Другие заболевания забрюшинного пространства и острый живот - Диагностика острого живота

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЕТРО И ПЕРИТОНЕА

Многочисленные пульпарно-амиелиновые нервы, располагающиеся в забрюшинной клетчатке, при воздействии на них любых раздражающих факторов — токсинов, мочи, желчи, а чаще всего крови, могут давать болезненные симптомы и напряжение в мышцах брюшная стенка в целом напоминающая «острый живот». Рефлексы, идущие отсюда на нервный аппарат кишечника, вызывают нарушение его функции, напряжение брюшной стенки отходит на второй план, и развивается картина грозной паралитической непроходимости.
Практически чаще всего приходится встречать такие изменения при закрытых травмах живота.
Очень сложно бывает решить вопрос, есть ли в том или ином случае внутрибрюшинное повреждение или весь симптомокомплекс зависит только от раздражения брюшины извне. Коуп указывает на значение в подобных случаях симптома Джойса. Последнее заключается в том, что забрюшинная гематома, во-первых, малоподвижна, а, во-вторых, вызываемая ею тупость четко отграничена от тимпанита, вызванного вздутием петель кишечника. Этот признак безусловно ценный, но, к сожалению, он может быть убедительным только при больших скоплениях экссудата, крови, мочи и пр., что, ясно, бывает не всегда.
От экстраперитонеальных кровотечений, не вызванных травмами, он должен следует иметь в виду редкие кровотечения почечного происхождения (так наз. массивные параренальные кровотечения), о которых в нашей литературе сообщали С. П. Федоров, Б. Г. Герцберг, К. В. Стройкова и др., а также, наиболее редкие кровоизлияния в толщу и в надпочечник круг. Однажды мне довелось видеть подобную картину у больного со спонтанной гангреной. Кровоизлияние в толщу правого надпочечника произошло после операции левосторонней эпинефрэктомии. Больной вскоре умер, но до вскрытия причина смерти оставалась невыясненной. В периоде заболевания наблюдалась нерезкая ригидность брюшной стенки.
Массивное параренальное кровотечение мы наблюдали в 1938 г. в хирургическом отделении больницы им. Ленина.
Больной 50 лет, 19/ 1V 1938 г., по-видимому, среди полного здоровья, при ходьбе вдруг почувствовал резкую боль в левой поясничной области. Это было получено домой. Затем приехавший врач скорой помощи все состояние оценил как «люмбаго» и направил больного в больницу, в которую он также поступил через 5 часов от начала заболевания. Анамнез и жалобы больного собрать очень подробно не удалось, так как плохое знание им русского языка мешало нашему общению с ним, а его родным (китайским) языком никто из нас не владел. При опросе было установлено, что больной уже лежал у нас по поводу обширной флегмоны левой ягодицы. Это было подтверждено соответствующей историей болезни, найденной в архиве. Из этого документа стало ясно, что 15/03, т.е. примерно месяц назад, дежурный хирург вскрыл у этой больной огромную флегмону левой ягодицы, течение которой в послеоперационном периоде привело к благополучному исходу, а после рассечения остались полоски поверхностной грануляции.
При вторичном поступлении оперированный находился в тяжелом состоянии. Пульс 90 ударов в минуту, среднего наполнения. Температура 36,4°. Дежурный хирург обнаружил лишь резкое напряжение «всех мышц левой половины живота и поясничной области», болезненность при попытке ощупать левую почку. После постановки диагноза «почечная колика» было назначено введение р-ра морфина.
Утром 20.03 состояние стало очень тяжелым. Слизистые оболочки и кожа бледные. Пульс 120, сосчитывается с трудом; иногда совсем пропадал. Язык обложен, суховат. Тоны сердца глухие. В легких слева сзади ниже лопатки обнаружено «очень ослабленное дыхание». Живот в левой половине напряжен и резко болезнен. При перкуссии левой половины живота определяется отчетливая тупость, которая не перемещается при повороте больного на правый бок. Левая область поясницы резко болезненна, подкожная клетчатка здесь несколько отечна.
Анализ крови:гемоглобин — 20%, эритроциты — 1 740 000, лейкоциты 14 400. Через несколько часов повторный анализ крови:гемоглобин — 16%, лейкоциты 22 000. Формула:эозинофилы — 0, рабдоид — 15% сегментоядерные — 75%, лимфоциты — 6%, моноциты — 4%. Анизоцитоз++; единичные пойкилоциты, нормобласты — 0.
Моча прозрачная, соломенного цвета, кислой реакции. Удельный вес из-за малого количества мочи определить не удалось. Белка в моче 0,66%. Почечный эпителий — одиночные клетки; плоский эпителий 0—2 в препарате. Лейкоциты 1—4. Эритроциты 0—4. Гиалиновые цилиндры 0—1—2. Цилиндроиды 0—2.
При пункции левой плевры сзади между VIII и IX краями получено около 20 мл серозно-кровянистого экссудата. При пункции левой поясничной области выделено 4—5 мл крови.
У меня заподозрено параренальное кровоизлияние, больному предложено оперативное лечение. От операции больная отказалась. Днем больному переливают 300 мл крови одноименной группы. К вечеру больная согласилась на операцию. Артериальное давление, однако, было равно 30 мм.
