era 8,2 volte superiore quando il campione resecato era più grande di 4 cm di diametro [29]. E 'stato dimostrato che il numero ed il diametro delle arterie sottomucosa nel segmento L sono meno e più piccoli, rispettivamente, di quelli degli altri segmenti gastrici [30], suggerendo che le lesioni nel segmento L dello stomaco possono essere associate con meno intraoperatoria sanguinamento e quindi meno intervento emostatico. Come lesioni nel segmento L sono inclini biliari dell'esposizione che consente il rilancio nello stomaco, e una grande quantità di soluzione di iniezione locale entra strato sottomucosa in questo segmento, vasi sanguigni che non può essere confermato immediatamente dopo la procedura può essere esposto come il volume di la soluzione iniezione locale diminuisce. Per quanto riguarda l'età, Jang et al. ha riferito che la frequenza di emorragia ESD-associati (compresa sanguinamento intraoperatorio) è stata più alta nei pazienti di età inferiore ai 65 anni di età rispetto a quella dei pazienti che sono stati 65 anni di età o più anziani [31]. Ciò può essere attribuibile alla maggiore attività fisica post-ESD rispetto ai pazienti anziani fase di procedura, e anche maggiore secrezione acida nei giovani che negli anziani. I pazienti con malattia renale hanno ritardato la guarigione della ferita a causa della fragilità del tessuto, hypoproteinema, e vascolari, così come i fattori aggressivi più marcati come maggiore secrezione acida e aumento dei livelli di gastrina, e fattori di difesa ridotte quali prostaglandine, ognuno dei quali può prevedere che portare ad un ritardo nel ripristino istologica dell'ulcera e ritardato sanguinamento post-operatorio [5, 32].
al fine di ridurre al minimo il rischio di sanguinamento post-operatorio, amministriamo PPI orali dal giorno prima dell'operazione e trattamento uso emostatico con pinza emostatica o una clip per navi esposte alla base dell'ulcera immediatamente dopo la procedura. Oltre a garantire queste misure, riteniamo che alcune misure supplementari sarebbero necessari in pazienti con grandi campioni asportati o lesioni nel segmento L ei pazienti più giovani, che sono stati trovati in questo studio per essere più inclini a sanguinamento postoperatorio. Ad esempio, è necessario individuare vasi sanguigni alla base dell'ulcera dopo ESD, che sono inclini a causare sanguinamento postoperatorio, mediante ultrasuoni endoscopica Doppler o sistema di imaging a raggi infrarossi [33, 34], e di utilizzare over-the-scope-clip per cerchiaggio dell'ulcera ESD e adesivi medici per coprire l'ulcera [35, 36]. Poiché questi dispositivi e farmaci sono stati esaminati in un piccolo numero di pazienti, ulteriori studi è desiderato. In secondo luogo-look endoscopia può essere utile nei pazienti che sono inclini a sviluppare il sanguinamento post-operatorio 24 ore o più tardi, dopo ESD, come i giovani pazienti e pazienti con malattia renale; Pertanto, sono necessari ulteriori studi.
Un limite di questo studio è stato che si trattava di uno studio a singolo istituto retrospettiva. Inoltre, il numero di pazienti sottoposti a second look endoscopia era inferiore nella prima metà del periodo di studio rispetto alla seconda metà del periodo di studio, che potrebbero aver creato un bias.
Conclusione
In conclusione, le prestazioni di Endoscopia second-look in pochi giorni dopo l'ESD non ha ridotto l'incidenza di sanguinamento postoperatorio, ed è quindi ritenuto non necessario. sanguinamento postoperatorio è stato più probabile che si verifichi entro 24 ore dalla ESD in pazienti con lesioni di grandi dimensioni /campioni di resezione e lesioni nel segmento L, e più probabile che si verifichi 24 ore o più tardi nei pazienti più giovani e nei pazienti con malattia renale concomitante. Tuttavia, il beneficio reale di second-look endoscopia deve essere chiarito in uno studio prospettico randomizzato controllato in futuro, e fattori di rischio per sanguinamento postoperatorio identificato in questo studio deve essere valutata ulteriormente
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
siamo grati a tutti i medici impegnati nella gestione e nel trattamento di questi pazienti, così come i pazienti stessi.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali inviati per le immagini. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif Autori file originale per la figura 1 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori contributi
FT e New York sono stati coinvolti nella progettazione di questo studio. NY, TA, HK, MN, TC e KT (Kohei Tsuchida) eseguito il trattamento endoscopico. FT, NY, TA e MN condotto la raccolta dei dati e l'analisi statistica. Il manoscritto è stato scritto da FT e New York, e KT (Keiichi Tominaga), TS, HM e HH fornito consigli sul manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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