Autres maladies rétropéritonéales et abdomen aigu - Diagnostic de l'abdomen aigu

AUTRES MALADIES ET DOMMAGES RÉTRO ET PÉRITONÉAUX

Les nombreux nerfs pulpeux et amyéléniques disposés dans la cellulose rétropéritonéale, à l'impact sur eux de n'importe quels facteurs irritants — les toxines, l'urine, la bile et le plus souvent le sang, peuvent donner les symptômes douloureux et la tension dans les muscles de un mur abdominal rappelant pour l'essentiel "l'abdomen aigu". Les réflexes partant d'ici sur l'appareil nerveux de l'intestin provoquent la violation de sa fonction, l'effort du mur abdominal se retire au fond, et se développe le tableau de l'impraticabilité terrible paralytique.
Pratiquement le plus souvent il faut rencontrer tels changements aux traumas fermés de l'estomac.
Il arrive très difficile de résoudre le problème, s'il y a dans n'importe quel cas l'endommagement intrapéritonéal ou tout l'ensemble symptomatique dépend seulement de l'irritation de la péritoine de l'extérieur. Koup se rapporte à la signification dans les cas semblables du symptôme de Joyce. Le dernier est que l'hématome rétropéritonéal, premièrement, n'est pas mobile, et, deuxièmement, la matité provoquée par lui est nettement délimitée des tympanites provoquées par les anses gonflées de l'intestin. Ce signe certainement précieux, mais, malheureusement, il ne peut être convaincant qu'à de grandes accumulations d'exsudat, de sang, d'urine et ainsi de suite que, clair, n'arrive pas toujours.
Des hémorragies extrapéritonéales non provoquées par des traumas se rappeler les hémorragies rares de l'origine rénale (une soi-disant hémorragie massive pararénale), sur qui dans notre littérature SP Fedorov, BG Gertsberg, KV Stroykova etc. ont signalé, mais aussi, les congestions les plus rares par l'épaisseur et dans la glande surrénale cercle. Une fois, il m'est arrivé de voir une image similaire chez le patient avec une gangrène spontanée. La congestion dans l'épaisseur de la glande surrénale droite s'est produite après l'opération gauche epinefrektomiya. Le patient est rapidement décédé, mais la cause du décès est restée incertaine avant l'ouverture. Pendant la maladie on observait la raideur non rude du mur abdominal.
Nous observions l'hémorragie massive pararénale en 1938 dans la branche chirurgicale de l'hôpital de Lénine.
Le malade a 50 ans, 19/ 1V 1938 g, apparemment, en pleine santé, pendant la marche, a soudainement ressenti la douleur la plus aiguë dans la région lombaire gauche. Il a été ramené à la maison. Puis le médecin urgentiste arrivé estimait tout l'état comme "le lumbago" et dirigeait le malade à l'hôpital, à qui il venait aussi dans 5 heures du début de la maladie. L'anamnèse et les plaintes du malade ne réussissaient pas à être recueillies très en détail, puisque la mauvaise connaissance du russe l'empêchait de communiquer avec lui, et sa langue maternelle (chinoise) aucun de nous ne possédait. Au sondage était établi que le malade était déjà couché chez nous au sujet du phlegmon vaste de la gauche fesse. Cela a été confirmé par l'histoire de cas correspondante trouvée dans les archives. De ce document il ressort que le 15/03, soit il y a environ un mois, le chirurgien de garde a ouvert chez ce patient un énorme phlegmon de la fesse gauche dont l'évolution dans la période postopératoire a conduit à une fin heureuse, et après une section il y avait des bandelettes de granulations.
Au récépissé secondaire opéré était dans un état grave. Pouls de 90 battements par minute, remplissage moyen. Température 36,4°. Le chirurgien étant de service a découvert seulement l'effort le plus aigu de «tous les muscles de la gauche moitié du ventre et le domaine lombaire», la morbidité dans la tentative de sentir le gauche rein. Après l'énoncé du diagnostic de "coliques néphrétiques", on fixait l'administration de la solution de la morphine.
