Een tweede-look endoscopie mag niet het bloeden na endoscopische submucosale dissectie voor de maag epitheel neoplasm

Een tweede-look endoscopie het bloeden niet kan verminderen na endoscopische submucosale dissectie voor de maag epitheliale gezwellen
Abstracte achtergrond
Gastric endoscopische submucosale verminderen dissectie (ESD) is geleidelijk aan te bevelen als de optimale behandeling voor vroege maagkanker; Een van de belangrijkste problemen is postoperatieve bloeden. Hoewel tweede-look endoscopie conventioneel wordt uitgevoerd om het risico op postoperatieve bloeden te verminderen, worden de voordelen is nog niet duidelijk toegelicht. Het doel van deze studie was om het voordeel van de tweede-look endoscopie te helderen.
Methods
Een totaal van 459 laesies bij patiënten waren onderging maag ESD van mei 2004 tot april 2013 in ons ziekenhuis werden opgenomen in de analyse. De patiënten werden verdeeld in een groep die een bloeding binnen 24 uur na ESD (direct bloeden) en die bij wie bloeden opgetreden 24 uur of langer na de procedure (vertraagde bloeden); de onderliggende ziekte, leeftijd, laesie site, diameter van de resectiepreparaat en laesie diameter werden geanalyseerd om de risicofactoren voor postoperatieve bloeden te identificeren na ESD.
Resultaten
Post-ESD onmiddellijk of uitgesteld bloeden deed zich voor in 23 van de 459 gevallen (5,0%). Tweede-look endoscopie werd uitgevoerd in 210 van de 447 gevallen (47,0%) exclusief 12 gevallen met onmiddellijke bloeden; in de resterende 237 van de 447 gevallen (53,0%), werd het niet uitgevoerd. Post-vertraagd ESD bloeden vond plaats in 6 van de 210 gevallen (2,9%) en 5 van de 237 gevallen (2,1%), zonder significant verschil tussen de twee groepen. In totaal werden de volgende factoren geïdentificeerd als risicofactoren voor postoperatieve bloeden: jonge leeftijd (P
= 0,005), laesies in de L segment (P
= 0,042), en de grote omvang van de resectiepreparaat (P
= 0,005). De risicofactoren in de onmiddellijke bloeden groep werden laesies in de L segment (P
= 0,032), grote omvang van de resectiepreparaat (P
< 0,001) en grote tumorgrootte (P =
0,011), en die in de vertraagde bloeden groep waren jonge leeftijd (P
= 0,013) en de daarmee gepaard gaande nierziekte (P
= 0,011).
Conclusies
de resultaten van deze studie suggereren dat tweede- kijk endoscopie na de maag ESD mag niet nuttig voor het voorkomen van postoperatieve bloeden zijn.
Sleutelwoorden
postoperatieve bloeden Gastric gezwellen endoscopische submucosale dissectie Tweede-look endoscopie Achtergrond
Gastric ESD geleidelijk aan is gekomen aan te bevelen als de optimale behandeling voor vroegtijdige maagkanker. Deze techniek kan nu gebruikt worden voor de resectie van grote laesies en zweren laesies die niet kan worden weggesneden traditionele endoscopische mucosale resectie [1] -. [3]
Postoperatieve bloeden is een van de belangrijkste complicaties van ESD. Volgens eerdere verslagen, post-ESD bloeden optreedt naar schatting ongeveer 5% van de gevallen [4] - [6]. Terwijl de frequentie van postoperatieve bloeden neemt geleidelijk af als gevolg van de ontwikkeling van post-ESD coagulatie therapie en het gebruik van protonpompremmers (PPI), blijft één van de belangrijkste problemen die moeten worden opgelost met betrekking tot de ESD. Tweede blik endoscopie na hemostase voor maagzweer bloeden is geschikt gebleken voor het voorkomen van recidiefbloedingen [7] zijn - [9]. Daarom wordt de tweede-look endoscopie ook conventioneel uitgevoerd post-ESD bij veel instellingen; echter, worden de voordelen is nog niet opgehelderd.
Hier hebben we een retrospectieve studie uitgevoerd om te onderzoeken of tweede-look endoscopie bruikbaar zijn voor de preventie van post-ESD bloeden zou kunnen zijn. We evalueerden ook de risicofactoren voor postoperatieve bloeden.
