A endoscopia segunda-look não pode reduzir o sangramento após a dissecção submucosa endoscópica para neoplasia epitelial gástrica

A endoscopia segunda-look não pode reduzir o sangramento após a dissecção submucosa endoscópica para neoplasia epitelial gástrica da arte abstracta
Fundo
gástrica endoscópica da submucosa dissecção (ESD) tem vindo gradualmente a ser recomendado como o melhor tratamento para câncer gástrico precoce; no entanto, um dos principais problemas é o sangramento pós-operatório. Apesar de a endoscopia segunda-look é realizado convencionalmente para reduzir o risco de hemorragia pós-operatória, o seu benefício ainda não foi claramente elucidada. O objetivo deste estudo foi elucidar o benefício da endoscopia segunda-look.
Métodos
Um total de 459 lesões em pacientes eram ESD gástrico submetidos a partir de maio de 2004 a abril de 2013, nosso hospital foram incluídos na análise. Os pacientes foram divididos em aqueles que tiveram sangramento no prazo de 24 horas após a ESD (sangramento imediato) e aqueles nos quais o sangramento ocorreu 24 horas ou mais após o procedimento (de sangramento tardio); a doença de base, idade, local da lesão, diâmetro do espécime ressecados e diâmetro da lesão foram analisadas para identificar os fatores de risco de sangramento no pós-operatório ESD.
Resultados
Post-ESD sangramento imediato ou tardio, ocorreu em 23 de 459 casos (5,0%). endoscopia segunda-look foi realizada em 210 de 447 casos (47,0%) com exclusão dos 12 casos com sangramento imediato; nos restantes 237 dos 447 casos (53,0%), não foi realizado. Pós-ESD adiada sangramento ocorreu em 6 dos 210 casos (2,9%) e 5 dos 237 casos (2,1%), não havendo diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. No geral, os seguintes fatores foram identificados como fatores de risco para sangramento pós-operatório: idade jovem (P
= 0,005), lesões no segmento de L (P
= 0,042), e grande tamanho da amostra ressecados (P
= 0,005). Os fatores de risco identificados no grupo sangramento imediato foram lesões no segmento de L (P
= 0,032), o grande tamanho da amostra ressecados (P Art < 0,001), e grande tamanho do tumor (P =
0,011), e aqueles no grupo de sangramento tardio eram jovens idade (P
= 0,013) e doença renal concomitante (P
= 0,011).
Conclusões
os resultados deste estudo sugerem que a segunda olhar endoscopia após ESD gástrica pode não ser útil para a prevenção de sangramento pós-operatório.
Palavras-chave
pós-operatório sangramento gástrico neoplasia endoscópica da submucosa dissecção segunda-look fundo endoscopia gástrica
ESD tem vindo gradualmente a ser recomendado como o melhor tratamento para o início câncer de intestino. Esta técnica pode agora ser usado para a ressecção de grandes lesões e lesões de úlcera que não podem ser ressecados por ressecção endoscópica da mucosa tradicional [1] - [3].
Sangramento pós-operatório é uma entre as principais complicações da ESD. De acordo com relatórios anteriores, hemorragia pós-ESD ocorre em um valor estimado de cerca de 5% dos casos [4] - [6]. Enquanto a freqüência de sangramento pós-operatório está a diminuir gradualmente devido ao desenvolvimento da terapia de coagulação pós-ESD e uso de inibidores da bomba de protões (IBP), continua a ser um dos principais problemas que precisam ser resolvidos em relação à ESD. Segunda olhar endoscopia após hemostase por sangramento úlcera péptica tem sido relatada como sendo útil para a prevenção da recidiva hemorrágica [7] - [9]. Portanto, segunda-look endoscopia também é convencionalmente realizada pós-ESD em muitas instituições; no entanto, o seu benefício ainda não foi elucidado.
Aqui realizamos um estudo retrospectivo para examinar se segunda-look endoscopia pode ser útil para a prevenção de hemorragia pós-ESD. Também foram avaliados os fatores de risco de sangramento no pós-operatório.