Dans la matinée du 20/03 l'état est devenu très lourd. Les muqueuses et la peau sont pâles. Pouls 120, soschityvatsya à peine ; parfois c'était absolument perdu. La langue était posée, sèche. Les bruits cardiaques sont sourds. "l'haleine très affaiblie" se trouve dans les poumons à gauche sous la pelle. L'estomac dans la moitié gauche est intense et très douloureux. À la percussion de la gauche moitié du ventre on définit la matité claire, qui ne bouge pas au tournant du malade sur le côté droit. Le domaine gauche de la taille est rudement douloureux, le tissu cellulosique sous-cutané est un peu oedémateux ici.
Analyse sanguine :hémoglobine — 20 %, érythrocytes — 1 740 000, leucocytes 14 400. Dans quelques heures, deuxième analyse de sang :hémoglobine — 16 %, leucocytes 22 000. Formule :éosinophiles — 0, rhabdoïde — 15 % segmenté — 75 %, lymphocytes — 6 %, monocytes — 4 %. Anisocytose ++ ; poïkilocytes simples, normoblastes — 0.
Urine transparente, couleur paille, réaction acide. Le poids spécifique de - pour de petites quantités d'urine n'a pas réussi à être défini. Un écureuil dans l'urine de 0,66 %. L'épithélium rénal — les carreaux individuels; l'épithélium plat 0—2 dans la préparation. Leucocytes 1 à 4. Érythrocytes 0 à 4. Cylindres hyalins 0 à 1 à 2. Cylindroïdes 0 à 2.
À la ponction de la gauche plèvre en arrière entre les bords VIII et IX on reçoit environ 20 ml de l'exsudat séreux et sanglant. Lors d'une ponction de la région lombaire gauche, 4 à 5 ml de sang sont extraits.
J'ai suspecté une hémorragie pararénale, et un traitement opérationnel est proposé au patient. Opération refusée du patient. Dans l'après-midi on verse au patient 300 ml de sang du groupe du même nom. Vers le soir le malade a accepté l'opération. La tension artérielle, cependant, était égale à 30 mm.
E. A. Bock a fait une tentative de traitement opérationnel. À l'inhalation des premières gouttes d'éther le malade est mort.
Diagnostic anatomique :glomérulonéphrite (embolique) ; l'hyperplasie aiguë de la pulpe de la rate. Rupture d'une artère rénale (embolique, d'origine infectieuse. — N de S.). Hémorragie étendue dans la cellulose pararénale. Pleurésie séreuse et sanglante exsudative du côté gauche. Septicémie.
Après une recherche détaillée du patient, il n'a pas été difficile de poser le diagnostic. A aidé :1) la connaissance de cette forme rare de l'hémorragie massive pararénale, 2) le dessalement considérable et 3) clairement le symptôme exprimé de Joyce. La ponction d'un hématome a confirmé l'hypothèse.
N'était pas claire et reste maintenant la même, une pathogénie d'une rupture d'une artère rénale, en particulier après l'enregistrement du pathologiste sur sa communication présumée avec une embolie. Pour moi, on pense qu'une telle hypothèse est mal motivée, car encore, pour autant que je sache, les ruptures des artères après leurs embolies ne sont pas décrites.
Aussi les cas de la rupture spontanée de l'anévrisme de l'aorte ventrale et les cas de la les anévrysmes aortiques stratifiants sont rares. Une de telles observations était décrite par P. S. Babitsky.
Le malade, 37 ans, 9/II 1928 est amené en ambulance avec les phénomènes de la péritonite aiguë. Douleur soudaine la nuit précédente :vives douleurs abdominales, dans la moitié supérieure, vomissements; les douleurs ne s'arrêtent pas, il n'y a pas de chaise, les gaz sont retenus. Les douleurs dans la partie supérieure du ventre sont si cruelles que le malade crie tout le temps. Le ventre n'est pas enflé, les murs sont douloureux et rudement tendus, particulièrement dans la moitié droite et surtout d'en haut. La matité hépatique n'est pas modifiée. Pouls environ 90, remplissages moyens. Température 37,1°.