Methoden
Patiënten en letsels
we gemikt op een totaal van 488 laesies bij patiënten die maag ESD onderging tussen mei 2004 en april 2013 in ons ziekenhuis. In gevallen met meerdere synchrone laesies, die laesies die aantoonden dieper invasie of waren groter in diameter als de invasie diepte gelijk opgenomen was. Na uitsluiting van in totaal 29 laesies (11 met een resterende kanker laesie 12 met perforatie 2 met aspiratiepneumonie, 1 waarin de behandeling werd overgeschakeld open chirurgie en 3 waarin geen bewijs van kanker werd gevonden in de resectiepreparaat ), in totaal 459 lesies (405 laesies van vroege maagkanker, 54 laesies van gastrisch adenoom) werden beschouwd evalueerbaar zijn. Tabel 1 toont de klinisch-pathologische kenmerken van deze patients.Table 1 klinisch-pathologische kenmerken van de patiënten en de maag laesies
Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD)
71,4 ± 8,8
Geslacht Man /Vrouw
344 (74.9% ) /115 (25,1%)
Laesie
Verhoogde soort /Depressief soort
256 (55,8%) /203 (44,2%)
Tumor locatie U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
grootte van resectiepreparaat (mm, gemiddelde ± SD)
40,3 ± 15,3
tumorgrootte (mm, gemiddelde ± SD)
17,2 ± 11.0
Histopathologie Adenoma /carcinoom
52 (11,3%) /407 (88,7%)
Diepte van de invasie (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
Colitis bevindingen afwezig /aanwezig
426 (92,8%) /33 (7,2%)
resectabiliteit
Een stuk resectie
446 (97,2%)
Compleet resectie
403 (87,8%)
onderliggende ziekten
Hart-en vaatziekten
72 (15,7%)
Nierziekten
21 (4,6%)
lever ziekte
45 ( 9,8%)
longziekte
36 (7,8%)
Brain ziekte
45 (9,8%)
Hypertensie
209 (45,5%)
Diabetes mellitus
75 (16,3%)
hyperlipidemie
67 (14,6%)
Voorafgaand aan de ESD, de patiënten hadden endoscopische onderzoeken, met inbegrip van chromoscopie, vergroot endoscopie, endoscopische echografie en biopsie, en thoracoabdominal computertomografie ondergaan. Maag ESD is geïndiceerd voor vroege maagkanker voldoen aan het bepaalde Gotoda et al., Laesies die waren sterk vermoeden als kankercellen en adenomen waarvoor patiënten gevraagd resectie [10, 11].
Dit studieprotocol werd goedgekeurd door Dokkyo Medical University ethische commissie. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming vóór de procedure.
ESD behandeling en beheer
patiënten oraal kregen rabeprazolnatrium 20 mg /dag vanaf de dag voor ESD de pH in de maag verhogen en bereiken gemakkelijk hemostase bij de ESD [ ,,,0],12, 13].
Ten tijde van de ESD procedure kregen de patiënten pentazocine 15 mg /dosering /uur en propofol continue intraveneuze infusie voor sedatie. Propofol werd toegediend volgens de in het artikel van Kiriyama e.a. beschreven werkwijze. [14] De ESD procedure wordt elders beschreven [15] - [17]. Kortom, de periferie van de laesies werden gemarkeerd met behulp van de Dual Knife (KD-650 L; Olympus). Een lokale injectie werd bereid door glycerol en natriumhyaluronaat bij een 1: 1 verhouding en het toevoegen adrenaline en indigokarmijn. De oplossing werd lokaal geïnjecteerd in de submucosa [18, 19]. Vervolgens werd de laesie omtrek ingesneden met een marge van 5 mm buiten de markering Dual Mes of IT Mes (KD-610 L, Olympus), gevolgd door resectie van de submucosale laag onder de laesie, net boven de spierlaag. Als er een beetje bloeden werd hemostase bereikt met het mes tijdens de ESD procedure. In het geval van matige tot ernstige bloeden werd hemostase bereikt met Coagrasper (FD-411QR, Olympus). In de meeste gevallen kan het bloeden gestopt met hemostatische tang; Echter, in zeldzame gevallen waarin het bloeden niet kan worden gestopt, de EZ Clip (HX-610-135, Olympus) werd gebruikt. Onmiddellijk na de ESD werden de blootgestelde bloedvaten aan de basis van de zweer behandeld met hemostatische pincet of een clip, voor zover mogelijk [19, 20].