Métodos
Pacientes e lesões
Nós alvo um total de 488 lesões em pacientes que se submeteram à ESD gástrica entre Maio de 2004 e Abril de 2013, o nosso hospital. Nos casos com lesões múltiplas síncronas, as lesões que mostrou invasão mais profunda ou foram maior em diâmetro que a profundidade de invasão foi o mesmo foram incluídos. Após a exclusão de um total de 29 lesões (11 com uma lesão de cancro residual, 12 com perfuração, 2 com pneumonite de aspiração, uma na qual o tratamento foi transferido para cirurgia aberta, e 3 em que há evidência de cancro foi encontrado na amostra ressecados ), um total de 459 lesões (405 lesões de cancro gástrico precoce, 54 de adenoma lesões gástricas) foram considerados como sendo avaliável. A Tabela 1 mostra as características clinicopatológicas desses recursos 1 patients.Table clínicopatológicos de pacientes e lesões gástricas
Idade (ano, significam ± SD)
71,4 ± 8,8
Sexo Homem /Mulher
344 (74,9% ) /115 (25,1%)
Lesão
Elevated tipo /tipo deprimido
256 (55,8%) /203 (44,2%)
localização do tumor U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
tamanho da peça ressecada (mm, a média ± SD)
40,3 ± 15,3
tamanho do tumor (mm, a média ± SD)
17,2 ± 11,0
Histopatologia Adenoma /Carcinoma
52 (11,3%) /407 (88,7%)
profundidade da invasão (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
resultados ulcerativas ausente /presente
426 (92,8%) /33 (7,2%)
ressecabilidade
Uma peça de ressecção
446 (97,2%)
Conclua ressecção
403 (87,8%)
Subjacente doenças
doença Heart of 72 (15,7%)
doença renal
21 (4,6%)
doença hepática
45 ( 9,8%)
doença pulmonar
36 (7,8%)
doença cerebral
45 (9,8%)
Hipertensão
209 (45,5%)
Diabetes mellitus
75 (16,3%)
hiperlipidemia
67 (14,6%)
Antes da ESD, os pacientes foram submetidos a exames endoscópicos, incluindo cromoendoscopia, endoscopia ampliada, ultrassonografia endoscópica e biópsia e tomografia computadorizada toracoabdominal. ESD gástrico foi indicada para cânceres gástrico precoce que satisfaçam os critérios de Gotoda et al., Lesões que foram fortemente suspeitos como sendo cancerígeno e adenomas para que os pacientes solicitaram ressecção [10, 11].
Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Dokkyo Medical Comitê de Ética da Universidade. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito antes do procedimento.
Procedimento ESD e gestão
pacientes por via oral recebeu rabeprazol sódico 20 mg /dia a partir do dia anterior à ESD para aumentar o pH gástrico e alcançar fácil hemostasia no momento da ESD [ ,,,0],12, 13].
no momento do procedimento de ESD, os pacientes receberam pentazocina 15 mg /dose /h de propofol e infusão intravenosa contínua para sedação. O propofol foi administrado de acordo com o método descrito no documento de Kiriyama et ai. [14] O procedimento de ESD é descrito noutro local [15] - [17]. Em suma, as periferias das lesões foram marcados usando a faca dupla (KD-650 L; Olympus). Uma solução de injecção local foi preparado por mistura de glicerol e hialuronato de sódio a uma razão de 1: 1 e adição de adrenalina e indigotina. A solução foi injectada localmente na camada submucosa [18, 19]. Em seguida, a lesão foi incisada circunferencialmente com uma margem de 5 mm do lado de fora da marcação dupla utilizando faca ou TI faca (KD-610 G, Olympus), seguindo-se a ressecção da camada submucosa abaixo da lesão, apenas acima da camada muscular. Se houve uma pequena perda de sangue, a hemostasia foi conseguida com a faca utilizados durante o procedimento de ESD. No entanto, no caso de moderada a grave hemorragia, hemostasia foi conseguida utilizando Coagrasper (FD-411QR, Olympus). Na maioria dos casos, a hemorragia pode ser interrompida com uma pinça hemostática; No entanto, em casos raros em que a hemorragia não podia ser parado, foi utilizado o clip EZ (HX-610-135, Olympus). Imediatamente após a ESD, os vasos sanguíneos expostos na base da úlcera foram tratados com uma pinça hemostática ou um grampo, na medida do possível [19, 20].