Dans l'anamnèse il y a des instructions sur une maladie gastrique (fois des nausées et des vomissements) et même l'instruction directe sur un ulcère ("il a été traité pour un ulcère de l'estomac"). Ces données étaient, certes, suffisantes pour établir non seulement la présence de la péritonite aiguë, mais aussi avec la plus haute probabilité pour préciser et son caractère — la perforation gastrique de l'ulcère (ou le duodénum). Sur l'opération de n'importe quel ulcère ni l'estomac, ni le duodénum n'était découvert non, ainsi que la péritonite. Il n'y avait rien de suspect et dans la pousse il n'y avait que des traces de l'ancien processus inflammatoire. La pousse, "bien sûr", a été retirée et les deux plaies sont fermées hermétiquement. L'état du malade après l'opération s'améliorait considérablement :les douleurs passaient, cessait le vomissement, les gaz s'écartaient, et il y avait une chaise. Mais pour le 4-ème jour après l'opération le malade s'est soudain senti mal et est décédé en quelques minutes.
L'ouverture retrouve l'anévrisme aortique stratifiant ; dans la partie abdominale de l'aorte l'hémorragie a atteint les artères iliaques; adénocarcinome de la glande surrénale droite.
Oui. A. Bukhshtab a rapporté environ 4 cas d'anévrisme aortique stratifiant en 1938.
Tout récemment, nous avons également observé un tel patient.
Le patient, 58 ans, à 18 heures 4/V 1949 g est emmené par l'ambulance médicale à l'hôpital de Lénine avec le diagnostic du médecin dirigé — "la lithiase biliaire". À l'entrée se plaignait de la faiblesse générale, des douleurs dans le ventre et de la sensation "des pulsations dans lui". À 5 heures 4/V pendant le bien-être relatif sentait soudain les plus fortes douleurs abdominales donnant à la taille. "Déchiré le nombril" — ainsi racontait-elle, quand on l'interrogeait sur le caractère des douleurs dans le ventre. À 8 heures du matin du même jour, les vomissements "ont commencé à arroser". Sorti 5 à 6 fois. Puis il y avait une chaise d'une consistance kashitseobrazny. Depuis 1943 avait une hypertension. 3 ans souffrent de quelques douleurs abdominales et de serrures.
État grave. Pâleur des couvertures et des muqueuses. La langue est mouillée, couchée. Poumons — norme. Les frontières du coeur sont élargies. Souffle d'apex systolique et emphase sur le deuxième ton de l'aorte. Pouls 80, arythmique. Tension artérielle de 270/150 mm. Le mur de devant de l'estomac est un peu entraîné, participe à la respiration. À la palpation de l'estomac la tumeur commençant en haut dans l'anticocarde et perdue quelque part dans la petite bassine, est déterminée par une moyenne ligne et la forme un peu dense oblongue à droite. La largeur de la tumeur de 12—14 cm. Toute tumeur est non mobile, douloureuse et pouls sous les doigts. À son écoute on entend le bruit systolique. L'hémoglobine — 70 %, les érythrocytes — 5 020 000, les leucocytes — 10 600. L'urine :le poids spécifique 1011, boueux, l'acide de réaction, l'écureuil 1,65 %, les érythrocytes frais 3—5 et les lixiviats 3—8 dans chaque champ visuel; cylindres hyalins sur 3 en drogue.
Le chirurgien de garde (O. V. K r et e r) a distingué l'anévrisme aortique stratifiant. Le patient était dans un état extrêmement grave et est décédé au 10ème jour. Nous ne pouvions lui apporter qu'une aide symptomatique.
L'ouverture a confirmé le diagnostic clinique.
Dans cet encadrement il était simple de faire le diagnostic car les points forts pour la reconnaissance étaient très démonstratifs. Selon notre hypothèse, le médecin de la policlinique s'est trompé dans le diagnostic en conséquence de son ignorance d'une telle maladie, comme il se rencontre en réalité extrêmement rarement.

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