Algemeen patiënten ondergingen bloedonderzoeken en thoracoabdominal radiografie op de dag na de ESD; als er geen problemen waren, mochten ze vocht te nemen; vanaf dag 2 na ESD, mochten ze maaltijden oraal te nemen, te beginnen met rijst pap. In het geval dat werd tweede-look endoscopie uitgevoerd, werd uitgevoerd binnen een paar dagen na de ESD (1,24 ± 0,53 dagen, range 1-3 dagen). Wanneer de tweede-look endoscopie bleek bloeding of blootgesteld schepen, werd hemostase uitgevoerd met behulp van de hemostatische tang of een clip. Wanneer perforatie of post-ESD bloeden werd waargenomen, werd het schema van de ontlading en maaltijd hervatting veranderde afhankelijk van de conditie van de individuele patiënt. Als post-ESD bloeden heeft voorgedaan, werd noodhulp endoscopie uitgevoerd, en endoscopische hemostase werd uitgevoerd met behulp van clipping of cauterisatie. Als de patiënt tijdens ziekenhuisopname geen problemen, werden ze ontslagen binnen 1 week na de ESD.
Gedurende de intervaltijd van de ESD hervatting van orale inname van een maaltijd (meestal 2 dagen) werden de patiënten onderzocht tweemaal -dagelijks intraveneuze toediening van 20 mg omeprazol of 30 mg. Na orale inname van maaltijden werd hervat, kregen de patiënten orale rabeprazolnatrium 20 mg /dag gedurende 8 weken [21].
Als de patiënten die orale anticoagulantia of anti-bloedplaatjes geneesmiddelen werden deze middelen gesuspendeerd volgens de Gastroenterological Endoscopie richtlijnen, versie 3 [22]. Het geneesmiddel toedieningen werden vanaf dag 2 hervat na de ESD, dat wil zeggen tegelijkertijd de hervatting van orale inname van een maaltijd.
Patiënten werden geïnstrueerd om onmiddellijk het ziekenhuis bezoeken als ze gemerkt haematemesis of melena na ontslag uit het ziekenhuis.
data-analyse
Post-ESD bloeden werd gedefinieerd als postoperatieve hematemesis of melena vereisen endoscopische hemostase. Post-ESD bloeding diagnose binnen 24 uur nadat de ESD werd gedefinieerd als onmiddellijke bloeden, terwijl bloeden uiterlijk die gediagnosticeerd werd genoemd vertraagd bloeden. Om het voordeel van de tweede-look endoscopie te evalueren, de frequentie van vertraagde bloeden werd onderzocht tussen patiënten ondergingen /leverde tweede-look endoscopie ondergaan. Ondernemingen De volgende factoren werden geanalyseerd om de risicofactoren voor post-ESD bloeden te identificeren : leeftijd, geslacht, laesie (boven, midden, onderbuik), laesie vorm (verhoogd, depressief), grootte van de resectiepreparaat, laesie grootte, pathologische bevindingen (adenoom, carcinoom), of een maagzweer werd gevormd /niet gevormd, de vraag of en bloc resectie mogelijk was of niet, de onderliggende ziekten (hypertensie, nier-, hart-, long- of de hersenen en vaatziekten, diabetes, dyslipidemie) en de status van de behandeling met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia (ja /nee).
Statistische analyse
Univariate analyse werd uitgevoerd op elk item. De leeftijd en grootte van de resectiepreparaat en laesie werden geanalyseerd door Student's t-test
. Chi-kwadraat analyse werd uitgevoerd op andere data, terwijl Fisher's exact test werd gebruikt voor de onderdelen met een verwachte waarde van 5 of meer. Een P Restaurant < 0,05 werd bepaald als statistisch significant.