Em geral, os pacientes foram submetidos a testes de sangue e radiografia no toracoabdominal dias após a ESD; se não houvesse problemas, eles foram autorizados a tomar líquidos; a partir do dia 2 após a ESD, eles foram autorizados a tomar refeições por via oral, começando com mingau de arroz. No caso foi realizada endoscopia segunda-look, foi realizada dentro de poucos dias após a ESD (1,24 ± 0,53 dias, intervalo de 1-3 dias). Quando a endoscopia segunda-look revelou hemorragia ou vasos expostos, hemostasia foi realizada utilizando a pinça hemostática ou um clipe. Quando foi observada perfuração ou sangramento pós-ESD, a programação de descarga e refeição retomada foi alterada dependendo da condição dos pacientes individuais. Se o sangramento pós-ESD ocorreu, endoscopia de emergência foi realizada, e hemostasia endoscópica foi realizada por meio de recorte ou cauterização. Se os pacientes não tinha problemas durante o curso de hospitalização, eles foram descarregados dentro de 1 semana após a ESD.
Durante o período de intervalo do ESD a retomada do consumo de refeição por via oral (geralmente 2 dias), os pacientes foram geridos por duas vezes administração intravenosa -Daily de 20 mg de omeprazol ou 30 mg de lansoprazol. Após ingestão oral de refeições foi retomada, os pacientes receberam rabeprazol de sódio por via oral de 20 mg /dia durante 8 semanas [21].
Se os pacientes estavam recebendo anticoagulante oral ou drogas antiplaquetárias, estas drogas foram suspensos em conformidade com o Gastroenterological Endoscopy orientações, versão 3 [22]. As administrações de drogas foram retomadas a partir do dia 2 após a ESD, ou seja, ao mesmo tempo que a retomada da ingestão de refeição oral.
Pacientes foram orientados a visitar o hospital imediatamente se eles notaram hematêmese ou melena após a alta do hospital.
a análise dos dados
sangramento pós-ESD foi definida como hematêmese pós-operatória ou melena exigindo hemostasia endoscópica. Pós-ESD sangramento diagnosticado dentro de 24 horas após a ESD foi definida como hemorragia imediata, enquanto o sangramento diagnosticado mais tarde do que foi referido como atrasada sangramento. A fim de avaliar o benefício da endoscopia segunda-look, a frequência de sangramento tardio foi examinada entre os pacientes que se submeteram /não foram submetidos a endoscopia segunda-look.
Os seguintes fatores foram analisados ​​para identificar os fatores de risco para hemorragia pós-ESD : idade, sexo, local da lesão (superior, médio, inferior do estômago), formulário de lesão (levantada, deprimido), o tamanho da amostra ressecados, tamanho da lesão, achados patológicos (adenoma, carcinoma), seja uma úlcera foi formado /não formado, se a ressecção em bloco era possível ou não, as doenças de base (hipertensão arterial, renais, cardíacas, pulmonares ou doença cerebral, diabetes, dislipidemia), e o estado do tratamento com agentes antiplaquetários e anticoagulantes (sim /não). a análise estatística
análise
univariada foi realizada em cada item. A idade e tamanhos da amostra ressecados e lesão foram analisados ​​por t de Student
-teste. O teste do qui-quadrado foi realizado em outros dados, enquanto o teste exato de Fisher foi utilizado para os itens com um valor esperado de 5 ou mais. A P Art < 0,05 foi determinado como estatisticamente significativo.