Э. А. Бок предпринял попытку оперативного лечения. При вдыхании первых капель эфира больной умер.
Анатомический диагноз:гломерулонефрит (эмболический); резкая гиперплазия пульпы селезенки. Разрыв почечной артерии (эмболический, инфекционного происхождения. — Н. С.). Обширное кровоизлияние в параренальную клетчатку. Левосторонний экссудативный серозно-кровянистый плеврит. Сепсис.
После детального исследования больного поставить диагноз не составило труда. Помогли:1) знание этой редкой формы параренального массивного кровотечения, 2) значительное опреснение и 3) отчетливо выраженный симптом Джойса. Пункция гематомы подтвердила предположение.
Был неясен и в настоящее время остается таким же, патогенез разрыва почечной артерии, в особенности после записи патологоанатома о предположительной связи его с эмболией. Мне думается, что такое предположение плохо мотивировано, так как до сих пор, насколько мне известно, не описаны разрывы артерий после их эмболии.
Также случаи спонтанного разрыва аневризмы брюшной аорты и случаи расслаивающие аневризмы аорты встречаются редко. Одно из таких наблюдений описал П. С. Бабицкий.
Больной, 37 лет, 9/II 1928 г. доставлен бригадой скорой помощи с явлениями острого перитонита. Заболел накануне внезапно:резкие боли в животе, в верхней половине, рвота; боли не прекращаются, стула нет, газы задержаны. Боли в верхней части живота настолько жестоки, что больной все время кричит. Живот не вздут, стенки болезненны и резко напряжены, особенно в правой половине и больше всего сверху. Печеночная тупость не изменена. Пульс около 90, среднего наполнения. Температура 37,1°.
В анамнезе есть указания на желудочное заболевание (временами тошнота и рвота) и даже прямое указание на язву ("лечился от язвы желудка"). Этих данных было, конечно, достаточно, чтобы установить не только наличие острого перитонита, но и с наибольшей вероятностью уточнить и его характер — прободение язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки). На операции никакой язвы ни желудка, ни двенадцатиперстной кишки обнаружено не было, как и перитонита. Ничего подозрительного не было и в снимке остались только следы бывшего воспалительного процесса. Стрелку, "конечно", удалили и обе раны зашили наглухо. Состояние больного после операции значительно улучшилось:прошли боли, прекратилась рвота, отошли газы, появился стул. Но на 4-й день после операции больной внезапно почувствовал себя плохо и через несколько минут умер.
На вскрытии обнаружена расслаивающая аневризма аорты; в брюшной части аорты кровоизлияние достигло подвздошных артерий; аденокарцинома правого надпочечника.
Я. А. Бухштаб сообщил о 4 случаях расслаивающей аневризмы аорты в 1938 г.
Совсем недавно мы также наблюдали одного такого больного.
Больной, 58 лет, в 18 часов 4/V 1949 г. доставлен бригадой скорой помощи в больницу им. Ленина с диагнозом направленного врача — «желчнокаменная болезнь». При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боли в животе и на ощущение «пульсации в нем». В 5 часов 4/В во время относительного благополучия внезапно почувствовал сильнейшие боли в животе, отдающие в поясницу. «Разорвала пупок», — так она сказала, когда ее спросили о характере болей в животе. В 8 часов утра того же дня началась рвота "водой". Вытаскивал 5—6 раз. Затем появился стул кашицеобразной консистенции. С 1943 г. страдал гипертонией. 3 года мучают боли в животе и запоры.
Состояние тяжелое. Бледность покровов и слизистых оболочек. Язык влажный, обложенный. Легкие — норма. Границы сердца расширены. Систолический шум на верхушке и акцент на втором тоне аорты. Пульс 80, аритмичный. Артериальное давление 270/150 мм. Передняя стенка желудка мало втягивается, участвует в дыхании. При пальпации живота опухоль, начинающаяся вверху в подложечной области и теряющаяся где-то в малом тазу, определяется средней линией и несколько плотной продолговатой формы вправо. Ширина опухоли 12—14 см. Вся опухоль неподвижна, болезненна и пульсирует под пальцами. При его выслушивании выслушивается систолический шум. Гемоглобин — 70%, эритроциты — 5 020 000, лейкоциты — 10 600. Моча:удельный вес 1011, мутная, реакция кислая, белка 1,65%, свежих эритроцитов 3—5 и ликворных 3—8 в каждом поле зрения.; гиалиновые цилиндры по 3 в препарате.
Дежурный хирург (О. В. К р и э р) диагностировал расслаивающую аневризму аорты. Больной находился в крайне тяжелом состоянии и умер на 10-е сутки. Мы могли оказать ей только симптоматическую помощь.
Вскрытие подтвердило клинический диагноз.
В этом наблюдении поставить диагноз было несложно, так как опорные точки для распознавания были весьма показательны. По нашему предположению, врач поликлиники ошибся в диагнозе в силу своего незнания такого заболевания, так как в действительности оно встречается крайне редко.

• Почечная колика и острый живот - Диагностика острого живота
• Пищевые интоксикации и острый живот - Диагностика острого живота