In 23 van de 459 gevallen (5,0%) Resultaten
Post-ESD bloeden werd waargenomen. Onmiddellijke bloeden en vertraagde bloeden werden waargenomen in 12 (52,2%) en 11 gevallen (47,8%), respectievelijk. Bloeden te stuiten bij alle patiënten met endoscopische behandeling en geen enkele patiënt vereiste chirurgische behandeling. Postoperatieve bloeden opgetreden 8 dagen of later in 3 patiënten, en ieder van hen waren op de behandeling met trombocytenaggregatieremmers Tweede-look endoscopie werd uitgevoerd in 210 van de 447 patiënten (47,0%) exclusief 12 gevallen met onmiddellijke bloeden.; en de resterende 237 patiënten (53,0%) geen tweede-look endoscopie ondergaan. Geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen de groepen die onderging /leverde tweede-look endoscopie in de leeftijd, geslacht ratio, tumor locatie, macroscopische type, de grootte van de tumor, histopathologie, de diepte van de invasie, of medische geschiedenis van patiënten (tabel 2) ondergaan . Postoperatieve bloeden werd waargenomen in 6 van de 210 patiënten (2,9%) in de endoscopie groep en 5 van de 237 patiënten (2,1%) in de niet-endoscopie groep, het verschil niet statistisch significant; dat wil zeggen, de postoperatieve bloeden tarieven waren vergelijkbaar in beide groepen (figuur 1) .table 2 Vergelijking van de kenmerken tussen tweede-look endoscopie-groep en niet-endoscopie groep
SLE-groep (n = 210)

Non-SLE-groep (n = 237)
P
waarde
Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD)
71,5 ± 8,3
71,6 ± 9,2
0,892 (NS)
Geslacht Man /Vrouw
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
tumor locatie
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
M
79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
Macroscopische soort
Verhoogde soort /Depressief soort
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
tumorgrootte
(mm, gemiddelde ± SD)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
Histopathologie
Adenoma /carcinoom
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0.460 (NS)
Diepte van de invasie
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS) en hart-en vaatziekten
35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
Nierziekten
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
ziekte Verminderde
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
longziekte
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
Brain ziekte
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0,221 (NS)
hypertensie
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0.126 (NS)
Diabetes mellitus
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
hyperlipidemie
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Figuur 1 Stroomschema met de analyse van het nut van tweede-look endoscopie om het bloeden te voorkomen na ESD.
De risicofactoren voor post-ESD bloeden werden geëvalueerd, met inbegrip van de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Over het algemeen, de risicofactoren voor postoperatieve bloeden waren jongere leeftijd (66,4 ± 11,3 versus 71,7 ± 8,6 jaar, P
= 0,005), laesies in de L-segment (L vs. UM, P
= 0,042), en grote resectiepreparaten (49,1 ± 25,8 versus 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0,005) (tabel 3). Analyse van de directe bloeden subgroep bleek dat postoperatieve bloeden kwamen vaker voor in gevallen met letsel in de L-segment (L vs. UM, P
= 0,032), grote resectiepreparaat (58,3 ± 29,5 versus 39,9 ± 14,4 mm, P Restaurant < 0,001), en de grote grootte van de tumor (25,3 ± 19,9 versus 17,0 ± 10,6 mm, P
= 0,011) (tabel 4). Anderzijds, evaluatie van de risicofactoren in de vertraagde bloeden subgroep bleek jongere leeftijd (64,9 ± 12,7 versus 71,6 ± 8,6 jaar,
P = 0,013) en gelijktijdig nierziekte (P
= 0,011) als risicofactoren (tabel 5) .table 3 Analyse van de risicofactoren met betrekking tot post-ESD bloeden
bloeden groep (n = 23)
Non-bloeding (n = 237)

P
waarde
Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0.005
Geslacht Man /Vrouw
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
Tumor locatie
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
Macroscopische soort
Verhoogde soort /Depressief soort
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0.250 (NS)
Grootte van resectiepreparaat
(mm, gemiddelde ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0.005
tumorgrootte
(mm, gemiddelde ± SD)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
Histopathologie
Adenoma /carcinoom
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
Diepte van de invasie
M /SM
21 (91.3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%) Restaurant > 0,999 (NS)
Colitis bevindingen
Geen /aanwezig
22 (95,7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%) Restaurant > 0,999 (NS)
weggesneden stijl
Een stuk /Piecemeal
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%) Restaurant > 0,999 (NS) en hart-en vaatziekten verhuur 4 (17,4%)