Resultados
sangramento pós-ESD foi observada em 23 dos 459 casos (5,0%). sangramento imediato e sangramento retardado foram observadas em 12 (52,2%) e 11 casos (47,8%), respectivamente. O sangramento pode ser interrompido em todos os pacientes por tratamento endoscópico, e nenhum dos pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico. sangramento pós-operatório ocorreu 8 dias ou mais tarde, em 3 pacientes, e todos eles estavam em tratamento com agentes antiplaquetários
endoscopia Segunda-look foi realizada em 210 de 447 pacientes (47,0%) com exclusão dos 12 casos com sangramento imediato.; e os restantes 237 pacientes (53,0%) não foram submetidos a endoscopia segunda-look. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos que receberam /não foram submetidos a endoscopia segunda olhada na idade, razão de sexo, localização do tumor, tipo macroscópico, tamanho do tumor, histopatologia, profundidade de invasão, ou a história médica dos pacientes (Tabela 2) . sangramento pós-operatório foi observada em 6 dos 210 pacientes (2,9%) no grupo de endoscopia e 5 dos 237 pacientes (2,1%) no grupo de não-endoscopia, a diferença não sendo estatisticamente significante; ou seja, as taxas de hemorragias pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos (Figura 1) .table 2 Comparação das características entre o grupo endoscopia segunda-look e grupo não-endoscopia
grupo LES (n = 210)

grupo não-LES (n = 237)
P
valor
Idade (anos, média ± SD)
71,5 ± 8,3
71,6 ± 9,2
0,892 (NS)
Sexo Homem /Mulher
163 (77,6%) /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
localização do tumor
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
M
79 (37,6%)
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
tipo macroscópico
tipo de Cima /tipo deprimido
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
tamanho do tumor
(mm, a média ± SD)
16,5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
Histopatologia
Adenoma /Carcinoma
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0,460 (NS)
profundidade de invasão
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS)
doença Heart of 35 (16,7%)
34 (14,3%)
0,584 (NS)
doença renal
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
doença hepática
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
doença pulmonar
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS)
doença cerebral
24 (11,4%)
18 (7,6%)
0,221 (NS)
hipertensão
92 (43,8%)
121 (51,1%)
0,126 (NS)
Diabetes mellitus
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
Hiperlipidemia
23 (11,0%)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
Figura 1 diagrama de fluxo mostrando a análise da utilidade de endoscopia segunda olhar para evitar o sangramento após ESD.
Os fatores de risco para hemorragia pós-ESD foram avaliados, incluindo o histórico médico dos pacientes. No geral, os fatores de risco de sangramento no pós-operatório foram: idade mais jovem (66,4 ± 11,3 vs 71,7 ± 8,6 anos, P
= 0,005), lesões no segmento de L (L vs. UM, P
= 0,042), e grandes espécimes ressecados (49,1 ± 25,8 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0,005) (Tabela 3). Análise do subgrupo sangramento imediato revelou que sangramento pós-operatório ocorreram mais frequentemente em casos com lesão no segmento de L (L vs. UM, P
= 0,032), grandes material ressecado (58,3 ± 29,5 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
< 0,001), e grande tamanho do tumor (25,3 ± 19,9 versus 17,0 ± 10,6 mM, P
= 0,011) (Tabela 4). Por outro lado, a avaliação dos factores de risco no subgrupo de sangramento tardio revelou idade mais jovem (64,9 ± 12,7 versus 71,6 ± 8,6 anos, P = 0,013
) e doença renal concomitante (P = 0,011
) como o fatores de risco (Tabela 5) .table 3 Análise dos fatores de risco relacionados à pós-ESD sangramento
grupo sangramento (n = 23)
grupo não-sangramento (n = 237)

P
valor
Idade (anos, média ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0,005
Sexo Homem /Mulher
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
localização do tumor
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
tipo macroscópico
Elevated tipo /tipo deprimido
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0,250 (NS)
Tamanho do espécime ressecado
(mm, a média ± SD)
49,1 ± 25,8
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor tamanho
(mm, a média ± SD)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
Histopatologia
Adenoma /Carcinoma
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