68 (15,6%)
0.770 (NS)
Nierziekten
3 (13,0%)
18 (4,1%)
0,081 (NS)
ziekte Verminderde verhuur 4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
longziekte verhuur 4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
Brain ziekte
3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
Hypertensie
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0,659 (NS)
Diabetes mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
hyperlipidemie verhuur 4 (17,4%)
63 (14,4%)
0.760 (NS )
Tabel 4 Analyse van de risicofactoren in verband met onmiddellijke bloeden na ESD
Immediate bloeden groep (n = 12)
Non-onmiddellijke bloeden groep (n = 447)

P
waarde
Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD)
67,8 ± 9,7
71,5 ± 8,8
0,142 (NS)
Geslacht Man /Vrouw
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0.710 (NS)
Tumor locatie
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0.230 (NS)
M
3 (25,0%)
176 (39,4%)
0.382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
Macroscopische soort
Verhoogde soort /Depressief soort
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
Grootte van resectiepreparaat
(mm, gemiddelde ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0.005
Tumor size
(mm, gemiddelde ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
Histopathologie
Adenoma /carcinoom
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%) Restaurant > 0,999 (NS)
Diepte van de invasie
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%) Restaurant > 0,999 (NS)
Colitis bevindingen
Geen /aanwezig
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%) Restaurant > 0,999 (NS)
weggesneden stijl
Een stuk /Piecemeal
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%) Restaurant > 0,999 (NS) en hart-en vaatziekten
3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
Nierziekten
0 (0,0%)
21 (4,7%) Restaurant > 0,999 (NS)
ziekte Verminderde
3 (25,0%)
42 (9.4%)
0,103 (NS)
longziekte
3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
Brain ziekte
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0.103 (NS)
Hypertensie
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS)
Diabetes mellitus
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0.700 (NS)
hyperlipidemie
3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
Tabel 5 anaysis van de risicofactoren met betrekking tot vertraagde bloeden na ESD
vertraagde bloeden groep (n = 11)
niet vertraagd bloeden groep (n = 448)
P
waarde
Age (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Geslacht Man /Vrouw
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%) Restaurant > 0,999 (NS)
Tumor locatie
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%) Restaurant > 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%) Restaurant > 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
Macroscopische soort
Verhoogde soort /Depressief soort
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Grootte van resectiepreparaat
(mm, gemiddelde ± SD)
39,2 ± 16,1
40,4 ± 15,3
0.800 ( NS)
tumorgrootte
(mm, gemiddelde ± SD)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0,832 (NS)
Histopathologie
Adenoma /carcinoom Pagina 2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0.690 (NS)
Diepte van de invasie
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%) Restaurant > 0,999 (NS)
Colitis bevindingen
Geen /aanwezig
9 (81,8%) /2 (18,2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
weggesneden stijl
Een stuk /Piecemeal
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%) Restaurant > 0,999 (NS) en hart-en vaatziekten
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
Nierziekten
3 (27,3%)
18 (4,0%)
0.011
lever ziekte
1 (9,1%)
44 (9,8%) Restaurant > 0,999 (NS)
longziekte
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
Brain ziekte
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
Hypertensie
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0,763 (NS)
diabetes mellitus
3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
hyperlipidemie
1 (9,1%)
66 (14,7%) Restaurant > 0,999 (NS)
Discussie
Verschillende studies hebben het nut van tweede-look endoscopie na endoscopische hemostase om te voorkomen dat bloedingen bij patiënten met hemorragische maagzweer gemeld [7] - [9]. Op basis van deze studies, is tweede-look endoscopie gekomen om conventioneel worden uitgevoerd na ESD ook. Onlangs vonden we rapporten, zij het slechts een paar, van het voordeel van de tweede-look endoscopie na ESD. Kim et al. ondersteuning van de prestaties van de tweede-look endoscopie volgende ESD [23], terwijl Goto et al. en Ryu et al. gemeld dat tweede-look endoscopie effectief voor het voorkomen van post-ESD bloeden was niet [24, 25]. In onze studie werd geen verschil waargenomen in de postoperatieve bloeden geldt tussen de groepen die wel en tweede-look endoscopie ondergaan. In overeenstemming met de verslagen van Goto et al. en Ryu et al., onze resultaten suggereerden dat tweede-look endoscopie na ESD niet het risico op postoperatieve bloeden niet verminderen. Een van de mogelijke redenen is het effect van de pH in de maag. Controle van bloeden bekend is moeilijk om in de aanwezigheid van een lage pH in de maag [13, 26]. Aangezien de gastrische pH laag bij patiënten die endoscopische behandeling van maagzweren, recidiefbloedingen vaker voorkomt bij deze patiënten en tweede blik endoscopie wordt nuttig geacht. In tegenstelling, de gastrische pH hoog bij de ESD door de PPI therapie geïnitieerd vanaf de vorige dag, en het risico van recidiefbloedingen lager; daarom kan de tweede-look endoscopie niet vereist. Als de basis van een maagzweer in de actieve fase vaak bedekt met een wit mos, is het moeilijk visueel te herkennen nauwe bloedvaten, maar dikke bloedvaten visueel kan worden herkend. Daarom is het moeilijk om smalle vaten te behandelen. Anderzijds, wordt geen wit mos waargenomen zweren aan het einde van de ESD en smalle vaten kan duidelijker worden herkend, en kan daarom ook worden behandeld. Er is beschreven dat de behandeling van de gevisualiseerde bloedvaten via hemostatische pincet of een clip aan het einde van ESD is zeer nuttig voor het verminderen van post-ESD bloeden [19, 20]. Bovendien Tsuji et al. gemeld dat postoperatieve bloeden komt vaker aan de rand dan in het midden van de ulcus [27]. In ons ziekenhuis behandelen wij het zichtbare bloedvaten gericht op de zweer marge van alle patiënten eind ESD. Aangezien het mogelijk is om meer bloedvaten behandelen eind ESD dan bij de endoscopische behandeling van maagzweren, kunnen de prestaties van de tweede blik endoscopie volgende ESD geen invloed op de incidentie van postoperatieve bloeden.
Zijn vele rapporten van de risicofactoren voor post-ESD bloeden, waaronder een flatscreen of depressief-type laesies, laesies in de L-segment, grote resectiepreparaten, lange operatieduur, beginner chirurgen, patiënten onder onderhoud dialyse, en orale inname van trombocytenaggregatieremmers [5 , 24, 28, 29]. Hiervan hebben laesies in de L segment en grote resectiepreparaten gemeld uit meerdere onderzoeken. In onze studie, postoperatieve bloeden was vaker voor bij patiënten met een grote resectiepreparaat, laesie in de L-segment, en jonge patiënten. Als bloeden binnen 24 uur na de ESD procedure is goed voor ongeveer de helft van alle gevallen van postoperatieve bloeden, de risicofactoren voor een bloeding in 24 uur van ESD (onmiddellijke bloeden) en die voor bloedingen optreden later (vertraagd bloeden) werden onderzocht. Dit is het eerste verslag van het onderzoek van de patiënten met post-ESD bloedingen in detail in de tijd. In deze studie onmiddellijke bloeden kwamen significant vaker voor bij patiënten met laesies in de L segment grote resectiepreparaten en grote tumorgrootte. Anderzijds, vertraagde bloeden significant vaker voor bij jongere patiënten en patiënten met bijkomende nierziekte. Met andere woorden, letsel factoren voornamelijk beïnvloed het bloedingsrisico in het vroege stadium na de ESD en patiëntfactoren voornamelijk beïnvloed het bloeden risico in de latere stadia na de procedure. Bij grote resectiepreparaten, verschillende bloedvaten in de ulcus, afhankelijk van hun grootte, waardoor het risico van bloeden. Okada et al. gemeld dat het volume van postoperatieve bloeden was 8,2-voudig hoger wanneer de resectiepreparaat groter dan 4 cm diameter [29]. Aangetoond is dat het aantal en diameter van submucosale bloedvaten in de L segment zijn steeds kleiner respectievelijk dan die in de andere maag-segmenten [30], wat suggereert dat laesies in de L segment van de maag kan worden geassocieerd met minder intraoperative bloedingen en dus minder hemostatische interventie. Zoals laesies in de L segment zijn gevoelig voor blootstelling die refluxen in de maag, en een groot aantal lokale injectieoplossing gal komt de submucosa in dit segment kan bloedvaten die niet direct kunnen worden bevestigd na de ingreep worden blootgesteld als de hoeveelheid de lokale injectieoplossing afneemt. Met betrekking tot leeftijd, Jang et al. gemeld dat de frequentie van ESD geassocieerde bloeden (inclusief intraoperative bloeden) hoger bij patiënten jonger dan 65 jaar in vergelijking met die bij patiënten die 65 jaar of ouder [31] was. Dit kan worden toegeschreven aan de hogere post-ESD lichamelijke activiteit vergeleken met oudere patiënten die de procedure en ook grotere zuursecretie bij jongeren dan bij ouderen. Patiënten met nierziekte wondgenezing als gevolg van zachte weefsels, hypoproteinema en vaataandoeningen, vertraagde en duidelijker agressieve factoren zoals verhoogde zuursecretie en verhoogde gastrine niveaus en verminderde afweer factoren zoals prostaglandinen, die kunnen gemakkelijk leiden tot vertraging bij histologisch herstel van de zweer en vertraagde postoperatieve bloeding [5, 32].