profundidade de invasão
M /SM
21 (91,3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%) Art > 0,999 (NS)
ulcerativa resultados
Nenhum /presente
22 (95,7%) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%) Art > 0,999 (NS)
estilo ressecado
Uma peça /Piecemeal
21 (91,3%) /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%) Art > 0,999 (NS)
doença Heart of 4 (17,4%)
68 (15,6%)
0,770 (NS)
doença renal Sims 3 (13,0%)
18 (4,1%)
0,081 (NS)
doença hepática página 4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
doença pulmonar página 4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
doença cerebral Sims 3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
Hipertensão
12 (52,2%)
197 (45,2%)
0,659 (NS)
Diabetes mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
hiperlipidemia página 4 (17,4%)
63 (14,4%)
0,760 (NS )
Tabela 4 Análise dos fatores de risco relacionados ao sangramento imediato após ESD
grupo sangramento
imediato (n = 12)
grupo sangramento não-imediata (n = 447)

P valor
Idade (anos, média ± SD)
67,8 ± 9,7
71,5 ± 8,8
0,142 (NS)
Sexo Homem /Mulher
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0,710 (NS)
localização do tumor
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0,230 (NS)
M Sims 3 (25,0%)
176 (39,4%)
0,382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
tipo macroscópico
tipo de Cima /tipo deprimido
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
Tamanho do espécime ressecado
(mm, a média ± SD)
58,3 ± 29,5
39,9 ± 14,4
0,005
Tumor tamanho
(mm, a média ± SD)
25,3 ± 19,9
17,0 ± 10,6
0,011
Histopatologia
Adenoma /Carcinoma
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%) Art > 0,999 (NS)
profundidade de invasão
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%) Art > 0,999 (NS)
ulcerativa resultados
Nenhum /presente
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%) Art > 0,999 (NS)
estilo ressecado
Uma peça /Piecemeal
12 (100%) /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%) Art > 0,999 (NS)
doença cardíaca Sims 3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
A doença renal
0 (0,0%)
21 (4,7%) Art > 0,999 (NS)
doença hepática Sims 3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
doença pulmonar Sims 3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
doença cerebral Sims 3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
Hipertensão
6 (50,0%)
203 (45,4%)
0,983 (NS)
Diabetes mellitus
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0,700 (NS)
hiperlipidemia Sims 3 (25,0%)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
Tabela 5 anaysis de fatores de risco relacionados ao sangramento retardado após ESD
atrasada grupo sangramento (n = 11)
não-adiado grupo sangramento (n = 448)
P
valor
Idade (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Sexo Homem /Mulher
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%) Art > 0,999 (NS)
localização do tumor
U
1 (9,1%)
74 ( 16,5%) Art > 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%) Art > 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
tipo macroscópico
tipo de Cima /tipo deprimido
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Tamanho do espécime ressecado
(mm, a média ± SD)
39,2 ± 16,1
40,4 ± 15,3
0,800 ( NS)
tamanho do tumor
(mm, a média ± SD)
16,5 ± 12,2
17,3 ± 11,0
0,832 (NS)
Histopatologia
Adenoma /Carcinoma Página 2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0,690 (NS)
profundidade de invasão
M /SM
11 (100% ) /0 (0,0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%) Art > 0,999 (NS)
ulcerativa resultados
Nenhum /presente
9 (81,8%) /2 (18,2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
estilo ressecado
Uma peça /Piecemeal
11 (100%) /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%) Art > 0,999 (NS)
doença Heart of 1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
doença renal Sims 3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
hepática doença
1 (9,1%)
44 (9,8%) Art > 0,999 (NS)
doença pulmonar
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
Cérebro doença
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
Hipertensão
6 (54,5%)
203 (45,3%)
0,763 (NS)
diabetes mellitus Sims 3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
hiperlipidemia
1 (9,1%)
66 (14,7%) Art > 0,999 (NS)
Discussão
Vários estudos relataram a utilidade da endoscopia segunda-look seguinte hemostasia endoscópica para prevenir hemorragias em pacientes com úlcera péptica hemorrágica [7] - [9]. Com base nesses estudos, segundo aspecto endoscopia tem vindo a ser convencionalmente realizada após ESD bem. Recentemente, encontramos relatos, ainda que apenas um pouco, do benefício da endoscopia segunda-look seguinte ESD. Kim et al. apoiar a realização de endoscopia segunda-look seguinte ESD [23], ao passo que Goto et al. e Ryu et al. informou que segunda-look endoscopia não foi eficaz para a prevenção de pós-ESD sangramento [24, 25]. Em nosso estudo, não foi observada nenhuma diferença na taxa de sangramento pós-operatório entre os grupos que fizeram e não se submetem a endoscopia segunda-look. Consistente com os relatos de Goto et al. e Ryu et al., os nossos resultados sugerem que a endoscopia segunda-look seguinte ESD não reduziu o risco de hemorragia pós-operatória. Uma das possíveis razões é o efeito do pH gástrico. O controlo da hemorragia é conhecida por ser difícil na presença de um pH gástrico baixo [13, 26]. À medida que o pH gástrico é baixo em doentes submetidos a tratamento endoscópico de úlcera péptica, novo sangramento é propenso a ocorrer nestes doentes, e endoscopia segundo aspecto é considerado útil. Em contraste, o pH gástrico é elevada no momento da ESD devido à PPI terapia iniciada a partir do dia anterior, e o risco de sangramentos é inferior; Portanto, segundo aspecto endoscópico pode não ser necessária. Como a base de uma úlcera péptica na fase activa é geralmente coberto com um musgo branco, é difícil reconhecer visualmente os vasos sanguíneos estreitos, embora vasos sanguíneos grossas podem ser visualmente reconhecidas. Portanto, é difícil de tratar poros estreitos. Por outro lado, nenhum musgo branco é observado em úlceras no final da ESD e os vasos estreitas pode ser mais claramente reconhecido, e, por conseguinte, também podem ser tratadas. Tem sido relatado que o tratamento dos vasos sanguíneos visualizada utilizando fórceps hemostáticos ou um grampo na extremidade de ESD é muito útil para reduzir a hemorragia pós-ESD [19, 20]. Além disso, Tsuji et al. relataram que a hemorragia pós-operatória é mais comum na margem do que no centro da base da úlcera [27]. No nosso hospital, nós tratamos os vasos sanguíneos visíveis com foco na margem de úlcera em todos os pacientes no final de ESD. Como é possível tratar mais vasos sanguíneos no final do ESD do que na época do tratamento endoscópico de úlceras pépticas, o desempenho da endoscopia segunda-look seguinte ESD não pode ter qualquer influência sobre a incidência de sangramento pós-operatório.
Há muitos relatos de fatores de risco para hemorragia pós-ESD, incluindo lesões planas ou do tipo deprimido, lesões no segmento de L, grandes espécimes ressecados, muito tempo operatório, cirurgiões iniciantes, pacientes em diálise de manutenção e ingestão oral de agentes antiplaquetários [5 , 24, 28, 29]. Entre estes, lesões no segmento de L e grandes espécimes ressecados foram relatados a partir de várias pesquisas. Em nosso estudo, sangramento pós-operatório foi mais comum em pacientes com um grande espécime ressecado lesão no segmento de L, e pacientes jovens. Como o sangramento dentro de 24 horas das contas de procedimento ESD por cerca de metade de todos os casos de sangramento pós-operatório, os fatores de risco para o sangramento dentro de 24 horas de ESD (sangramento imediato) e aqueles para o sangramento que ocorre mais tarde (sangramento tardio) foram investigados. Este é o primeiro relatório de investigação de pacientes com pós-ESD sangramento em detalhes ao longo do tempo. Neste estudo, o sangramento imediato ocorreu significativamente mais frequentemente em pacientes com lesões no segmento de L, grandes espécimes ressecados, eo tamanho grande tumor. Por outro lado, sangramento tardio foi significativamente mais comum em pacientes mais jovens e pacientes com doença renal concomitante. Em outras palavras, os factores de lesão predominantemente afectadas o risco de sangramento na fase inicial após a ESD e factores de pacientes predominantemente afectadas o risco de hemorragia nas fases posteriores após o procedimento. No caso de grandes espécimes ressecados, múltiplos vasos sanguíneos estão presentes na base de úlcera, de acordo com o seu tamanho, aumentando o risco de sangramento. Okada et al. relataram que o volume de hemorragia pós-operatória foi 8,2 vezes mais elevada quando o espécime ressecado foi maior do que 4 cm de diâmetro [29]. Demonstrou-se que o número e diâmetro das