om het risico op postoperatieve bloeden minimaliseren, dienen we orale PPI vanaf de dag voor de operatie en gebruik hemostatische behandeling met hemostatische pincet of een clip voor vaartuigen blootgesteld aan de basis van de zweer onmiddellijk na de procedure. Naast zorgen deze maatregelen hebben vastgesteld dat bepaalde aanvullende maatregelen bij patiënten met grote resectiepreparaten of laesies in de L segment en jongere patiënten, die werden gevonden in deze studie meer vatbaar voor postoperatieve bloeden zijn vereist zou zijn. Zo is het noodzakelijk om bloedvaten identificeren de ulcus na ESD, die gevoelig zijn voor postoperatieve bloeden veroorzaken, endoscopische Doppler of infrarood beeldvormingssysteem [33, 34], en te gebruiken op-de-ruimte-clip voor cerclage van de ESD zweer en medische kleefstoffen voor het afdekken van de zweer [35, 36]. Omdat deze apparaten en geneesmiddelen in slechts een klein aantal patiënten onderzocht, is verder onderzoek gewenst. Tweede blik endoscopie kunnen bruikbaar zijn bij patiënten die gevoelig zijn voor postoperatieve bloeding 24 uur ontwikkelen zijn of later ESD, zoals jonge patiënten en patiënten met renale ziekte; Daarom zijn verdere studies nodig zijn.
Een beperking van dit onderzoek was dat het een retrospectief single-instelling studie. Bovendien is het aantal patiënten die een tweede-look endoscopie was lager in de eerste helft van de studie periode dan in de tweede helft van de studie periode, die een voorkeur kunnen hebben veroorzaakt.
Conclusie
Kortom, de prestaties van de tweede-look endoscopie binnen een paar dagen na ESD de incidentie van postoperatieve bloeden niet heeft verlaagd, en wordt daarom niet nodig geacht te zijn. Postoperatieve bloeden was vaker optreden binnen 24 uur na de ESD bij patiënten met grote letsels /resectiepreparaten en laesies in de L-segment, en meer kans om 24 uur of later bij jongere patiënten en patiënten met een gelijktijdige nierziekte optreden. Toch moet de werkelijke voordeel van de tweede-look endoscopie worden toegelicht in een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde trial in de toekomst, en de risicofactoren voor postoperatieve bloeden die in deze studie moet verder worden geëvalueerd.
Verklaringen
Dankwoord
we waren dankbaar voor alle artsen die zich bezighouden met het beheer en de behandeling van deze patiënten alsook de patiënten zelf.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif Authors 'originele bestand voor figuur 1 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Auteurs bijdragen
FT en New York waren betrokken bij het ontwerp van deze studie. NY, TA, HK, MN, CT en KT (Kohei Tsuchida) voerde de endoscopische behandeling. FT, NY, TA en MN voerde het verzamelen van gegevens en statistische analyse. Het manuscript werd geschreven door FT en New York, en KT (Keiichi Tominaga), TS, HM en HH verstrekt advies over het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Klinische bruikbaarheid van perioperatieve staging laparoscopie voor gevorderde maagkanker
• Betekenis van profylactische intra-abdominale drain plaatsing na laparoscopische distale gastrectomie voor maagkanker