artérias da submucosa no segmento L são menos e menores, respectivamente, do que as dos outros segmentos gástricas [30], o que sugere que as lesões do segmento L do estômago pode ser associada com menos intraoperatória sangramento e, portanto, menos intervenção hemostática. Como as lesões no segmento L são propensas à bilis exposição que reflui para o estômago, e uma grande quantidade de solução de injecção local entra na camada submucosa neste segmento, vasos sanguíneos, que não pode ser confirmada imediatamente após o procedimento pode ser exposto como o volume de a solução de injecção local diminui. Com relação à idade, Jang et al. informou que a frequência de sangramento associado a ESD (incluindo sangramento intra-operatório) foi maior em pacientes com menos de 65 anos de idade, em comparação com a de pacientes que tinham 65 anos de idade ou mais velhos [31]. Isto pode ser atribuído ao aumento da actividade física pós-ESD, em comparação com pacientes idosos que sofrem o processo, e também a secreção de ácido maior em pessoas jovens do que nos idosos. Pacientes com doença renal atrasaram a cicatrização de feridas, como resultado da fragilidade do tecido, hypoproteinema, e distúrbios vasculares, bem como factores agressivos mais marcadas, tais como a secreção aumentada de ácido e um aumento dos níveis de gastrina, e factores de defesa reduzidas, tais como as prostaglandinas, todos os quais podem ser esperado para levar a um atraso na recuperação histológica da úlcera e atrasou o sangramento pós-operatório [5, 32].
a fim de minimizar o risco de sangramento pós-operatório, que administrar PPIs orais, desde o dia antes da operação e usar o tratamento hemostático com uma pinça hemostática ou um clipe para vasos expostos na base da úlcera imediatamente após o procedimento. Além de garantir a estas medidas, acreditamos que algumas medidas adicionais seriam necessários em pacientes com grandes espécimes ressecados ou lesões no segmento de L e os pacientes mais jovens, que foram encontrados neste estudo a ser mais propensas ao sangramento pós-operatório. Por exemplo, é necessário identificar os vasos sanguíneos na base da úlcera após ESD, que são propensas a causar sangramento pós-operatório, utilizando ultra-som endoscópico Doppler ou sistema de imageamento infravermelho [33, 34], e de usar over-the-scope-clipe para cerclagem da úlcera ESD e adesivos médicos para cobrir a úlcera [35, 36]. Como estes dispositivos e os medicamentos têm sido examinados em apenas um pequeno número de pacientes, um estudo mais aprofundado é desejada. Segunda-olhar endoscopia pode ser útil em pacientes que são propensas a desenvolver a hemorragia pós-operatória de 24 horas ou mais tarde, depois de EDS, tal como pacientes jovens e pacientes com doença renal; portanto, mais estudos são necessários.
Uma limitação do estudo foi que era um estudo de um único centro retrospectiva. Além disso, o número de doentes submetidos a endoscopia segundo aspecto era inferior na primeira metade do período de estudo do que na segunda metade do período de estudo, o que pode ter causado uma polarização.

Conclusão Em conclusão, o desempenho de segunda olhar endoscopia dentro de poucos dias após a ESD não reduziu a incidência de hemorragia pós-operatória, e é, portanto, considerada como desnecessária. hemorragia pós-operatória era mais provável de ocorrer dentro de 24 horas da ESD em pacientes com grandes lesões /espécimes ressecados e lesões no segmento de L, e mais provável a ocorrência de 24 horas ou mais tarde, em pacientes jovens e pacientes com doença renal concomitante. No entanto, o benefício real da endoscopia segunda-look deve ser elucidada em um estudo prospectivo randomizado controlado no futuro, e os fatores de risco de sangramento no pós-operatório identificado neste estudo devem ser melhor avaliadas.
Declarações
Agradecimentos
Nós estamos gratos a todos os médicos que se dedicam à gestão e tratamento desses pacientes, bem como os próprios pacientes.
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Autores' contribuições
FT e NY foram envolvidos no projeto deste estudo. NY, TA, HK, MN, CT e KT (Kohei Tsuchida) realizaram o tratamento endoscópico. FT, NY, TA e MN realizada a coleta de dados e análise estatística. O manuscrito foi escrito por FT e NY, e KT (Keiichi Tominaga), TS, HM e HH desde conselhos sobre o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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